Anda di halaman 1dari 1

JENEPONTO, JANUARI 2019

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI JENEPONTO
DI –
JENEPONTO

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N A M A : ……………………………………………………..
TEMPAT / TANGGAL LAHIR *) : ……………………………………………………..
JENIS KELAMIN :
…………………………………………………….. A G A M A :
…………………………………………………….. PENDIDIKAN TERAKHIR / JURUSAN :
…………………………………………………….. JABATAN YANG DILAMAR :
…………………………………………………….. ALAMAT LENGKAP :
……………………………………………………..
……………………………………………………..
NO. HP YANG DAPAT DIHUBUNGI :
……………………………………………………..

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN


:
1. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 3 (TIGA) RANGKAP;
2. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3 X 4 CM LATAR BELAKANG WARNA MERAH SEBANYAK 5 (LIMA)
LEMBAR;
3. FOTO COPY STR/SERTIFIKAT HASIL SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN STR, YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 3 (TIGA) RANGKAP;
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL SEBANYAK
3 (TIGA) RANGKAP;
5. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DIKELUARKAN OLEH PIHAK YANG
BERWAJIB/POLRI DAN 2 (DUA) LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
6. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER (CACAT FISIK TIDAK BERARTI
TIDAK
SEHAT JASMANI) DAN 2 (DUA) LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
7. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH DAN 2 (DUA)
LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
8. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL SEBANYAK 3
(TIGA) RANGKAP;
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH KE UNIT/INSTANSI LAIN DI LUAR INSTANSI
PEMERINTAH
KABUPATEN JENEPONTO MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK MASA TMT PENGANGKATAN CPNS SEBANYAK
3 (TIGA) RANGKAP;
10. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS DARI KEPALA SEKOLAH YANG DI KETAHUI OLEH KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN JENEPONTO SEBANYAK 3 (TIGA) RANGKAP (KHUSUS
EKS TENAGA HONORER KATEGORI II) ;
11. SURAT KEPUTUSAN (SK) MINIMAL TAHUN 2005 SAMPAI DENGAN TAHUN 2018 SEBAGAI TENAGA HONORER
SEBANYAK 3 (TIGA) RANGKAP (KHUSUS EKS TENAGA HONORER KATEGORI II).

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

PELAMAR

materai
6000

( …………………………………. )

Catatan :
1. Surat Lamaran harus di tulis dengan huruf balok dengan tinta hitam
2. Tempat Lahir di tulis Nama Kabupaten