Anda di halaman 1dari 43

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN


SISTEM IMUNITAS “HIV-AIDS”

Oleh:
KATA PENGANTAR

i
DAFTAR ISI

ii
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Orang yang terkena virus HIV/AIDS ini akan menjadi rentan terhadap
infeksi oportunistik ataupun mudah terkena tumor. Penyakit AIDS ini telah
menyebar ke berbagai negara di dunia. Bahkan menurut UNAIDS dan WHO
memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta jiwa sejak
pertama kali diakui tahun 1981, dan ini membuat AIDS sebagai salah satu
epidemik paling menghancurkan pada sejarah. Meskipun baru saja, akses
perawatan antiretrovirus bertambah baik di banyak region di dunia, epidemik
AIDS diklaim bahwa diperkirakan 2,8 juta (antara 2,4 dan 3,3 juta) hidup pada
tahun 2005 dan lebih dari setengah juta (570.000) merupakan anak-anak.
Secara global, antara 33,4 dan 46 juta orang kini hidup dengan HIV.Pada tahun
2005, antara 3,4 dan 6,2 juta orang terinfeksi dan antara 2,4 dan 3,3 juta orang
dengan AIDS meninggal dunia, peningkatan dari 2003 dan jumlah terbesar
sejak tahun 1981.

Di Indonesia menurut laporan kasus kumulatif HIV/AIDS sampai


dengan 31 Desember 2011 yang dikeluarkan oleh Ditjen PP & PL, Kemenkes
RI tanggal 29 Februari 2012 menunjukkan jumlah kasus AIDS sudah
menembus angka 100.000. Jumlah kasus yang sudah dilaporkan 106.758 yang
terdiri atas 76.979 HIV dan 29.879 AIDS dengan 5.430 kamatian. Angka ini
tidak mengherankan karena di awal tahun 2000-an kalangan ahli epidemiologi
sudah membuat estimasi kasus HIV/AIDS di Indonesia yaitu berkisar antara
80.000 – 130.000. Dan sekarang Indonesia menjadi negara peringkat ketiga,
setelah Cina dan India, yang percepatan kasus HIV/AIDSnya tertinggi di Asia.

1.2 Rumusan Masalah


1. Apa definisi dari HIV/AIDS ?
2. Apa etiologi dari HIV/AIDS ?
3. Bagaimana patofisiologi dari HIV/AIDS?
4. Bagaimana manifestasi klinis HIV/AIDS ?

1
5. Apa pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada HIV/AIDS ? 6. Apa
pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada HIV/AIDS ?
7. Bagaimana penatalaksanaan medis yang dilakukan pada HIV/AIDS ?
8. Apa komplikasi yang akan muncul dari HIV/AIDS ?
9. Bagaimana pencegahan HIV/AIDS ?
10. Bagaimana konsep asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien
dengan HIV/AIDS komplikasi TB paru?
1.3 Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk menjelaskan dan mengetahui konsep dasar teori serta bagaimana cara
menyusun asuhan keperawatan pada pada pasien dengan penyakit
HIV/AIDS komplikasi TB paru.
2. Tujuan khusus
a. Agar mahasiswa/i memahami definisi HIV/AIDS.
b. Agar mahasiswa/i mengetahui etiologi HIV/AIDS.
c. Agar mahasiswa/i memahami patofisiologi HIV/AIDS.
d. Agar mahasiswa/i mengetahui manifestasi klinis dari HIV/AIDS.
e. Agar mahasiswa/i megetahui pemeriksaan penunjang HIV/AIDS.
f. Agar mahasiswa/i mengetahui pemeriksaan diagnostik HIV/AIDS.
g. Agar mahasiswa/i mengetahui penatalaksanaan medik pada pasien
dengan HIV/AIDS.
h. Agar mahasiswa/i mengetahui komplikasi yang akan muncul dari
HIV/AIDS?
i. Agar mahasiswa/i mengetahui pencegahan HIV/AIDS?
j. Agar mahasiswa/i memahami konsep asuhan keperawatan yang
dilakukan pada pasien dengan HIV/AIDS komplikasi TB Paru?

2
BAB II LAPORAN PENDAHULUAN

2.1 Konsep Dasar Penyakit


2.1.1 Definisi
HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang
menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS.
HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas
menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki
CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel
limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan
berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam
mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan sistem
kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan pada
orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang
terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada
beberapa kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007).
HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup
dalam sel atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh ke
dalam kondisi AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS ini
ditandai dengan adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit
maupun jamur. Keadaan infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik
(Zein, 2006).
HIV adalah virus yang menumpang hidup dan merusak sistem
kekebalan tubuh. Sedangkan AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)
adalah kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh virus HIV.
(Brunner&Suddarth; edisi 8)
AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome,
yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan
tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai
kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan
penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini,
sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain (Yatim, 2006).

3
AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada
seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui untuk dapat menerangkan
tejadinya defisiensi, tersebut seperti keganasan, obat-obat supresi imun,
penyakit infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya (Laurentz, 2005).
AIDS adalah suatu gejala penyakit yang menunjukkan kelemahan atau
kerusakan daya tahan tubuh atau gejala penyakit infeksi tertentu/keganasan
tertentu yang timbul sebagai akibat menurunnya daya tahan tubuh (kekebalan).
(H. JH. Wartono, 1999 : 09)

2.1.2 Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut Human
Immunodeficiency Virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983
sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan
lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus
kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk memudahkan
keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak
ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes
illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak
ada.
4. Supresi imun simtomatik. Di atas 3 tahun dengan gejala demam, keringat
malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi
mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali
ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai
sistem tubuh, dan manifestasi neurologist.

AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria


maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.

4
2. Orang yang ketagian obat intravena.
3. Partner seks dari penderita AIDS.
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.

2.1.3 Manifestasi Klinis


Manifestasi klinis penyakit AIDS menyebar luas dan pada dasarnya
dapat mengenai setiap sistem organ, salah satunya sistem pernapasan.
Pneumonia Pneumocystis carinii. Gejala napas yang pendek, sesak napas
(dispnea), batuk-batuk, nyeri dada dan demam akan menyertai berbagai infeksi
oportunitis, seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium aviumintracellulare
(MAI), sitomegalovirus (CMV) dan Legionella. Walaupun begitu, infeksi yang
paling sering ditemukan di antara penderita AIDS adalah Pneumonia
Pneumocystis carinii (PCP) yang merupakan penyakit oportunis pertama yang
dideskriPasienikan berkaitan dengan AIDS. Pneumonia ini merupakan
manifestasi pendahuluan penyakit AIDS pada 60% pasien. Tanpa terapi
profilaktik, PCP akan terjadi pada 80% orang-orang yang terinfeksi HIV P.
carinii awalnya diklasifikasikan sebagai protozoa, namun sejumlah penelitian
dan pemeriksa¬an analisis terhadap struktur RNA ribosomnya menunjukkan
bahwa mikroorganisme ini merupakan jamur (fungus). Kendati demikian,
struktur dan sensitivitas antimikrobanya sangat berbeda dengan jamur
penyebab penyakit yang lain. P. carinii hanya menimbulkan penyakit pada
hospes yang kekebalannya terganggu. Jamur ini menginvasi dan berproliferasi
dalam alveoli pulmonalis sehingga terjadi konsolidasi parenkim paru.
Gambaran klinik PCP pada pasien AIDS umumnya tidak begitu akut
bila dibandingkan dengan pasien gangguan kekebalan karena keadaan lain.
Periode waktu antara awitan gejala dan penegakan diagnosis yang benar bisa
beberapa minggu hingga beberapa bulan. Penderita AIDS pada mulanya hanya
memperlihatkan tanda-tanda dan gejala yang tidak khas seperti demam,
menggigil, batuk nonproduktif, napas pendek, dispnea dan kadangkadang nyeri
dada. PCP dapat ditemukan kendati tidak terdapat krepitasi. Konsentrasi
oksigen dalam darah arterial pada pasien yang bernapas dengan udara ruangan

5
dapat mengalami penurunan yang ringan; keadaan ini menunjukkan
hipoksemia minimal.
Bila tidak diatasi, PCP akan berlanjut dengan menimbulkan kelainan
paru yang signifikan dan pada akhirnya, kegagalan pernapasan. Beberapa
pasien memperlihatkan awitan yang dramatis dan perjalanan penyakit yang
fulminan yang meliputi hipoksemia berat, sianosis, takipnea dan perubahan
status mental. Kegagalan pernapasan dapat terjadi dalam waktu 2 hingga 3 hari
setelah timbulnya gejala pendahuluan.
Diagnosis pasti PCP dapat ditegakkan dengan mengenali
mikroorganisme dalam jaringan paru atau sekret bronkus. Penegakan diagnosis
ini dilaksanakan dengan prosedur seperti induksi sputum, lavase bronkial-
alveolar dan bioPasieni transbronkial (melalui bronkoskopi serat optik).
Kompleks Mycobacterium avium. Penyakit kompleks Mycobacterium
avium (MAC; Mycobacterium avium Complex) muncul sebagai penyebab
utama infeksi bakteri pada pasien-pasien AIDS. Mikroorganisme yang
termasuk ke dalam MAC adalah M. avium, M. intracellulare dan M.
scrofulaceum. MAC, yaitu suatu kelompok baksil tahan-asam, biasanya
menyebabkan infeksi pernapasan kendati juga sering dijumpai dalam traktus
gastrointestinal, nodus limfatikus dan sumsum tulang. Sebagian pasien AIDS
sudah menderita penyakit yang menyebar luas ketika diagnosis ditegakkan dan
biasanya dengan keadaan umum yang buruk. Infeksi MAC akan disertai
dengan angka mortalitas yang tinggi.
2.1.4 Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah
sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan
terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human
Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan
protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup
120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human
Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan
reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun
sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.

6
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan
melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk
membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam nukleus sel
T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen.
Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV
sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak
dihancurkan oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan
sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah mengenali antigen yang asing,
mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T
sitotoksit, memproduksi limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi
parasit. Kalau fungsi sel T4 helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya
tidak menimbulkan penyakit akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan
menyebabkan penyakit yang serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin
lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan
menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala
(asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat
berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar
200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.
Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster
dan jamur oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat
timbulnya penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya
terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah
sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi
opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.

7
2.1.5 Pathway

10
2.1.6 Komplikasi
Komplikasi dengan penyakit HIV-AIDS, yaitu :
Penurunan sistem kekebalan tubuh akibat virus HIV (Human Immuno
Deficiency Virus), menyebabkan tubuh mudah diserang penyakit-penyakit
1. Tuberkulosis Paru
2. Pneumonia Premosistis
3. Berbagai macam penyakit kanker
4. Pemeriksaan Penunjang
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan Suporatif Tujuan :
- Meningkatkan keadaan umum pasien
- Pemberian gizi yang sesuai
- Obat sistometik dan vitamin
- Dukungan Pasienikologis
2. Pengobatan infeksi oportunistik
a. Untuk infeksi :
- Kardidiasis eosofagus
- Toksoplasmosis
- Pengobatan yang terkait AIDS , limfoma malignum , sarcoma
Kaposi dan sarcoma servik, disesuaikan dengan standar terapi
penyakit kanker
b. Terapi :
- Flikonasol
- Pirimetamin, Sulfadiazine, Asam folat
- Ansiklovir
- Kotrimoksazol
3. Pengobatan anti retro virus Tujuan
:
- Mengurangi kematian dan kesakitan
- Menurunkan jumlah virus
- Meningkatkan kekebalan tubuh
- Mengurangi resiko penularan

10
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes untuk mendiagnosa infeksi HIV , yaitu :
- ELISA
- Western blot
- P24 antigen test
- Kultur HIV
2. Tes untuk mendeteksi gangguan sistem imun, yaitu :
- Hematokrit
- LED
- Rasio CD4 / CD Limposit
- Serum mikroglobulin B2
- Hemoglobin

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, umur, tempat dan tanggal lahir
b. Riwayat
Test HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan
obatobatan
c. Penampilan umum
Pucat, kelaparan
d. Gejala subyektif
Demam kronik dengan atau tanpa mengigil, keringat malam hari
berulang kali, lemah, lelah, anoreksia
e. Pasienikososial
Kehilangan pekerjaaan dan penghasilan, perubahan pola hidup
f. Status mental
Marah atau pasrah, depresi , ide bunuh diri, halusinasi
g. HEENT
Nyeri perorbital, sakit kepala, edema muka, mulut kering
h. Pemeriksaan persistem

11
- Sistem persyarafan
- Sistem pernafasan
- Sistem musculoskeletal
- Sistem kardiovaskuler
- Sistem integument
i. Pola fungsi kesehatan
- Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Pola nutrisi
- Pola eliminasi
- Pola istirahat tidur
- Pola aktivitas dan latihan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi infeksi b/d malnutrisi dan pola hidup beresiko
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
menurunnya absorbs zat gizi
c. Diare b/d infeksi GI (GastroIntestinal)
3. Intervensi dan Rasional Tindakan
a. Intervensi diagnosa 1
a. Reiko tinggi infeksi b/d malnutrisi dan pola hidup beresiko Tujuan :
Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya,
dengan KH :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi baru
- TTV dalam batas normal
b. Intervensi (NIC)
- Monitor tanda-tanda infeksi baru
R/: untuk pengobatan dini
- Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan inovatif
R/: mencegah pasien terpapar kuman pathogen dari RS
- Kumpulkan specimen untuk test lab, sesuai order
R/: meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan
- Atur pemberian anti infeksi sesuai oerder

12
- R/: mempertahankan kadar darah yang terapeutik

c. Intervensi diagnosa 2
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, pertukaran
oksigen, malnutrisi
Tujuan :
Pasien dapat berpartisifasi dalam kegiatan, dengan KH :
- Bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas
d. Intervensi (NIC)
- Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas
R/: respon bervariasi dari hari ke hari
- Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu
R/: mengurangi kebutuhan energy
- Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu istirahat
1. R/: ekstra istirahat perlu untuk meningkatkan kebutuhan metabolic

13
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama : Tn “J”
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Dsn. Suka Damai RT 04/004.
Pasigi. Mempawah Hulu
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 04 Oktober 2014
Tanggal pengkajian : 06 Oktober 2014
Diagnosa medis : PLHA + Obs. DyspePasienia, TB
Paru.
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “A”
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Adik
2. Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit sakit
Pasien mengatakan demam ± 2 bulan SMRS, demam naik turun. Pasien
mengatakan nafsu makannya berkurang.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan mengatakan demam ± 2 bulan SMRS

14
c. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, sering juga mual
muntah. Pasien mengatakan juga tidak bisa tidur saat malam hari
karena gelisah.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah berganti-ganti pasangan ketika berhubungan
intim dan pasien memiliki riwayat mentato badannya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular dan penyakit kronis lainnya.

3. Genogram

   
   
 

Keterangan :

 : Laki-laki  : Perempuan

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

15
Data Biologis
a. Pola nutrisi
SMRS : Pasien makan tiga kali sehari dengan menu bervariasi satu
porsi makan habis.
MRS : Pasien tidak nafsu makan dan makan satu kali sehari porsi
makan RS tidak habis sisa 1/2.
b. Pola minum
SMRS : Pasien minum 7-8 gelas sehari (1.5-2 liter)
MRS : Pasien minum 5-6 gelas sehari (0.8-1 liter)
c. Pola eliminasi
SMRS : Pasien BAB satu kali sehari, BAK 7-8 kali sehari
MRS : Pasien jarang BAB karena jarang makan, BAK 6-7 kali
sehari.
d. Pola istirahat/tidur
SMRS : Pasien tidur 7-8 jam sehari.
MRS : Pasien tidur hanya ± 3-4 jam saat malam hari, pasien
terjaga.
e. Pola hygiene - Mandi
SMRS : Pasien mandi dua kali sehari.
MRS : Pasien mandi satu kali sehari.
- Cuci rambut
SMRS : Pasien mencuci rambutnya saat mandi.
MRS : Pasien hanya membasahi rambutnya ketika mandi.
- Gogok gigi
SMRS : Pasien gosok gigi dua kali sehari.
MRS : Pasien baru satu kali menggosok gigi selama tiga hari
masuk rumah sakit.

4. Pola aktifitas
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √

16
Eliminasi √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Makan dan minum √

Keterangan : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung orang lain tidak mandiri 5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : E4M6V5 (GCS = 15)
Compos Mentis
TTV : TD = 100/80 mmHg N =
86 x/menit
RR = 40 x/menit
S = 37,3 ºC
Berat badan
SMRS : 55 Kg ± 6 bulan lalu
MRS : 35 Kg
Tinggi badan : 159 cm

IMT :
Keterangan : Nilai normal 18,5 - 24,5 𝐾𝑔⁄𝑚2
b. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut hitam keriting, kulit
kepala kering, tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata
simetris, konjungtiva merah muda, ada reaksi
terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat bantu
penglihatan, fungsi penglihatan normal.

17
Palpasi : Tidak nyeri tekan.

d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan
pembengkakan.

e. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga,
tidak ada lesi dan serumen.

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.


f. Mulut
Inspeksi : Gigi tampak kuning, lidah bersih, mukosa mulut
lembab.

Palpasi : Otot rahang kuat.


g. Leher
Inspeksi : Ada pembesaran kelenjar getah bening.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 40 kali per
menit, terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bunyi napas ronkhi.
Perkusi : Batas paru-paru normal.
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi : Ictus cordis terlihat, terlihat tatto di dada sebelah
kanan.
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
Perkusi : Batas jantung normal.
j. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, terdapat pembesaran abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 8 kali per menit.

18
Perkusi : Timpani.
k. Genetalia
(pasien menolak untuk dikaji karena menyangkut masalah pribadi).
l. Ekstremitas

Kanan 5 5 5 5 5 5 5 5 Kiri

5 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan:
Terpasang infus di tangan kiri (RL 20 TPM).
0 : Tidak mampu bergerak sama sekali
1 : Hanya mampu menggerakkan ujung ektremitas.
2 : Hanya mampu menggerser sedikit.
3 : Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat bantuan di
lepaskan tangan ikut jatuh.
4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi
sesaatlalu jatuh.
5 : Kekuatan otot utuh mampu melawan gravitasi.

8. Pemeriksaan Laboratorium Golongan darah :B


HbsAg : Non-reaktif
HIV : R/Reaktif
BTA :+
LABORATORIUM
04- Hasil Nilai Normal
10-
2014
RBC 3,57 3,50-5,50 12⁄𝑙
MCV 7,47 75,0-100,0 fl
RDW 63,1 1,0-1,6 %
%
HCT 26,7
PLT 386
MPV 6,3 8,0-11,0 fl

19
PCT 0,24
HGB 10,2 HL

WBC 13,5 3,5-10 10 𝑔⁄𝑙


9. Pengobatan
06 Oktober 2014 07 Oktober 2014 08 Oktober 2014

- IUFD RL 20 Tpm - IUFD Clinimix - IUFD Clinimix


- Inj. Dexametason - IUFD ivelif - Sohobion drip 1x1
3x1 amp 3cc
- Sohobion drip 1x1 3cc
- Inj. Ranitidin 2x1 - OAT Terapi (INH
- OAT Terapi (INH 300
amp 300 mg 1x1,
mg 1x1, Rifampisin 400
mg 2x1. Rifampisin 400 mg
- Inj Ceftriaxone
1x1, etambutol 1x1
2x1 gram - Pirazinamol 1x1,
Ketokonazole 1x200 mg - PCT 3x1 (bila
1x1 demam), O2 4 𝑙⁄𝑚
- Candistatin
2x1(peroral)
- PCT 3x1 (bila demam),

O2 4 𝑙⁄𝑚

20
B. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Mual muntah Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan tidak nafsu nutrisi
makan
- Pasien mengatakan sering mual Nafsu makan turun
dan muntah
DO:
- Pasien tampak lemah.
Asupan nutrisi tubuh berkurang
- BB pasien turun 20 kg, BB = 35
kg
- Pasien makan satu kali porsi RS
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
tidak habis dari kebutuhan tubuh
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86
kali per menit.
- IMT = 12,69 (18,5-24,5) Kg/m2

2
1
2. DS: Perubahan pola tidur
- Pasien mengatakan tidak bisa Proses penyakit

tidur karena gelisah, sesak dan


batuk
Perubahan status kesehatan
DO:
Pasien tidur ± 3-4 jam saat
malam hari

Kegelisahan

Perubahan pola tidur

2
2
3.

4.

2
3
C. DAFTAR MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

TANGGAL MASALAH

DITEMUKAN TERATASI

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 06 Oktober 2014


dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan menurunnya nafsu makan dan
mual muntah.
DS:
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan sering mual dan
muntah
DO:
- Pasien tampak lemah.
- BB pasien turun 20 kg, BB = 35 kg
- Pasien makan satu kali porsi RS tidak
habis
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86 kali
per menit.
- IMT = 17,79 (18,5-24,5) Kg/m2

2
4
2. Gangguan pola tidur berhubungan 06 Oktober
dengan kegelisahan akibat perubahan 2014

status kesehatan.
DS:
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena gelisah, sesak dan batuk
- Pasien mengatakan tidurnya sering
terjaga saat sesak datang
DO:
Pasien tidur ± 3-4 jam saat malam hari

2
5
3.

4.

2
6
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC RASIONAL

27
l. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam 1. Kaji keadaan umum Pasien 1. Memantao kondisi Pasien
kurang dari kebutuhan tubuh diharapkan Ketidak seimbangan nutrisi 2. Monitor Input dan Output nutrisi 2. Menyesuaikan kebutuhan kalori
b/d menurunnya nafsu makan terpenuhi dengan criteria hasil : 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering yang dibutuhkan
dan mual muntah, ditandai - TTV dalam batas normal 4. Kolaborasi dengan ahli gizi 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
dengan: - BB meningkat Pasien

DS: - Pasien mengatakan nafsu makan 4. Menjaga keseimbangan Pasien


meningkat
- Pasien mengatakan tidak nafsu
- Mual muntah berkuarang
makan
- Pasien mengatakan sering mual
muntah

DO:

- Pasien tampak lemah

- BB 35 kg

- Pasien makan 1 kali sehari


porsi rs tidak habis

- TTV : TD =100/80 N=86x/m

IMT=12,69 Kg/m2

28
2. Gangguan pola tidur b/d Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam 1. Kaji keadaan umum Pasien 1. Memantau kondisi Pasien
kegelisahan akibat perubahan diharapkan Perubahan pola tidur tidak 2. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien 2. Mengetahui intensitas tidur
setatus kesehatan ditandai terjadi dengan criteria hasil: 3. Idenfikasi penyebab perubahan pola Pasien
dengan: - Pasien mengatakan sudah bisa tidur - tidur Pasien 3. Mengetahui penyebab untuk
- DS : Jumblah jam tidur normal 6-8 jam. 4. Berikan posisi semi fowler memberikan intervensi yang
Pasien mengatakan tidak 5. Kolaborasi dengan keluarga Pasien tepat
supaya menciptakan suasana yang 4. Merangsang Pasien supaya
bisa tidur karena gelisah - DO :
tenag dan nyaman
Pasien tidur kurang lebih 1-2 tertidur
jam saat malam hari. 5. Membantu Pasien untuk tidur
nyenyak.

29
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
NO. DX TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN DAN
EVALUASI
DX 1. 06-10-2014 S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
09:20 1. Monitor input dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan, BAB O:
jarang - Pasien tampak lemah
09:30
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering R/ Pasien - Pasien makan 1 x sehari porsi RS
mengikuti instruksi tidak habis
09:35
3. Kolaborasi dengan ahli gizi A : Masalah belum teratasi.
R/Pasien diberi makan bubur. P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan.

30
DX 2. 06-10-2014 1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien R/Pasien S : Pasien mengatakan susah untuk tidur.
10.20 mengatakan susah tidur O:
2. Idenfikasi penyebab perubahan pola tidur - Mata Pasien tampak berkantung
10:40 Pasien
- Pasien tampak lemah
R/Pasien mengatakan susah tidur karena sesak
dan gelisah. A : Masalah teratasi sebagian.
10:45 P : Intervensi 2,3 dan 4 dilanjutkan.
3. Berikan posisi semi fowler R/Pasien merasa
nyaman.
10:50
4. Kolaborasi dengan keluarga Pasien supaya
menciptakan suasana yang tenag dan nyaman .
R/Keluarga Pasien mengerti

31
DX l. 07-10-2014 1. Kaji keadaan umum Pasien S : Pasien mengatakan masih tidak nafsu
09.30 R/ Pasien lemah, belum ada nafsu makan makan.
2. Monitor Input dan Output nutrisi O:
09.35 R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan BAB - Pasien tampak lemah
jarang. - Pasien makan 1 x sehari porsi RS
09:40 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering tidak habis
R/ Pasien mengatakan akan mengikuti instruksi A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 2, dan 3 dilanjutkan

32
DX 2. 07-10-2014 S : Pasien mengatakan masih susah untuk
09.50 tidur.
O:
1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien R/Pasien
10.00 - Mata Pasien tampak berkantung
mengatakan susah tidur
- Pasien tampak lemah
2. Idenfikasi penyebab perubahan pola tidur
10.05 A : Masalah teratasi sebagian.
Pasien R/Pasien mengatakan susah tidur
P : Intervensi 2 dan 4 dilanjutkan.
karena sesak
3. Berikan posisi semi fowler R/Pasien tampak
nyaman

33
34
35
DX 2. 08-10-2014 1. Kaji pola nafas S : - Pasien mengatakan sesaknya sedikit
R/ Pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
berkurang, RR : 36x/menit O : - terdapat retraksi dinding dada
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
- Pasien menggunakan oksigen 4
nafas seperti krekels, wheezing
liter
R/ auskultasi bunyi nafas Pasien ronki
3. Berikan posisi semi fowler R/ Pasien merasa - RR : 36x/menit
nyaman - Pasien milau tenang
4. Ciptakan lingkungan yang adekuat R/ Pasien
A : Masalah teratasi sebagian.
merasa nyaman
P : Intervensi 1, 2,3 dilanjutkan.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi
R/ pemberian oksigen 2 liter

36
DX l. 08-10-2014 1. Monitor Input dan Output nutrisi S : Pasien mengatakan ada nafsu
09:15 R/ Pasien makan bubur tiga kali sehari porsi makan,tapi kadang-kadang
makan ¼. BAB belum ada. O:
09:30 2. Anjurkan makan sedikit tapi sering R/ - Pasien tampak lemah
Pasien melakukan - Pasien makan 1 x sehari porsi RS
tidak habis
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 2, dan 3 dilanjutkan

37
DX 2. 08-10-2014 1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien S : Pasien mengatakan bisa tidur tetapi
09.40 R/Pasien mengatakan masih belum bisa tidur tidak nyenyak.
malam. O:
09.45 2. Berikan posisi semi fowler R/Pasien merasa - Pasien tampak gelisah
nyaman - Pasien tidur 5-6 jam sehari A :
10.00 3. Merapikan tempat tidur Masalah teratasi sebagian.
R/Pasien mengatakan tempat tidurnya sudah P : Intervensi 2 dan 4 dilanjutkan.
merasa nyaman.

38
BAB IV PENUTUP

A. Simpulan

Tn “J” datang ke RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang pada tanggal 04


Oktober 2014 pukul 18:45 WIB dengan keluhan pasien mengatakan demam ±
2 bulan SMRS, demam naik turun. Saat di lakukan pengkajian pasien
mengeluhkan tidak nafsu makan dan tidurnya tidak nyenyak sehingga kami
mengangkat diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan gangguan pola tidur. Tindakan yang dilakukan
diantaranya memanajemen status nutrisi serta memenajemen pola tidur yang
mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada empat
diagnosa keperawatan tersebut belum ada yang teratasi sepenuhnya.

B. Saran

Lebih teliti dalam pengkajian dan analisa data, karena yang menjadi
acuan dalam menentukan diagnosa Keperawatan adalah analisa data sebelum
menentukan rencana tindakannya.

46
DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long. 1996 Perawatan Medikal Bedah. Pedjajaran Bandung

Doenges, Marylyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 4.


Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Padila. S.Kep.NS.2012. Keperawatan Medikal Bedah. Numed. Yogyakarta

Smeltzer , Bare, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Brunner dan
suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC.

47