Anda di halaman 1dari 3

A.

Klasifikasi Data

Nama Pasien : Ny.p

Umur : 32 tahun

No. Rekam Medik : 009964

Ruang : Penyakit dalam RSUD Merauke

Kamar : Betik

Diagnosa Medis : Dispepsia, Ascites dan Anemia

Tabel:

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan sekarang mata 1. Keadaan umum pasien Lemah


kunang- kunang dan pusing. 2. Sklera sedikit ikterik
2. Pasien mengatakan mudah lelah 3. Konjungtiva anemis
3. Pasien mengatakan selama dirawat di 4. Terdapat serum dikedua telinga
rumah sakit sejak tanggal 19 Maret 5. Terdapat sedikit sekret dilubang
sampai 25 Maret 2019 (6 Hari) pasien hidung pasien
mengatakan belum pernah mandi 6. Kecepatan denyut dan irama tidak
hanya diseka, belum pernah gosok teratur dan kuat,kadang-kadang
gigi, cuci rambut, dan potong kuku. berdebar.
4. Pasien mengatakan selama sakit hanya 7. Kulit pasien teraba dingin
minum air putih saja dengan frekuensi 8. Warna kulit pasien tampak pucat
± 5-6x/hari, dengan porsi dibatasi 9. Pasien tampak pucat
oleh dokter ± 400 cc 10. Mulut, lidah dan gigi pasien tampak
5. Pasien mengatakan selama sakit kotor
frekuensi BAK pasien ± 5-6x/hari, 11. Perut pasien tampak membesar
dengan jumlah urine ±500 cc/hari 12. Perut teraba keras
dengan warna kuning pekat dan bau 13. Hepatomegali
amoniak. 14. Lingkar perut pasien: cm
6. Pasien mengatakan selama sakit 15. Terdengar bunyi redup pada saat
pasien lebih banyak melakukan melakukan auskultasi
aktifitas di atas tempat tidur, dan tidak 16. Tercium bau yang tidak sedap ketika
bisa berjalan jauh karena mudah lelah berbicara dengan pasien
dan hanya mampu berjalan ±5-10 17. Turgor kulit jelek
meter, sehingga semua aktifitasnya 18. Warna kulit tampak pucat
dibantu keluarga 19. Kulit pasien kering, kotor dan kulit
7. Pasien mengatakan sebelum sakit bagian sekitar perut tampak terdapat
hingga jatuh sakit pasien biasanya kurap
tidur siang ± 15 menit/hari paling 20. Keadaan rambut tampak tipis dan
lama, tidur malam ± 3-4 jam/hari kulit kepala tampak kotor dan terba
(biasanya tidur pukul 02.00- 05.00 lengket
WIT)dan mudah terbangun walaupun 21. Lingkar Lengan Kiri= cm, Kanan=
baru saja tidur. cm
8. Pasien mengatakan setelah jatuh sakit 22. TTV
frekuensi makan pasien 3x/hari, nafsu TD : 100/40mmhg
makan berkurang dan beberapa bulan N : 74x/ menit
belakangan ini karena mual dan R : 20x/ menit
muntah sehingga kadang hanya makan S : 36˚c
2- 3 makan saja. 23. Panjang hepar ± 2 cm
9. Pasien mengatakan biasanya BAB ± 2 24. BB saat ini:47 kg
hari sekali dengan warna kuning dan 25. TB :160 cm
konsistensi padat. 26. IMT=14,68 (kurus)
10. Pasien mengatakan masih menstruasi 27. Intake :504ml
tetapi tidak teratur. 28. Output :500ml
11. Pasien mengatakan dulu sering 29. HB : 2, 3 g/dl
transfusi darah karena kekurangan 30. IWL =1.064
darah. 31. Balance Cairan 504 – 1.064= -560
12. Pasien mengatakan sebelum pasien ml
menderita sakit, pasien sering minum 32. Pasien mempunyai riwayat penyakit
minuman beralkohol yang dibuat hepatomegali, anemia dan ascitest
sendiri (moke) sampai dengan tahun 33. Diit rendah garam.
2017.
13. Pasien mengatakan setelah obat yang
diberikan dari RS habis, jika sakitnya
kambuh pasien hanya minum ramuan
herbal (mengkudu dan lain-lain) di
rumah saja.