Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya pelamar Program Beasiswa D3 Akademi Metrologi
dan Instrumentasi,

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat :

4. Asal SMA/SMK/MA :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. No. HP/ Telp :
8. E-mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama menjadi mahasiswa D3 Akademi Metrologi


dan Instrumentasi, Saya terbebas dari penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropika
dan Zat Aditif lainnya (NAPZA), tidak melakukan TINDAKAN ASUSILA, KRIMINAL,
KECURANGAN AKADEMIK, dan PELANGGARAN BERAT LAINNYA.

Jika saya terbukti melakukan pelanggaran atas pernyataan ini, maka saya BERSEDIA
MENGUNDURKAN DIRI dari D3 Akademi Metrologi dan Instrumentasi serta diproses sesuai
dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

.................., .........................2018

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan

Materai

Rp 6.000

(........................................) (........................................)