Anda di halaman 1dari 5

STATUS PASIEN

BAGIAN MATA – FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama :

 Umur :

 Jenis Kelamin :

 Agama :

 Tempat, tanggal lahir :

 Suku/Bangsa :

 Pendidikan terakhir :

 Alamat :

 Tanggal Pemeriksaan :

II. ANAMNESA ( Alloanamnesis / Autoanamnesis )

 Keluhan Utama :

 Keluhan Tambahan :

 Riwayat Penyakit Sekarang


 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum :
 Kesadaraan :
 Tanda Vital
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernapasan :
 Berat Badan :
 Kepala :
 Mata (lihat status Oftalmologi)
 Telinga Hidung Tenggorok :
 Gigi Geligi :
 Leher :
 Toraks dan Abdomen :
 Ekstremitas :
IV. STATUS OFTALMOLOGIS
OD OS
Gerakan Posisi Gerakan
Hirschberg

UCVA │ BCVA UCVA │ BCVA


Visus
…………………… ………………………
TIO
…………………… ………………………
Palpebra

Konjungtiva

Kornea

BMD

Iris

Pupil

Lensa

Vitreous

Fundus
V. RESUME

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. DIAGNOSA BANDING

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. PENATALAKSANAAN
X. PROGNOSIS
 Ad vitam :
 Ad fuctionam :
 Ad sanactionam :

Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa: