Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS 1

Abstrak
Telah dilakukan perawatan di ruang perawatan intensif terhadap seorang laki-laki,
berusia 57 tahun dengan gagal napas ec. Intoksikasi alkohol. Indikasi perawatan di ruang
intensif adalah pemantauan kardiorespirasi. Secara umum terapi intoksikasi alkohol adalah
supportif dengan memastikan jalan napas yang tetap aman, ventilasi dan perfusi yang
adekuat. Pasien dirawat selama 3 hari dengan berangsur-angsur menunjukkan perbaikan
kondisi kardiorespirasi yang stabil. Pada hari ke-3, pasien dipindahkan ke bangsal
perawatan penyakit dalam.
Laporan kasus

Nama : Tn. P
Umur : 57 tahun
Berat badan : 50 kg
No. RM : 1-28-86-24
Alamat : Minggiran MJ II/1079 Yogyakarta
Tgl masuk RS : 25-3-2007, jam 12.30 WIB
Diagnosis : Gagal napas ec. Intoksikasi alkohol

Resume saat masuk ICU


Tanggal 25-3-2007, jam 13.15 pasien datang dari UGD dengan diagnosis gagal napas
ec. Intoksikasi alkohol diantar ke ICU oleh perawat dalam keadaan tersedasi dengan
midazolam 5 mg, terpasang ETT no. 7.5 napas kendali dengan JR oksigen 8-10 liter/menit.
Terpasang IV line di tangan kiri RL 300 cc, NGT dialirkan, DC dengan produksi urine 400
cc.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien minum-minuman beralkohol bersama
dengan teman-temannya dalam jumlah yang tidak diketahui. Sebelumnya pasien sudah biasa
minum-minuman beralkohol.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual, badan lemas, nyeri ulu
hati dan tiba-tiba sesak napas.
Hari masuk rumah sakit, pasien periksa ke RS X didiagnosis observasi chest pain
kemudian dirujuk ke RS Sardjito.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : lemah, GCS tersedasi dengan midazolam 5 mg
Tanda vital : T=150/90 mmHg, MAP=110, HR=90 x/menit, RR=napas kendali
Kepala/leher : Konjunctiva anemi -/-, pupil isokor  3/3mm, RC +/+ menurun
Dada: Pulmo : Tampak simetris, sonor kanan=kiri, vesikuler+/+,ronkhi -/-,wh -/-
Cor : Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, timpani (+), peristaltik (+) kesan normal, H/L tak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi perifer baik, Sianosis (-), edema (-)

Pemeriksaan penunjang

Hb : 15.7 TP : 10.3 GDS : 136 AGD di UGD


Hmt : 48.8 Alb : 4.54 Na : 141 FiO2 : 0.3
AE : 5.4 Bun : 6.8 K : 3.6 PH : 7.17
AL : 14.9 Cre : 1.3 Cl : 107 PaCO2 : 9.7
AT : 339 GOT : 29.9 Ca : 2.6 PaO2 : 155.8
GPT : 18.5 HCO3 : 3.5
Bil. Total : 0.6 BE : -22.2
Bil. Direct : 0.19 AaDO2 : 153.1
SO2 : 98.7%

Foto thorak : Pulmo dan besar cor normal, ujung distal ET setinggi V.Th 3

Assesment : Gagal napas ec. Intoksikasi alkohol

Planning :
 Respirasi ventilator dengan mesin Servo memakai setting (S) CMV 12 TV 500 ml
PEEP 3 cmHg FiO2 55% diturunkan bertahap sesuai hasil AGD
 Pasang CVC untuk monitor cairan
 Posisi kepala netral dengan head up 20-30 derajat
 Cek AGD ulang setelah 30 menit dengan ventilator
 Terapi: Ceftriaxon 2x1 g
 Intake enteral : Uji air dengan D5% 50 cc, bila absorbsi baik dilanjutkan dengan diet
cair TKTP 100 cc/2 jam (1 cc = 1 Kkal)
 Intake parenteral:
- RL 500 ml
- Kaen 3B 500 ml

Hari ke 0 1 2
KU Somnolen, GCS CM, GCS E4M6VT CM, GCS E4M6V5
E3M5VT

Tanda T:150/90 MAP:110 T:130/80 MAP:96 T:130/80 MAP:96


Vital N:90 RR:12 T:360C N:80 RR:17 T:360 C N:80 RR:16 T:360 C

Px. Fisik:
Kepala / Konjunctiva anemi Konjunctiva anemi Konjunctiva anemi
Leher -/-, pupil isokor 3/3, -/-, pupil isokor 3/3, -/-, pupil isokor
RC +/+ RC +/+ 3/3,RC +/+

Dada
Pulmo Simetris, sonorD=S, Simetris, sonor D=S, Simetris, sonor D=S,
ves+/+,rh-/-, wh -/- ves+/+,rh-/-, wh -/- ves+/+,rh-/-, wh -/-

Cor BJ I/II murni, BJ I/II murni, BJ I/II murni,


reguler, murmur(-), reguler, murmur (-), reguler, murmur (-),
gallop (-) gallop (-) gallop (-)

Abdomen Supel, timpani (+), Supel, timpani (+), Supel, timpani (+),
peristaltik (+) peristaltik (+) peristaltik (+)

Ekstr. Sianosis (-), edema Sianosis (-), edema Sianosis (-), edema
(-) (-) (-)

Laborat AGD jam 13.42 AGD jam 10.50 AGD jam 10.36
FiO2 0.55 PH 7.01 FiO2 0.4 PH 7.27 FiO2 0.21 PH 7.40
PCO2 30.5 PO2 PCO2 29.5 PO2 156 PCO2 38.2 PO2 76.9
278 HCO3 7.9 BE HCO3 11.2 BE -14 HCO3 23.2 BE -1.2
-22.7 AaDO2 63.1 AaDO2 199.7 SO2 AaDO2 28.2 SO2
SO2 99.5 99 95.2
AGD jam 21.16 GDS 197 GDS 125
FiO2 0.55 PH 7.21 Na 125, K 4.6, Cl 95 Na 138, K 3.6, Cl
PCO2 18.1 PO2 105
232 HCO3 7.3 BE
-18.6 AaDO2 128.6 AGD jam 17.00 HB 13.2, Hmt 41.5,
SO2 99.6 FiO2 0.8 PH 7.32 AE 4.57, Al 10.3, AT
PCO2 33.6 PO2 164 242
HCO3 16.9 BE -8.2
AaDO2 115 SO2
99.2

Asses- Gagal napas ec. Gagal napas ec. Intoksikasi alkohol


ment Intoksikasi alkohol Intoksikasi alkohol
Planning Respirasi  SCMV Respirasi  SIMV Respirasi  spontan
12 TV 500 ml PEEP 12 TV 500 ml PEEP
3 cmHg FiO2 55% 3 cmHg FiO2 40%

Kepala head up 300


Kepala head up 300 Kepala head up 300
Terapi:
Ceftriaxon 2x1 g Terapi: Terapi:
Ceftriaxon 2x1 g Ceftriaxon 2x1 g
Intake parenteral:
Rl 500 ml Intake parenteral: Intake parenteral:
Kaen 3B 500 ml Triofusine 500 ml Triofusine 500 ml
Kaen 3B 500 ml Kaen 3B 500 ml
Intake enteral:
Uji air D5% 50 ml Intake enteral: Intake enteral:
jika absorbsi baik, Uji air D5% 50 ml Diet lunak TKTP
diet cair TKTP 100 jika absorbsi baik,
ml/2 jam diet cair TKTP 100
ml/2 jam
Balans cairan 17
jam : Balans cairan : Balans cairan 7 jam :
CM : 3050 ml
CK : 2420 ml CM : 3850 ml CM : 900 ml
IWL : 350 ml CK : 3300 ml CK : 900 ml
BC : + 280 ml IWL : 500 ml IWL : 166 ml
BC : + 50 ml BC : -166 ml
CVP berkisar (+)7 –
(+)11 CVP berkisar (+)10 CVP berkisar (+)4
– (+)11
Jam 21.00 WIB
Evaluasi pasien mulai Respirasi pasien Kondisi
bangun dan trigger mulai adekuat, kardiorespirasi
napas mulai ada. meskipun hasil AGD stabil, diusulkan
masih asidosis. pindah ke bangsal.
Setting ventilator
Tindakan diubah menjadi Setting ventilator Disetujui pindah ke
SIMV 12 TV 500 diubah menjadi PS bangsal.
ml PEEP 3 cmHg PEEP 3 cmHg FiO2 Pasien pindah ke
FiO2 55% 45%. bangsal penyakit
Setelah 3 jam dalam jam 14.00
Cek AGD ulang. berikutnya kondisi WIB.
respirasi baik maka
dilakukan ekstubasi
pada jan 17.00 dan
dilakukan cek AGD
ulang.

LAPORAN KASUS 2

ABSTRAK
Dilaporkan sebuah kasus di ruang perawatan intensif RS X, seorang laki-laki usia
20 tahun yang didiagnosa dengan fraktur femur sinistra tertutup dengan fat embolism
syndrome. Telah dilakukan tindakan skin traksi pada pasien tersebut saat diterima
diterima di IGD RSS.
Selama perawatan dilakukan diagnostik FES beserta penanganan suportif. Pada
pasien ini ditemukan kelainan pulmonal dan kelainan neurologis namun tidak ditemukan
petechial rash. Di ICU dilakukan pemasangan alat bantu pernafasan berupa ventilator dan
terapi obat-obatan. Dilakukan pemeriksaan darah, AGD rutin dan foto thoraks untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab lainnya serta untuk memastikan diagnosis FES.
Setelah semua gejala klinis yang mengarah ke FES teratasi dan hemodinamik stabil
pada hari ke-8 pasien dipindahkan ke bangsal untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.

LAPORAN KASUS

Nama : Tn. Af
Umur : 20 th
Jenis kelamin : laki-laki
RM : 01.33.92.19
MRS : 26-2-2008
Diagnosa saat masuk ICU : - Fraktur femur sinistra tertutup dengan penurunan kesadaran
- Suspect fat embolism sindrome

Anamnesa:
Pasien datang ke UGD pada tanggal 26 Februari 2008, post kecelakaan lalu lintas.
Saat datang di UGD pasien dalam keadaan kesakitan, compos mentis dengan fraktur femur
sinistra tertutup. Di UGD dilakukan skin traksi oleh bedah orthopedi dan dipindahkan ke
bangsal untuk persiapan operasi.
Setelah satu hari di bangsal, malam harinya pasien mengalami penurunan
kesadaran sehingga operasi dibatalkan dan pasien dialih rawat ke ICU RS X. Pasien dirawat
selama 7 hari di ICU dan mendapat perawatan suportif dengan ventilator serta obat-
obatan. Setelah membaik pada hari ke-8 pasien dipindahkan ke bangsal.
LAPORAN ICU
Hari Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Masalah Terapi/Tindakan
Ke-0 KU: lemah, penurunan Laboratorium: Penurunan Plan: Stabilisasi
27-2-08 kesadaran AL : 26,9 Na : 135 kesadaran hemodinamik
21.00 B1: Trpsg NRM O2 10 AE : 3,76 K : 4,7 (Intubasi
l/mnt, Rh +/+, Wh HB : 11,4 Cl : 102 J.21.00)
-/-, RR: HT : 31,7 Glu : 197
B2: T: 150/66 (85) N: AT : 257 Ca : 2,01 Pola ventilasi:
148 x/m, Sat: 60% PPT : 15,2 SCMV 12
B3: GCS E4V4M6, pupil INR : 1,25 PEEP 10
isokor  K : 14,7 VT 500
3mm/3mm, RC+/+ APTT : 31,2 FiO2 100%
B4: urine output ± 500 K : 34,4
cc, kurang jernih AGD (23:14) Obat parenteral:
B5: Abdomen datar, pH : 7,203 HCO3 : 23,1 Terfacef 2x1 g
lembut pCO2 : 60,7 BE : -5,6
B6: Udem (-) pO2 : 56,3 AaDO2 : 592,4
Sat : 78,2
Ass: - # Femur (S) ttp
dg penurunan Fibrinogen: 5995
kesadaran D.Dimen: 300
- Susp. F.E.S

Ke-1 KU:Tersedasi dengan Laboratorium: Obat parenteral:


28-2-08 trakrium dan AL : 18,9 TP : 61 Terfacef 2 x 1 g
pavulon AE : 3,59 Alb : 3,11 Fentanyl 200 ug
A: Terpasang ET HB : 10,7 BUN : + ketorolak 60
No.7,5, clear HT : 32,2 Creat : 1,93 mg  3cc/jam
B: Terpasang AT : 199 Glu : 140
ventilator Na : 139 Diet enteral:
SCMV: 15 K : 4,45 Cair 50 cc/jam –
PEEP: 10 CL : 105 150 cc/2 jam
TV: 450 PPT : 15,2
FiO2: 100% INR : 1,25 Cairan
K : 14,7 parenteral:
C: T: 140/88 (86), APTT : 31,2 RL: 500 cc
N:110 x/mnt, K : 34,4
Sat:100%
D: Tersedasi
AGD: (10:05) (20:50)
Ass: - # Femur (S) ttp FiO2 : 100% 100%
- Susp. F.E.S pH : 7,320 7,428
pCO2 : 47,2 34,8
pO2 : 56,6 114,3
HCO3 : 23,6 22,5
BE : -2,6 -1,2
AaDO2 : 601,8 553,6
Sat : 85,3% 98,5%

Foto thorak: Pulmo dan besar


Cor normal

Hari Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Masalah Terapi/Tindakan


Ke-2 KU: lemah Laboratorium: Jam 02.00 Pasang CVC Jam
29-2- A: Terpasang ET BUN : 18 PT : 15,2  Fighting 12:00:
08 No.7,5, clear Creat : 0,9 NR : 1,25  suction+BW  19 cmH2O
B: Terpasang Glu : 114 K : 14,7 Tindakan: Jam 16:00
ventilator Na : 140 APTT : 31,2 - Pavulon  16 cmH2O
SIMV: 10 K : 3,4 K : 34,4 4 mg
PS : 8 CL : 105 - PCMV Obat parenteral:
TV: 500 CA : 1,94 12 Terfacef: 2 x 1 g
FiO2: 100% - PC 15 Fentanyl
Fibrinogen: 570 - PEEP continuous 3 cc/j
C: T: 120/50 (74), D-Dimer: 500 10
N:110 x/mnt, - FiO2 70% Diet enteral:
S:38,3oC, AGD: (09:09) diet cair TKTP
RR:20x/mnt FiO2 : 100% 150 cc/2 jam
Sat:100% S : 37,4
D: Tersedasi pH : 7,391 Cairan parenteral:
pCO2 : 35,7 RL 500
Ass: - # Femur (S) ttp pO2 : 50,4
- F.E.S HCO3 : 21,3
BE : -3,1
AaDO2 : 10
Sat : 85,8%

Foto thorak: Post CVC:


- Pulmo & besar Cor
normal
- Ujung distal ET di
proyeksi setinggi VTh 2
- Ujung distal CVC
diproyeksi setinggi VTh 6

Ke-3 KU: CM Laboratorium: Belum dapat Obat parenteral:


01-3- A: Terpasang ET Glu : 128 weaning Ceftriaxon 2 x 1g
08 No.7,5, clear Na : 141 ventilator Fentanyl
B: Terpasang K : 3,38 continuous
ventilator CL : 109
PCMV: 12 CA : 1,91 Diet enteral:
PC: 16 Cair TKTP 150cc/
PEEP: 10 AGD: (10:00) 2 jam
FiO2: 70% FiO2 : 100%
S : 36,6oC Cairan parenteral:
C: T: 100/50, pH : 7,435 RL: 500 cc
N: 90 x/mnt pCO2 : 45
S: 36,5oC pO2 : 185,4
D: GCS E4VTM6 HCO3 : 23,1
BE : -0,7
Ass: - # Femur (S) ttp AaDO2 : 0,0
- F.E.S Sat : 99,7%

Hari Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Masalah Terapi/Tindakan


Ke-4 KU: CM Laboratorium: Hb 7,1 Obat parenteral:
02-3-08 A: Terpasang ET AL : 10,8 Tindakan: Ceftriaxon: 2 x 1g
No.7,5, clear Hb : 7,1  transfusi Fentanyl
B: Terpasang HT : 22,9 PRC 2 kantong continuous 3 cc/j
ventilator AT : 222
PSIMV: 12 Glu : 103 Diet enteral:
PC : 16 Na : 138 diet cair TKTP
PEEP : 10 K : 3,45 150 cc/2 jam
FiO2: 70% CL : 108
CA : 1,86 Cairan parenteral:
C: T: 130/60 (87), RL 500
N:106 x/mnt, AGD: (10:00) Transfusi PRC 2
S:38oC, FiO2 : 60% kantong
Sat:100% S : 37,4
pH : 7,391
D: GCS E4VTM6 pCO2 : 38,3
pO2 : 63,9
Ass: - # Femur (S) ttp HCO3 : 22,9
- F.E.S BE : -2
AaDO2 : 239,3
Sat : 92,8%

Foto thorak:
- Pulmo & besar Cor
normal
- Ujung distal ET di
proyeksi setinggi VTh 2
- Ujung distal CVC
diproyeksi setinggi VTh 6

Ke-5 KU: CM Laboratorium: Autoekstubasi Obat parenteral:


03-3-08 A: Terpasang ET AL : 12,7 Glu : 105 Tindakan: Ceftriaxon 2 x 1g
No.7,5, clear AE : 3,41 Na : 134 - Reintubasi Fentanyl
B: Terpasang Hb : 9,9 K : 4,23 continuous
ventilator HT : 30,5 CL : 104 Menggigil
PCMV: 12 AT : 217 CA : 1,96 Tindakan: Diet enteral:
PC: 12 - Petidin 25 mg Cair TKTP 150cc/
PEEP: 10 2 jam
FiO2: 70% AGD: (09:00)
FiO2 : 70% Cairan parenteral:
C: T: 130/60 (72), S : 38oC RL: 500 cc
N: 112 x/mnt pH : 7,376
Sat: 99 pCO2 : 34,9 Besok rencana
D: GCS E4VTM6 pO2 : 115,4 operasi
HCO3 : 19,8
Ass: - # Femur (S) ttp BE : -4,2
- F.E.S AaDO2 : 347,6
Sat : 98,1%

CVP (10.30): +18

Hari Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Masalah Terapi/Tindakan


Ke-6 KU: CM Laboratorium: Weaning Obat parenteral:
04-3-08 A: Terpasang ET AL : 11,2 Op dibatalkan Ceftriaxon: 2 x 1g
No.7,5, clear AE : 3,34 Fentanyl continuous 3
B: Terpasang Hb : 9,5 cc/j
ventilator HT : 29,7
PSIMV: 10 AT : 152 Diet enteral:
PC : 12 Glu : 84 diet cair TKTP 150 cc/2
PEEP : 10 Na : 138 jam
FiO2: 70% K : 3,73
CL : 107 Cairan parenteral:
C: T: 105/57 (75), CA : 1,97 RL 500
N:92 x/mnt,
S:38oC, AGD: (09:00) Rencana ambil kultur
Sat:100% FiO2 : 70% darah, kultur urine, dan
S : 37,5 urine rutin
D: GCS E4VTM6 pH : 7,390
pCO2 : 30,1
Ass: - # Femur (S) ttp pO2 : 177,3
- F.E.S HCO3 : 17,8
BE : -5,6
AaDO2 : 286,3
Sat : 99,5%

CVP (11.00): + 13

Ke-7 KU: CM Laboratorium: Weaning Obat parenteral:


05-3-08 A: Terpasang ET Glu : 106 berhasil  Fosfonycin 3x1 g
No.7,5, clear Na : 134 ekstubasi jam Fluimucyl 3 x 1 c
B: Terpasang K : 3,67 13.30 Paracetamol 500 mg k/p
ventilator Cl : 107
PS: 8 Ca : 1,87  Nasal canul
PEEP: 5 O2 3 L/mnt Rencana foto thorak
FiO2: 40% AGD: (11:11)
FiO2 : 40%
C: T: 110/60 (70), S : 38oC
N: 90 x/mnt pH : 7,377
Sat: 100 pCO2 : 35,2
S: 38oC pO2 : 105,5
D: GCS E4VTM6 HCO3 : 20,2
BE : -4,1
Ass: - # Femur (S) ttp AaDO2 : 138,0
- F.E.S Sat : 97,8%

Foto thorak:
Pulmo dbn
Kardiomegali (inspirasi
kurang)

Hari Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Masalah Terapi/Tindakan


Ke-8 KU: CM Pro operasi Obat parenteral:
06-3-08 A: Clear, terpasang CVP: + 9 Fosfonycin 3x1 g
Nasal canul Fluimucyl 3 x 1 c
O2 3L/mnt Paracetamol 500 mg k/p
B: Spontan, Ves +/+,
Rh -/-, Wh -/-, Diet enteral:
RR 16 x/mnt diet lunak TKTP
C: T: 120/70,
N:90 x/mnt, Cairan parenteral:
S:38oC, RR 500 cc
Sat:100%
D: GCS E4V5M6
ACC pindah bangsal
Ass: - # Femur (S) ttp
LAPORAN KASUS 3

Dilaporkan penatalaksanaan pasien dengan aspirasi pneumonia di ICU terhadap


seorang laki-laki umur 52 tahun dengan berat badan 60 kg. Pasien pindahan dari bangsal
yang didiagnosis dengan aspirasi pneumonia dn akses mandibula dengan keluhan sesak nafas.
Pasien dirawat di ICU, dilakukan intubasi dan pemasangan ventilator dengan volume
kontrol, pemberian antibiotik dan korticosteroid. Selama perawatan di ICU juga diberikan
nebulizer, dan nutrisi yang adequat. Monitoring dilakukan terhadap fungsi kardiovaskuler,
hemodinamik dan respirasi dengan monitoring tekanan darah, EKG, saturasi dengan pulse
oxymetri dan CVP.
Selama perawatan di ICU, pasien mengalami perbaikan, maka dilakukan weaning
ventilasi mekanik secara bertahap sampai akhirnya dilakukan ekstubasi dengan kondisi klinis
yang stabil. Pasien dirawat di ICU selama 6 hari, kemudian dipindahkan ke bangsal.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Tn.S
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Berat badan : 60 kg
Masuk RS : 7-6-2008
Masuk ICU : 12-6-2008
Keluar ICU : 18-6-2008

ANAMNESIS
a. Keluhan utama : sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang :
Kira-kira 3 minggu sebelum masuk RS X, pasien cabut gigi di dokter gigi bagian
gigi kanan atas dan bawah. Dua hari setelah cabut gigi, pasien merasa nyeri hebat di
tempat gigi yang di cabut, kemudian periksa di Puskesmas, mondok satu hari, dan keluhan
berkurang.
Dua minggu sebelum masuk RS X, rahang kanan bawah pasien bengkak dan nyeri.
Pasien periksa di RS Tidar dan mondok. Sebelum mondok, bengkak tidak berkurang,
bahkan makin besar dan memerah. Empat hari sebelum masuk RSS, ada luka di tempat
yang bengkak dan keluar cairan putih kental. Pada tanggal 7-6-2008, pasien di rujuk ke
RS Sardjito.
Dari tanggal 7-12 Juli, pasien di rawat di bangsal dan mendapat terapi :
 Dressing abses dan nekrotomi
 Infus RL 20-24 tetes/menit
 Cefotaxim 2 x 1 gr
 Metronidazal 3 x 500 mg
 Ketorolac 2 x 1Amp
 Ranitidin 2 x 1 Amp
Selama perawatan di bangsal, kondisi pasien membaik dan stabil dengan T: 110-
120/70-80 mmHg, N: 90-96 x/menit, RR: 18-20x/menit, kesadaran compos mentis.
Pemeriksaan laboratorium dan penunjang selama di rawat di bangsal: Tgl 9-6-08:
Hasil laboratorium: AL = 10,4; AE = 3,28; Hb = 10,6; Hct = 33,8; AT:180. Thorax foto:
cor dan pulmo normal.
Pada tanggal 12-6-2008 pagi, pasien mengeluh ada cairan yang keluar dalam rongga
mulut dan terasa asin. Pasien merasa takut dan gelisah. Kira-kira jam 20.00, pasien
tersedak karena cairan dalam mulut dan merasa sesak, dan makin gelisah.
Kemudian diberi O2 nasal kanul 2 l/menit dan diperiksa AGD. Hasil AGD (12-6-08)
jam 20.30:
FiO2 = 0,3, t = 36,8
pH = 7,461 BE = 0,1
PCO2 = 31,2 AaDO2 = 123,0
PO2 = 71,5 SO2 = 92,1
HCO3 = 21,5
Pada jam 22.00, dikonsulkan oleh bagian THT untuk rawat di ICU.

PEMERIKSAAN FISIK: 12-6-08


Keadaan umum : tampak sesak nafas dan gelisah
Primary survey :
A. Tidak bebas, snoring (+/+)
B. RR 36-38 x/menit, stridor (x), V +/+, Rh +/+, wh -/-
C. T : 140/85 N : 120 x/menit
D. Kesadaran : GCS : E4 V5 M6
Assesment : - Abses mandibula
- Impending gagal nafas
- Aspirasi pneumonia

Plan : - Midazolam 5 mg IV
- Pemasangan guedel no. 6 dan suction
- Bantu ventilasi dengan bagging
- Intubasi dan pasang NGT
* Fentanyl 50 g IV
* Roculac 50 mg IV
- Setting mode ventilator dan monitoring

Secondary Survey:
M1 : bebas, terpasang ET no 8, on ventilator, setting mode VC 14, PEEP 10, VT 450, FiO 2
100%, V +/+, Rh +/+ wh -/-, terpasang NGT
M2 : t : 110/60, N :116 x/menit, temperature 36,8oC, S1S2 tanggal , murmur (-)
M3 : GCS tersedasi, RC +/+, pupil isokor 2 mm/2mm, lateralisasi (-), kaku kuduk (-)
M4 : perut supel, distansi (-), peristaltik (+) H/L tak teraba
M5 : terpasang DC, win output 0,6 cc/jam
M6 : odem tungkai (-), akral hangat (+)

Assessment: - Abses mandibula


- Aspirasi pneumonia
Plan : - Monitoring dan stabilisasi A,B,C,D
- Ceftazidin 3x1gr
- Metronidazal 3x500mg
- Ranitidin 2x1 A
- Metoclopramide 3x10mg
- Methylprednisolar 2x 125 mg
- Periksa laboratorium lengkap
- Thorax Ro
LAPORAN KASUS 4

Dilaporkan kasus penatalaksanaan anestesi pada operasi hernia repair dengan


diagnosa hernia diafragmatika kongenital pada neonatus umur tiga hari. Pasien
diklasifikasikan sebagai ASA 2 karena dari roentgen thorax terdapat lesi lusen di hemitorak
sinistra dengan desakan mediastinum ke dekstra disertai gambaran udara usus yang
mengarah ke cranial, cor tidak valid dinilai . Dilakukan Genaral Anestesi dengan
premedikasi SA 0,1 mg, preoksigenasi dan awake intubasi dengan menggunakan xylocain
spray, endotracheal tube nomor 3, teknik semi open dengan sirkuit Mapleson D,
pemeliharan dengan sevoflurane, O2 dan fentanyl, nafas kendali.
Pembedahan berlangsung 120 menit , tanpa dijumpai komplikasi, pasien setelah
operasi di transport ke NICU .

LAPORAN KASUS

Nama : By. Ny. K


Umur : 3 hari
No. MR : 01-34-32-93
Diagnosa : Hernia Diafragmatika Kongenital Sinistra
Masuk RS : 24 Maret 2008
Operasi : 25 Maret 2008

Alloanamnesis
Pasien rujukan dari rumah sakit Cilacap, dari ibu P1AO, 25 thn , 38 minggu lahir
dengan SC atas indikasi gagal vakum, lahir dengan berat badan lahir 3000 gram. Pasien
dikirim dengan keluhan sesak nafas, dan terlihat biru-biru.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah, merintih
Tanda Vital : HR: 148 x/menit
RR : 40- 50 x/menit
Suhu: 36,7
Kepala/Leher : UUB kesan datar
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Terpasang orogastrik tube ukuran no. 8
Torak
Paru : paru – paru kiri vesikuler menurun di banding kanan, terdengar
bising usus di hemitorak sinistra, ronkhi dan wheezing tidak
ditemukan
Cor : Reguler, iktus kordis di sternum, bunyi jantung terdengar di
sebelah kanan, tidak terdengar bising.
Abdomen : supel, H/L tidak teraba, peristaltik menurun
Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hb : 13,3 APTT : 25,1 Cl : 103
Al : 7,32 rb/mm3 PTT : 11,8 TP : 5,49
AE : 3,84 rb/mm 3 Glu : 70 Alb : 3,77
AT : 257 rb/ mm 3 Na : 135 Bun : 5,2
Hmt : 40,1 % K : 4,72 Creat : 0,45
AGD :
FiO2 : 0,5 HCO3 : 22,7
T : 36,7 0 BE : -3,7
PH : 7,315 Becf : -3,5
PCO2 : 45,5 AaDO2: 261,1
PO2 : 38,6 SO2 : 81, 4%

Thorax foto : Lesi lusen di hemitorak sinistra dengan desakan mediastinum ke dekstra
disertai gambaran udara usus yang mengarah ke kranial.
Cor tidak valid dinilai.
Diagnosis : Hernia diafragmatika kongenital sinistra DD: eventerasio diafragma
Kesimpulan : Status fisik ASA II, akan dilakukan Anestesi Umum.
Persiapan Anestesi

1. Dilakukan pemeriksaan laboratorium, roentgen dada, untuk mengetahui


kondisi klinis pasien
2. Pasien dimasukan dalam headbok dengan oksigen 5 lt/ menit
3. Pemasangan OGT
4. Pasien dipuasakan selama 4 jam sebelum operasi dimulai
5. Pemasangan infus Kaen I B 12 tetes mikro permenit saat mulai puasa.
6. Surat persetujuan tindakan anestesi kepada keluarga tentang tindakan
pembiusan dan risikonya pada pasien.
7. Persiapan mesin anestesi dan alat-alat monitor yang hendak digunakan serta
persiapan selimut penghangat
8. Persiapan obat-obatan

Penatalaksanaan anestesi

Pasien dengan kondisi sesak terlihat dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
labaratoriumnya, pasien dengan headbox dengan oksigen 5lt/menit. Sehingga pengelolaan
pasien lebih hati-hati untuk menjaga jalan nafasnya tetap stabil selama transport dari NICU
ke ruang operasi, dengan headbox 5 liter permenit, kita juga menyiapkan fasilitas untuk
intubasi selama transport, dengan maplleson D, mempersiapkan ET no 3, serta laringoskop.
Pasien setelah sampai dimeja operasi diletakan diatas meja operasi dengan selimut
penghangat, diberikan oksigenasi dengan menggunakan sirkuit Maplleson D yang
dihubungkan ke mesin anestesi, pemasangan alat-alat electrocardiogram, saturasi, stestokop
prekordial. Kemudian pasien dilakukan premedikasi dengan sulfas atropine 0,1 mg intravena.
Orogastrik tube di alirkan untuk dekompresi lambung supaya tidak terjadi aspirasi. Pasien
kita lakukan intubasi dengan awake intubasi yang sebelumnya dilakukan preoksigenasi
dahulu, dengan xylocain spray sebagai anestesi lokal untuk mencegah perubahan
hemodinamik kemudian dilakukan pemasangan ET no 3 non cuff dengan menggunakan
laringoskop. Kedalaman ET dicek dan difiksasi dengan menggunakan kasa. Penggunaan
awake intubasi diharapkan karena adanya distensi pada abdomen dan adanya hernia
diafragma itu untuk mencegah terjadinya regurgitasi dari isi lambung.
Pemeliharaan anestesi dengan menggunakan O2, sevoflurane dan fentanyl 5
mikrogram, nafas kendali dengan menggunakan trakrium 0,3 mg. Operasi berlangsung 120
menit, selama operasi hemodinamik cukup stabil, perdarahan yang terjadi sekitar 10 cc dan
urin output sekitar 15 cc. Paska operasi ditransport ke NICU dalam keadaan terintubasi
dengan nafas kontrol menggunakan Maplleson D.

LAPORAN KASUS 5

Seorang pasien laki-laki berumur 26 tahun datang ke UGD dengan status rujukan
dari RS P dengan keluhan utama muntah darah dan berak darah warna hitam , pasien
sebelumnya ada keluhan demam, mual selama 7 hari yang lalu dan 2 hari sebelum ke UGD
RS X sempat dirawat 2 hari di RS Purworejo dan dilakukan tranfusi, keluhan menetap dan
trombosit yang makin turun.Pasien kemudian dikonsulkan untuk perawatan di ICU.

Laporan Kasus

Identitas Pasien
• Nama : Tn.H

• Umur : 26 th

• Berat badan : 60 kg

• Diagnosa : DHF gr III dengan enchepalopati dengue

• MRS : 19-2-2009

• Perawatan ICU : 19-2-2009

Anamnesa :

 7 HSMRS pasien mengeluh demam,makan minum↙, mual +, muntah -, BAB/BAK -,batuk


pilek –
 2 HSMRS pasien tiba- tiba muntah darah berwarna hitam ± ½- 1 gelas/muntah,3-4x/hari,BAB
bercampur darah hitam 2-3X/hari,mual, nyeri perut +, demam + sesak -, kemudian pasien
MRS di RS Purworejo dan dirawat serta dilakukan transfuse 2 kolf
 HMRS keluhan menetap dan dirujuk ke RS dr Sardjito

RPD :

 Riwayat konsumsi obat anti nyeri +, jamu-jamuan +


 Riwayat alcohol -, DM -, HT -,riwayat sakit kuning –
 Riwayat transfuse sebelumnya –

RPK

 Tetangga sekitar ada sakit DB

Pemeriksaan fisik :

KU sedang, GCS E4M6V4 gelisah

T : 100/60, N : 110x/mnt, RR : 24X/ menit, t : 36,3° C

Kepala : Anemis +/+, Icterik -/-

Leher : JVP tidak meningkat,lnn ttb

Thorax : simetris, retraksi -, spider nevi –

C : cardiomegali -, S1S2 tunggal murni

P : sonor, vesikuler + N

Abdomen : supel, peristaltic dbn, ascites –

H/L ttb

Extremitas : edema -/-

Laboratorium :

Darah Rutin Kimia Darah Elektrolit PPT 24,3 (13,9) Ig


M+

Hb 4,2 g/dl Tp 3,81 g/dl Na 150 mmol/L APTT 60,5 (31,5 ) Ig G


+

Al 8,4.103 /ul Alb 2,56 g/dl K 4,28 mmol/L INR 0,89

AE 1,41.10/ul BUN 5,5 mg/dl Cl 87mmol/L Fibrinogen blm jadi

HT 11,4% Creat 1,29 mg/dl Mg 0,68mmol/L D-dimer 100

AT 29.103/ul GOT 562 GDS 133 Feritin > 6000

GPT 1550

AGD : pH 7,564

pCO2 21,6

pO2 115,5

HCO3 19,1

BE – 0,70
SO2 99,1

FiO2 0,30

EKG : NSR, HR 110x/ menit

Ass : DHF gr III dan ensefalopati dengue

Terapi :

 O2 NK 3 lt/menit
 Pasang NGT → spooling ,pasien menolak
 Pasang DC
 Infus RL 500 cc dan koloid 500 cc → tensi ulang
 Inj omeprazole 1 amp bolus dan 2 ampul drip
 Inj Vit K 1 ampul
 Inj kalnex 1 ampul
 Sucralfat 3x C II
 Lactulac 1x C II
 Transfusi PRC s/d Hb 7
 Konsul ICU

Jawaban konsul ICU :

KU : somnolen, lemah

B 1 : spontan, NRM O2 10 lt/menit, RR 20 x/menit, ves +/+, Rh -/-

B 2 : T : 104/62, MAP 76, N : 94x/menit, suara jantung S1S2 tunggal, regular

B 3 : GCS E4M6V4, pupil isokor 3 mm/3 mm, RC +/+

B 4 : supel, H/L ttb

B 5 : DC urine output 60 cc/ 2 jam

B 6 : edema -/-, akral dingin -, ptechiae –

Ass :

 DSS
 HM
 Acc perawatan ICU