Anda di halaman 1dari 1

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg. Yulia Kristiyani

Jabatan : Kepala Puskesmas

FKTP : UPTD PUSKESMAS CEBONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal dua bulan April tahun dua ribu sembilan belas, jumlah
dokter di FKTP UPTD Puskesmas Cebongan adalah delapan orang (bertambah) dari bulan Maret, dengan
perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP


UMUM/DOKTER GIGI
1
2
3
4
5
6
7
8

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/pengurangan
jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP
UPTD Puskesmas Cebongan

drg. Yulia Kristiyani