Anda di halaman 1dari 12

LAMPIRAN: KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSU JAMPANGKULON

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : Panduan Tindakan Invasif dan Tindakan Non Invasif

BAB I
DEFINISI

1. Tindakan Medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi.
2. Tindakan Invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh.
3. Tindakan Non invasif adalah pengobatan konservatif yang tidak memerlukan sayatan kedalam
tubuh atau penghapusan jaringan.
4. Resiko Medik adalah keadaan atau situasi yang tidak diinginkan yang mungkin setelah
dilakukannya tindakan medik oleh dokter.
BAB II
RUANG LINGKUP

A. PELAYANAN
1. Setiap tindakan invasif harus dilakukan persetujuan tindakan kedokteran agar tidak muncul
gugatan atau tuntutan malpraktek medik.
2. Setiap tindakan yang dilakukan harus dicatat didalam rekam medis pasien (lembar asuhan
terintegrasi).
3. Setiap hasil tindakan invasif harus dicatat dalam rekam medis pasien (lembar asuhan
terintegrasi).
4. Tidak semua tindakan invasif dilakukan oleh dokter spesialis dan dokter umum, terdapat
daftar tindakan invasif yang dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan yang lain
(perawat, perawat gigi, fisioterafis).

B. PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF


1. Persiapan pra-bedah
2. Persiapan bedah terdiri dari:
a. Pre operasi :
- Sign-in
- Time-out
b. Intra operasi
c. Post operasi
Sign-out (periode sebelum pasien meninggal ruang bedah)
3. Persiapan pasca bedah

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan keperawatan pre-operasi
2. Asuhan keperawatan intra operasi
3. Asuhan keperawatan post operasi

D. PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF


Semua tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis ataupun non medis
dilakukan pencatatan di catatan pelayanan pasien terintegrasi (CPPT) yang berdasarkan standar
prosedur operasional (SPO) disetiap tindakan. Dan selalu diinformasikan segala sesuatu yang
berhubungan dengan pasien baik itu hal yang baik atau yang tidak menyenangkan pada pasien
tentang kondisi pasien.
E. DAFTAR TINDAKAN INVASIF DAN TINDAKAN NON INVASIF YANG DI
DELEGASIKAN
1. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat antara lain:
a. Pasang IV kateter
b. Lepas IV kateter
c. Pasang urine kateter
d. Lepas urine kateter
e. Pasang NGT (Naso Gastric Tube)
f. Lepas NGT (Naso Gastric Tube)
g. Injeksi Intra Cutan (IC), Sub Cutan (SC), Intra Muscular (IM), Intra Vena (IV)
h. Hukna tinggi dan rendah
i. Tindakan hecting dan lepas hecting
j. Sirkumsisi tanpa kelainan
k. Debridement luka tanpa komplikasi
l. Ekstraksi kuku
m. Insisi abses
n. Cross insisi
o. Irigasi telinga
2. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat anastesi yaitu: Anastesi lokal
3. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat gigi antara lain:
a. Tambal Gigi
b. Pembersihan karang gigi
4. Pendelegasian prosedur non invasif kepada perawat antara lain:
a. Pemberian nebulizer
b. Pencampuran obat injekasi
5. Pendelegasian prosedur non invasif kepada dokter umum antara lain, yaitu: USG
(ultrasonograpy) untuk PONEK
6. Pendelegasian prosedur non invasif kepada radiografer antara lain:
a. Fhoto thorax
b. Fhoto abdomen
c. Ct-Scan

7. Pendelegasian prosedur non invasif kepada perawat


Seluruh standar prosedur operasional (SPO) keperawatan dasar, dapat dilakukan oleh
seluruh perawat di setiap unit keperawatan.
BAB III
TATA LAKSANA PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF

A. Persiapan Pra-bedah
1. Dokter bedah melakukan kunjungan pra bedah yang meliputi:
a. Dokter mempelajari rekam medis pasien yang mencakup identitas pasien, pemahaman
diagnosa dan prosedur bedah/medik yang akan dilakukan.
b. Dokter menganamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis, termasuk pengalaman
operasi serta kebiasaan.
c. Dokter melakukan pemeriksaan fisik melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
d. Dokter mempelajari hasil pemeriksaan penunjang medik.
e. Dokter menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan.
f. Dokter menginformasikan kepada pasien/keluarga tentang prosedur, manfaat dan resiko
tindakan operasi.
g. Bila pasien dan keluarga setuju dilakukan tindakan, dokter bedah mengkonsulkan
kepada spesialis lain yang terkait.
2. DPJP menentukan dokter konsulen dan menghubungi dokter tersebut serta menjelaskan
secara lisan mengapa diperlukan konsul. Permintaan konsul ini juga dapat dilakukan melalui
perawat.
3. Dokter konsulen melakukan pemeriksaan dan evaluasi
4. Bila tidak perlu dilakukannya tindakan pembedahan, maka dokter konsulen akan mengisi
lembar konsultasi dan konsul selesai.
5. Bila perlu dilakukan tindakan pembedahan:
a. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan atau bersama-sama dengan dokter
konsulen berbicara dengan pasien dan atau anggota keluarganya untuk memberikan
penjelasan mengapa perlunya konsultasi dan tujuannya.
b. Bila pasien dan atau keluarganya setuju maka konsul dilanjutkan dan melengkapi
informed concent.
c. Bila pasien dan atau keluarga tidak setuju maka konsul dibatalkan dan DPJP
melanjutkan tindakannya dan melengkapi surat penolakan. 6.
6. Bila tindakan pembedahan disetujui maka, dokter bedah (DPJP) dan konsulen melengkapi
status permintaan pemeriksaan lanjut.
7. Perawat (ruang rawat inap, IGD, poli klinik dan instalasi kebidanan) menghubungi dokter
anastesi.
8. Dokter anastesi melakukan kunjungan pra anastesi
9. Dokter anastesi membuat rencana pengelolaan anastesi meliputi.
a. Dokter melakukan identifikasi pasien
b. Dokter melakukan wawancara dan pemeriksaan tanda-tanda vital
c. Dokter menanyakan riwayat penyakit, alergi, kebiasaan, riwayat anastesi terdahulu,
pengobatan saat ini
d. Dokter menilai status fisik pasien (menentukan ASA)
10. Dokter anastesi meminta dan mempelajari hasil-hasil pemeriksaan dan konsultasi yang
diperlukan untuk tindakan anastesi
11. Dokter anastesi menentukan obat-obatan dan teknik yang diperlukan untuk tindakan anastesi
12. Dokter anastesi menjelaskan tentang kondisi pasien kepada pasien atau keluarga, meliputi
diagnosis kerja, rencana tindakan dan faktor penyulit anastesi serta kemungkinan komplikasi
intra maupun paska anastesi
13. Dokter anastesi mengisi form ceklist assesmen anastesi dan menanda tangani blangko terkait
dengan anastesi
14. Perawat ruangan memberikan surat persetujuan (inform concent) untuk dilakukan tindakan
invasif (tindakan pembedahan), setelah mendapatkan penjelasan dari DPJP
15. Perawat ruangan memberikan konseling tentang:
a. Perawat mengajarkan cara melakukan nafas dalam dan batuk efektif
b. Perawat mengajarkan mobilisasi ringan
c. Perawat pengajarkan efek dari pembiusan
16. Dokter memberikan instruksi untuk dilakukan pemeriksan penunjang antara lain:
a. Darah lengkap, BSS, HIV, Urium, Kreatinin, HBSAg, CTBT
b. EKG
c. Rontgen
d. USG
17. Petugas meminta pasien agar melepas protease seperti gigi palsu, kaca mata, dan perhiasan
18. Perawat melakukan persiapan kulit / cukur
19. Perawat melakukan klisma/ menggunakan obat suppositorial pencahar (pled enema)
20. Perawat meninstruksikan pasien agar berpuasa minimal 6jam (tergantung jenis tindakan
invasif yang akan dilakukan)
21. Perawat melakukan pemasangan dower kateter
22. Perawat melakukan pemasangan infuse
23. Perawat memberikan injeksi antibiotik 1 jam sebelum tindakan operasi
24. Perawat mengukur TTV (tanda-tanda vital) harus dalam rentang normal
25. Pasien siap di antar ke kamar operasi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

B. PERSIAPAN BEDAH
1. Persiapan pre-operasi
a. Sign-in
- Tim anastesi mengkonfirmasi ulang identitas, lokasi dan informed consent
- Tim anastesi memastikan apakah lokasi operasi sudah di tandai
- Tim anastesi memastikan apakah mesin dan alat-alat sudah lengkap dan siap
- Tim anastesi memastikan apakah pulse oxymetri telah terpasang pada pasien dan
berfungsi dengan baik
- Tim anastesi mengidentifikasi ulang apakah pasien ada riwayat alergi, dan kesulitas
bernafas
- Tim anastesi mengidentifikasi apakah ada risiko perdarahan
b. Time-out
1) Seluruh tim yang ikut dalam pembedahan tersebut memperkenalkan nama dan
tugasnya
2) Tim anastesi mengkonfirmasi ulang nama pasien, prosedur, dan daerah insisi yang
akan dilakukan
3) Tim anastesi mengidentifikasi ulang apakah obat profilaksis sudah diberikan 60
menit sebelumnya
4) Untuk operator harus mengantisipasi kejadian-kejadian krisis yaitu:
- Operator harus sigap menghadapi keadaan kritis atau kejadian luar biasa pada
pasien
- Operator harus bisa cepat dan tepat dalam menangani kejadian tersebut
- Operator harus punya langkah-langkah untuk mengatasi perdarahan yang terjadi
5) Tim anastesi harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu tim anastesi
mengidentifikasi apakah pasien membutuhkan peralatan khusus
6) Untuk perawat harus mengantisipasi kejadian \-kejadian kritis yaitu:
a) Perawat instrumentator memastikan semua alat yang akan dipergunakan dalam
kondisi baik dan steril
b) Perawat harus memperhatikan apakah ada peralatan yang rusak atau sudah tak
bisa digunakan
c) Perawat mempersiapkan foto rontgrn dalam keadaan terpasang
d) Perawat instrumentator menyiapkan dan menyusun instrument steril yang akan
digunakan diatas meja mayo
e) Instrumentator melakukan penghitungan jumlah instrument, kassa steril, jarum
yang akan dipakai dengan disaksikan oleh perawat sirkuler
f) Perawat sirkuler mengdokumentasikan hasil penghitungan awal didalam form
penghitungan instrument, kassa dan jarum
2. Persiapan intra operasi
a. Selama operasi berlangsung apabila ada penambahan instrument, kassa atau jarum,
perawat sirkuler mendokumentasikan sebagai barang tambahan dalam form
penghitungan instrument, kassa, jarum
b. Perhitungan instrument, kassa, jarum dilakukan oleh instrumentator dan perawat
sirkuler sebelum operator menutup lapisan peritonium
c. Bila hasil perhitungan instrument, kassa, jarum sudah selesai dan sesuai dengan jumlah
sebelumnya, hasil dilaporkan kepada dokter operator
d. Apabila terdapat ketidak sesuaian dalam penghitungan jumlah instrument, kassa, jarum,
maka dilakukan tindakan:
1) Lapor kepada operator tentang ketidak sesuaian jumlah item tersebut
2) Dilakukan penghitungan ulang
3) Dilakukan pencarian item tersebut, dengan menggunakan mesin rontgen
4) Apabila instrument, kassa, jarum tesebut tidak ditemukan maka tim operasi (asisten,
instrumentator, dan sirkuler) membuat laporan ketidak sesuaian yang ditanda
tangani juga oleh operator
3. Persiapan post operasi: Sign-out (periode sebelum pasien meninggalkan ruang bedah)
a. Petugas mengkonfirmasi
1) Tentang nama prosedur tindakan yang dilakukan
2) Apakah perhitungan jumlah intrument, kassa, jarum dan benang sudah tepat
3) Apakah spesimen sudah diberi label (termasuk nama pasien)
4) Adakah perlakukan khusus untuk penanganan dan pemulihan pasien ini
b. Instrument dan alat-alat pendukung dibersihkan dan dirapihkan
c. Pasien dibersihkan dan luka operasi ditutup
d. Sampah medis dimasukan kedalam kantong kuning, sedangkan untuk yang non medis
ke kantong hitam
e. Linen bekas operasi dimasukan kedalam kantong kuning kemudian dimasukan ke
kontainer, lalu dibawa keluar

C. Persiapan Pasca Bedah


1. Operator mendokumentasikan hasil tindakan operasi, meliputi:
a. Diagnosa pra dan pasca bedah
b. Nama prosedur tindakan
c. Spesimen bedah untuk pemeriksaan
d. Catatan-catatan penting spesifik, komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama
operasi, termasuk jumlah kehilangan darah
e. Tanda tangan
2. Perawat RR mendampingi operator dalam membuat laporan dan membuat catatan instruksi
terintegrasi
3. Perawat recovery room melengkapi laporan operasi meliputi:
a. Identitas pasien yang terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir, dan nomor rekam
medis
b. Nama dokter dan asisten
c. Tanggal, waktu dan mengecek kembali laporan yang telah ditulis oleh operator/ DPJP
4. Selama diruangan RR petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasca-bedah yaitu:
a. Keadaan umum pasien : baik, sedang, buruk
b. Vital sign: TD,nadi, RR, T
c. Kesadaran : compos mentis, apatis, samnolen, sporo, coma
d. Pernafasan : spontan, tersumbat, O2 nasal
e. Sirkulasi : merah muda, cyanosis
f. Turgor kulit : elastic, tidak elastic
g. Mukosa mulut: lembab, kering
h. Ekstremitas : hangat, dingin
i. Posisi : terlentang, power/semi, miring kanan/kiri
j. Cairan drain : ya, tidak, warna, jumlah
k. Keadaan emosi : tenang, gelisah
l. Jaringan PA dan formulir : ya, tidak
m. Catatan khusus
5. Petugas RR dan perawat ruangan melakukan serah terima pasien serta menjelaskan seluruh
laporan tindakan invasif yang sudah dilakukan pada pasien tersebut sampai asuhan
keperawatan yang sudah diberikan

D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan keperawatan pre-operasi
a. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang ditimbulkan sebelum tindakan
pembedahan
b. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin
terjadi pada pasien, seperti:
c. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan, seperti
salah interfrestasi informasi, kecemasan yang tinggi, dan kurang daya ingat
d. Asietas/kecemasan pasien mengenai krisis situsional, ketidak akraban dengan lingkungan
dan ancaman kematian
e. Petugas membuat intervensi/implementasi asuhan keperawatan
f. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama, dan di paraf
2. Asuhan keperawatan intra operasi
a. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa di timbulkan pada saat
tindakan pembedahan
b. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin pada
pasien, seperti:
1) Risiko tinggi cidera bisa dikarenakan pemajanan peralatan, hipoksi jaringan,
perubahan posisi, faktor pembekuan darah, dan kerusakan kulit
2) Risiko infeksi bisa dikarnakan kulit yang rusak, pemajanan lingkungan
3) Risiko tinggi perubahan suhu tubuh, bisa karena pemajanan suhu yang tidak baik,
penggunaan obat, zat anastesi, dan dehidrasi.
c. Petugas membuat intervensi/ implementasi asuhan keperawatan
d. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama dan di paraf
3. Asuhan keperawatan post-operasi
a. Petugas Recovery Room harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa ditimbulkan
setelah tindakan pembedahan
b. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin
terjadi pada pasien, seperti:
1) Risiko efektif pola nafas, karena penumpukan sekret atau gangguan pada
neuromuscular
2) Risiko tinggi kekurangan cairan karena adanya pembatasan intake, karena hilangnya
cairan tubuh, atau karena pengeluaran integritas pembuluh darah
3) Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
c. Petugas membuat intervensi/ implementasi asuhan keperawatan
d. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama dan di paraf
BAB IV
TINDAKAN NON INVASIF

1. Seluruh tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis atau non medis berdasarkan
standar prosedur operasional (SPO), yang mana prosedur itu dilakukan sesuai dengan tingkat
kebutuhan dan asuhan pada pasien
2. Seluruh tindakan keperawatan dasar dapat dilakukan oleh tenaga medis maupun tenaga non medis
3. Semua tindakan non invasif harus dilakukan pencatatan di CPPT, kapan dilakukan, indikasi
diklakukan tindakan tersebut, lokasi tindakan dan lama tindakan serta reaksi pasien terhadap
tindakan tesebut.
BAB IV
DOKUMENTASI

1. Daftar tindakan invasif dan tindakan non invasif


2. SPO tindakan invasif dan tindakan non invasif