Anda di halaman 1dari 8

RUMAH SAKIT UMUM

“SATITI PRIMA HUSADA”


DS. BALESONO – NGUNUT – TULUNGAGUNG
TELP (0355) 591637, FAX (0355) 591749

FORM PENILAIAN INTERVIEW

NAMA :
.............................................................................................
TEMPAT, TGL LAHIR :
.............................................................................................
ASAL SEKOLAH :
.............................................................................................
JURUSAN KOMPETENSI :
.............................................................................................
TANGGAL INTERVIEW :
.............................................................................................

PENILAIAN
NO ASPEK
BAIK CUKUP KURANG

1 Kompetensi
2 Penampilan Fisik
3 Sopan Santun
4 Komunikasi
5 Pengalaman Kerja
6 Stabilitas Emosi
7 Daya Tangkap
8 Kepercayaan Diri
9 Motivasi
10 Kecerdasan
KESIMPULAN : PEWAWANCARA
Dapat disarankan :
Masih dapat disarankan :
Tidak dapat disarankan : ( ........................................................ )
RUMAH SAKIT UMUM
“SATITI PRIMA HUSADA”
DS. BALESONO – NGUNUT – TULUNGAGUNG
TELP (0355) 591637, FAX (0355) 591749
Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id

No. Form :
FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAFF

Periode Penilaian Nilai Penilaian / Daftar Nilai


Nama Karyawan Nilai Sebelumnya Sangat Baik 4
Bagian - NIP Nilai Tahun Lalu Baik 3
Tanggal Masuk Nilai Sekarang Sedang 2
Tanggal Penilaian Nilai Akhir Buruk 1
Lembar Pengesahan
Faktor Kompetensi Bobot Nilai Target Bobot x Nilai Tulungagung, 20……..
1. Kepribadian dan perilaku 40% 4.00 Karyawan yang dinilai
Kedisiplinan 30% 3 4.00 1
Integritas 25% 3 4.00 1
Tanggung jawab 15% 3 4.00 0
Komunikasi 15% 2 4.00 0 (.....................................................)
Antusiasme dalam bekerja 15% 4 4.00 1
Total 100% 3 4.00 3 Kanit

Faktor Kompetensi Bobot Nilai Target Bobot x Nilai


2. Prestasi dan Hasil Kerja 35% 4.00
Pelayanan kepada pasien 25% 3 4.00 1 (.....................................................)
Pengetahuan dan kemampuan Teknis 20% 2 4.00 0
Efesiensi dan efektifitas 15% 4 4.00 1 KabidYan / Kabag Umum & Keuangan

Kerjasama dalam bekerja 15% 3 4.00 0


Tindak lanjut dari pendelegasian 15% 3 4.00 0
Pelaksanaan tugas khusus/saat kritis 10% 2 4.00 0
Total 100% 3 4.00 3 (.....................................................)

Faktor Kompetensi Bobot Nilai Target Bobot x Nilai HRD


3. Proses Kerja 25% 4.00
Pengaturan waktu kerja 25% 2 4.00 1
Kreatifitas dalam bekerja 25% 2 4.00 1
Pencatatan, penyimpanan & pelaporan 20% 2 4.00 0 (Eva Prima Ardhiani, S.KM)
Pengelolaan alat dan lingkungan kerja 15% 2 4.00 0
Kemampuan persuasif 15% 2 4.00 0 Direktur
Total 100% 2 4.00 2

Total Score 100% 3 4.00 3


(dr. I Komang Gede Arnawa)
ANALISA SPESIFIK ( Diisi jika nilainya sangat menonjol Baik/Buruk *)

TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA *)

PROGRAM PELATIHAN YANG SEBAIKNYA DIIKUTI *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN


*) Diisi oleh Atasan yang menilai
RUMAH SAKIT UMUM
“SATITI PRIMA HUSADA”
DS. BALESONO – NGUNUT – TULUNGAGUNG
TELP (0355) 591637, FAX (0355) 591749
Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id

No. Form :
FORMULIR PENILAIAN KINERJA STRUKTURAL

Periode Penilaian NILAI Penilaian / Daftar Nilai


Nama Karyawan Nilai Sebelumnya Sangat Baik 4
Bagian - NIP Nilai Tahun Lalu Baik 3
Tanggal Masuk Nilai Sekarang Sedang 2
Tanggal Penilaian Buruk 1

Faktor Kompetensi Bobot Nilai Target Bobot x Nilai Lembar Pengesahan


1. Kepribadian dan perilaku 30% 4.00 Tulungagung, 20……..
Kedisiplinan 30% 4.00 0 Karyawan yang dinilai
Integritas 25% 4.00 0
Tanggung jawab 15% 4.00 0
Komunikasi 15% 4.00 0
Antusiasme dalam bekerja 15% 4.00 0 ( ............................................... )
Total 100% 0 4.00 0
Tulungagung, 20……..
2. Prestasi dan Hasil Kerja 25% 4.00 HRD
Pelayanan kepada konsumen 25% 4.00 0
Pengetahuan dan kemampuan Teknis 20% 4.00 0
Efesiensi dan efektifitas 15% 4.00 0
Kerjasama dalam bekerja 15% 4.00 0 ( Eva Prima Ardhiani, S.KM )
Tindak lanjut dari pendelegasian 15% 4.00 0
Pelaksanaan tugas khusus/saat kritis 10% 4.00 0 Tulungagung, 20……..
Total 100% 0 4.00 0 Direktur

3. Proses Kerja 20% 4.00


Pengaturan waktu kerja 25% 4.00 0
Kreatifitas dalam bekerja 25% 4.00 0 ( dr. I Komang Gede Arnawa )
Pencatatan,penyimpanan & pelaporan 20% 4.00 0
Pengelolaan alat dan lingkungan kerja 15% 4.00 0
Kemampuan persuasif 15% 4.00 0
Total 100% 0 4.00 0

4. Kepemimpinan 25% 4.00


Perencanaan dan pengorganisasian 25% 4.00 0
Pemecahan masalah 25% 4.00 0
Membangun dan membina tim 20% 4.00 0
Pengambilan keputusan 15% 4.00 0
Pengawasan dan pengendalian 15% 4.00 0
Total 100% 0 4.00 0

Total Score 100% 4.00

KOMENTAR & TINDAKAN PERBAIKAN *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN


*) Diisi oleh Atasan yang menilai
RUMAH SAKIT UMUM
“SATITI PRIMA HUSADA”
DS. BALESONO – NGUNUT – TULUNGAGUNG
TELP (0355) 591637, FAX (0355) 591749
Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id

No. Form :
FORMULIR PENILAIAN DIREKTUR

Periode Penilaian Tahun 2018 NILAI Penilaian / Daftar Nilai


Nama Karyawan dr. I Komang Gede Arnawa Nilai Sebelumnya 3 Sangat Baik 4
Bagian - NIP Direktur / 01.0115.031 Nilai Tahun Lalu 3 Baik 3
Tanggal Masuk 15 Januari 2015 Nilai Sekarang 4 Sedang 2
Tanggal Penilaian 25 Desember 2018 Buruk 1

Faktor Kompetensi Bobot Nilai Target Bobot x Nilai Lembar Pengesahan


1. Kepribadian dan perilaku 30% 4.00 Tulungagung, 20……..
Kedisiplinan 30% 3 4.00 0.9 Direktur
Integritas 25% 4 4.00 1.0
Tanggung jawab 15% 4 4.00 0.6
Komunikasi 15% 3 4.00 0.5
Antusiasme dalam bekerja 15% 4 4.00 0.6 ( dr. I Komang Gede Arnawa )
Total 100% 4 4.00 3.55
Tulungagung, 20……..
2. Prestasi dan Hasil Kerja 25% 4.00 Pemilik
Pelayanan kepada konsumen 25% 4 4.00 1.0
Pengetahuan dan kemampuan Teknis 20% 3 4.00 0.6
Efesiensi dan efektifitas 15% 3 4.00 0.5
Kerjasama dalam bekerja 15% 4 4.00 0.6 ( Suprapti, S.KM, MM )
Tindak lanjut dari pendelegasian 15% 3 4.00 0.5
Pelaksanaan tugas khusus/saat kritis 10% 4 4.00 0.4
Total 100% 4 4.00 4

3. Proses Kerja 20% 4.00


Pengaturan waktu kerja 25% 4 4.00 1.0
Kreatifitas dalam bekerja 25% 3 4.00 0.8
Pencatatan,penyimpanan & pelaporan 20% 3 4.00 0.6
Pengelolaan alat dan lingkungan kerja 15% 4 4.00 0.6
Kemampuan persuasif 15% 3 4.00 0.5
Total 100% 3 4.00 3

4. Kepemimpinan 25% 4.00


Perencanaan dan pengorganisasian 25% 4 4.00 1.0
Pemecahan masalah 25% 3 4.00 0.8
Membangun dan membina tim 20% 3 4.00 0.6
Pengambilan keputusan 15% 4 4.00 0.6
Pengawasan dan pengendalian 15% 4 4.00 0.6
Total 100% 4 4.00 4

Total Score 100% 4 4.00


KOMENTAR & TINDAKAN PERBAIKAN *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN

*) Diisi oleh Atasan yang menilai