Anda di halaman 1dari 26

 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah yang Maha Esa, karena atas limpahan

rahmat dan karunianya sehingga makalah ini dapat terlaksana sebagaimana mestinya, adapun
 pembahasan makalah ini mengenai Bartolinitis,Vaginitis,Servicitis,Adneksitis kami selaku penulis
menyadari dengan sepenuh hati bahwa dalam pembahasan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan karena keterbatasan referensi yang menjadi kendala, untuk itu dengan besar
hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan
makala ini selanjutnya.
Sebagai penulis tentunya kami harap semoga makala ini dapat bermanfaat bagi

 penbaca dan pendengar dalam mengembangkan potensi diri sebagai insan akademis yang
 berkualitas, akhirnya penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dosen sebagai
 pembimbing dalam mewujudkan makalah ini.

Bandung 2014

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 1/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

2.1 LAPORAN PENDAHLUAN BARTOLINITIS

A. PENGERTIAN
Bartolinitis adalah Infeksi pada kelenjar bartolin atau bartolinitis juga dapat
menimbulkan pembengkakan pada alat kelamin luar wanita. Biasanya, pembengkakan
disertai dengan rasa nyeri hebat bahkan sampai tak bisa berjalan. Juga dapat disertai demam,
seiring pembengkakan pada kelamin yang memerah.

B. ETIOLOGI

Bartolinitis disebabkan oleh infeksi kuman pada kelenjar bartolin yang terletak di
 bagian dalam vagina agak keluar. Mulai dari chlamydia, gonorrhea, dan sebagainya. Infeksi
ini kemudian menyumbat mulut kelenjar tempat diproduksinya cairan pelumas vagina

ETIOLOGI INFEKSI
A. Infeksi alat kelamin wanita bagian bawah biasanya disebabkan oleh :
1. Virus : kondiloma akuminata dan herpes simpleks.

2. Jamur : kandida albikan.


3. Protozoa : amobiasis dan trikomoniasis.
4. Bakteri : neiseria gonore.
 b. Infeksi alat kelamin wanita bagian atas :
1. Virus : klamidia trakomatis dan parotitis epidemika.
2. Jamur : asinomises.
3. Bakteri : neiseria gonore, stafilokokus dan E.coli

C. PATOFISIOLOGI
Lama kelamaan cairan memenuhi kantong kelenjar sehingga disebut sebagai kista
(kantong berisi cairan). 'Kuman dalam vagina bisa menginfeksi salah satu kelenjar bartolin
hingga tersumbat dan membengkak. Jika tak ada infeksi, tak akan menimbulkan keluhan.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 2/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

 
D. TANDA dan GEJALA
a. Pada vulva : perubahan warna kulit,membengkak, timbunan nanah dalam kelenjar, nyeri
tekan.
 b. Kelenjar bartolin membengkak,terasa nyeri sekali bila penderia berjalan atau duduk,juga
dapat disertai demam
c. Kebanyakkan wanita dengan penderita ini datang ke PUSKESMAS dengan keluhan
keputihan dan gatal, rasa sakit saat berhubungan dengan suami, rasa sakit saat buang air
kecil, atau ada benjolan di sekitar alat kelamin.
d. Terdapat abses pada daerah kelamin
e. Pada pemeriksaan fisik ditemukan cairan mukoid berbau dan bercampur dengan darah

E. PENGOBATAN
Pengobatan yang cukup efektif saat ini adalah dengan: antibiotika golongan
cefadroxyl 500 mg, diminum 3x1 sesudah makan, selama sedikitnya 5-7 hari, dan asam
mefenamat 500 mg (misalnya: ponstelax, molasic, dll), diminum 3x1 untuk meredakan rasa
nyeri dan pembengkakan, hingga kelenjar tersebut mengempis.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
 b. Vullva
c. In speculo

G. PENATALAKSANAAN

TATALAKSANA INFEKSI ALAT KELAMIN WANITA


Berikut ini adalah beberapa infeksi alat kelamin wanita yang sering dijumpai di
Puskesmas dan tatalaksana yang disesuaikan dengan sarana diagnosis dan obat-obatan yang
tersedia.
1. GONORE (GO)
Anamnese :
a. 99 kasus GO pada wanita menyerang servik uteri dan 50-75 % kasus pada wanita tidak ada
gejala atau keluhan.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 3/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

 b. Kalau ada keluhan biasanya disuria dan lekore, yang sering diabaikan oleh penderita.
c. Sering anamnese hanya didapatkan riwayat kontak dengan penderita.

Pemeriksaan :
Pemeriksaan dengan spekulum : ostium uteri eksternum bisa tampak normal,
kemerahan atau erosif. Tampak vaginal discharge dengan sifat mukoid keruh, mukopurulen
atau purulen. Mungkin didapatkan komplikasi seperti : bartolinitis, salpingitis, abses tubo
ovarii bahkan pelvik peritonitis. Ketiga komplikasi tersebut terahir disebut Pelvis Inflamatory
Disease (PID).
Laboratorium :
Asupan servik atau vaginal discharge : Diplokokus gram negatif intraseluler lekosit.
Kriteria Minimal :
1) Riwayat kontak (+).
2) Asupan servik atau vaginal discharge : Diplokokus intraseluler lekosit gram negatif.

Terapi :
1) Penisilin Prokain : 4,8 juta IU IM (skin test dulu), 2 hari berturut turut, atau
2) Kanamisin : 2 gram IM dosis tunggal, atau
3) Amoksisilin atau Ampisilin : 3,5 gram oral dosis tunggal (lebih poten bila ditambahkan
Probenesid 1 gram), atau
4) .Tetrasiklin cap: 4 X 500 mg selama 5 hari, atau
dosis awal 1.500 mg, dilanjutkan 4 X 500 mg selama 4 hari, atau
5) Kotrimoksasol tablet 480 : 1 X 4 tablet selama 5 hari
6) Bila ada komplikasi : Amoksisilin atau Ampisilin : 3,5 gram oral dosis tunggal diteruskan
4 X 500 mg selama 10 hari.
7) Pengamatan dan pemberian ulang dilakukan pada hari ke 3, 7 dan 14, sesudah itu setiap
 bulan selama 3 bulan.
Catatan :
Terapi sebaiknya diberikan juga kepada patner sex penderita (suami) secara bersamaan.
Selama masa terapi sebaiknya kegiatan sex dihentikan.

2. URETRITIS NON GONORE

Anamnese :
Biasanya tidak ada keluhan. Kalau ada, keluhan biasanya adalah disuria dengan atau

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 4/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

tanpa discharge. Sering juga dikeluhkan keluar darah pada akhir dari buang air kecil (terminal
dysuria). Sering bersifat kumat-kumatan (yang membedakan dengan GO) Riwayat kontak
sering (+)
Pemeriksaan :
Mungkin ada discharge uretra. Bila disertai sistitis, mungkin ada nyeri tekan
suprapubis.
Laboratorium :
a. Uretral discharge : diplokokus (-), lekosit >10/lapangan pandang.
 b. Urin : berawan atau didapat benang-benang pendek (threads)
Kriteria Minimal :
1) Riwayat kontak (+).
2) Laboratorium :
Uretral discharge : diplokokus (-)
Urin : berawan atau threads (+).

Penatalaksanaan :
1) Tetrasiklin : 4 X 500 mg selama 5 –  7 hari atau
2) Erytromisin : 4 X 500 mg selama 5 –  7 hari.
3) Pada kasus persisten lama pengobatan 21 hari.

3. TRIKOMONIASIS
Anamnese :
Keluhan utama biasanya adalah adanya keputihan dengan jumlah banyak, berwarna
kuning atau putih kehijauan. Sakit pada saat berhubungan sex (dyspareunia) juga sering
dikeluhkan. Riwayat suami kencing nanah perlu ditanyakan, karena > 50% penderita GO
wanita disertai dengan trikomoniasis.
Pemeriksaan :
Pemeriksaan in speculo : terasa sakit, fluor albus cair dengan jumlah banyak dan
 berwarna kuning atau putih kehijauan, khas : didapat bintik-bintik merah (punctatae red spots
atau strawbery cervix) di dinding vagina.
Laboratorium :
Fluor albus : dengan mikroskup cahaya Trichomonas vaginalis (+).

Kriteria Minimal :

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 5/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

1) Fluor albus : cair, banyak, warna kuning atau putih kehijauan.


2) Punctatae red spots (+)
3) Laboratorium : Puskesmas ?

Penatalaksanaan :
1) Metronidasol : 1 X 2.000 mg, sebagai dosis tunggal.

4. KANDIDIASIS
Anamnese :
Keluhan utama biasanya adalah keputihan dan gatal di vagina.
Mungkin juga dikeluhkan adanya rasa sakit waktu melakukan aktivitas sexual. Faktor
 predisposisi : diabetes militus, pemakaian Pil KB, dan pemakaian antibiotika yang tidak
terkontrol serta kegemukan.
Pemeriksaan : Vulva : tampak merah, udem, adanya plak putih, mungkin didapat juga fisura
atau erosi (Vulvovaginitis).
In speculo : Terasa sakit, Discharge kental, sedikit, putih seperti keju dan biasanya menutup
 portio.
Laboratorium :
Sel ragi (yeast cells) atau tunas (budding body) dan pseudohypha
atau spora.
Kriteria Minimal :
1) Vuvovaginitis.
2) Discharge kental, sedikit, putih seperti keju dan biasanya menutup portio.

Penatalaksanaan :
1) Topikal : Nistatin vaginal tablet : 1 X 1, selama 7 hari, dan
2) Nistatin tablet : 4 X 1 tablet, selama 14 hari.

H. PENCEGAHAN
Untuk menghadang radang, berbagai cara bisa dilakukan. Salah satunya adalah gaya
hidup bersih dan sehat :
1. Konsumsi makanan sehat dan bergizi. Usahakan agar Anda terhindar dari kegemukan yang

menyebabkan paha bergesek. Kondisi ini dapat menimbulkan luka, sehingga keadaan kulit di
sekitar selangkangan menjadi panas dan lembap. Kuman dapat hidup subur di daerah

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 6/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

tersebut.
2. Hindari mengenakan celana ketat, karena dapat memicu kelembapan. Pilih pakaian dalam
dari bahan yang menyerap keringat agar daerah vital selalu kering.
3. Periksakan diri ke dokter jika mengalami keputihan cukup lama. Tak perlu malu
 berkonsultasi dengan dokter kandungan sekalipun belum menikah. Karena keputihan dapat
dialami semua perempuan.
4. Berhati-hatilah saat menggunakan toilet umum. Siapa tahu, ada penderita radang yang
menggunakannya sebelum Anda.
5. Biasakan membersihkan diri, setelah buang air besar, dengan gerakan membasuh dari
depan ke belakang.
6. Biasakan membersihkan alat kelamin setelah berhubungan seksual.
7. Jika tidak dibutuhkan, jangan menggunakan pantyliner. Perempuan seringkali salah
kaprah. Mereka merasa nyaman jika pakaian dalamnya bersih. Padahal penggunaan
 pantyliner dapat meningkatkan Kelembapan kulit di sekitar vagina.
8. Alat reproduksi memiliki sistem pembersihan diri untuk melawan kuman yang merugikan
kesehatan. Produk pembersih dan pengharum vagina yang banyak diperdagangkan sebetulnya
tidak diperlukan. Sebaliknya jika digunakan berlebihan bisa berbahaya.
9. Hindari melakukan hubungan seksual berganti-ganti pasangan. Ingat, kuman juga bisa
 berasal dari pasangan Anda. Jika Anda berganti-ganti pasangan, tak gampang mendeteksi
sumber penularan bakteri. Peradangan berhubungan erat dengan penyakit menular seksual
dan pola seksual bebas.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 7/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

2.2 LAPORAN PENDAHLUAN VAGINITIS

A. PENGERTIAN

Sebelum mengenal tentang vaginitis, dibawah ini akan dijelaskan jenis-jenis infeksi pada
organ reproduksi wanita. Organ reproduksi wanita terdiri dari 5 bagian utama, yaitu :

1.Vagina : bagian paling luar dari organ reproduksi wanita. Merupakan


 bagian yang paling sering terinfeksi mikroorganisme. Infeksi
 pada vagina disebut vaginitis

2. Cervix (leher rahim): bagian yang berfungsi sebagai jalan lahir bayi. Infeksi pada
cervix disebut cervicitis

3. Uterus (rahim) : bagian yang berfungsi sebagai tempat tumbuhnya janin. Infeksi
 pada uterus disebut endometritis.

4. Tuba fallopi : bagian yang berfungsi untuk membawa ovum (sel telur)

yang dilepaskan ovarium (indung telur) ke uterus. Infeksi


 pada tuba fallopi disebut salpingitis.

5. Ovarium(indung telur): tempat pematangan ovum (sel telur). Infeksi pada ovarium
disebut oophoritis.

Vaginitis adalah suatu peradangan pada daerah vagina. Hal ini dapat menghasilkan

cairan, gatal dan nyeri dan seringkali dihubungkan dengan iritasi atau infeksi pada vulva. Hal
ini biasanya karena infeksi. Tiga jenis bakteri utama dari vaginitis adalah bakterial vaginosis
(BV), kandidiasis vagina, dan trikomoniasis. Seorang wanita mungkin memiliki kombinasi
dari infeksi vagina pada satu waktu. Gejala-gejala yang timbul bervariasi sesuai dengan
 bakteri yang menginfeksi, meskipun ada gejala umum bahwa semua infeksi vaginitis miliki
tanda peradangan atau bahkan dapat asymptomatic.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 8/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

  Vaginitis adalah infeksi pada vagina yang disebabkan oleh berbagai bakteri,parasit
atau jamur. Infeksi ini sebagian besar terjadi karena hubungan seksual Salah satu gejalanya
adalah keluarnya cairan dari vagina diikuti rasa gatal, iritasi bagian bawah, bau aroma yang
tidak sedap.

2. Epidemiologi

Angka prevalensi dan penyebab vaginitis tidak diketahui pasti, sebagian besar karena
kondisi-kondisi ini sering didiagnosis sendiri dan diobati sendiri oleh penderita. Selain itu,
vaginitis sering tidak menimbulkan gejala (asimptomatis) atau disebabkan oleh lebih dari satu

organisme penyebab. Kebanyakan ahli meyakini bahwa sampai sekitar 90% kasus vaginitis
disebabkan oleh vaginosis bakterial, kandidiasis vulvovaginal dan trikomoniasis. Penyebab
non-infeksi termasuk vaginal atrophy, alergi dan iritasi kimiawi.

Penyebab tersering vaginitis adalah bakterial vaginosis, kandidiasis vulvovaginal,


trikomoniasis, atropi vaginal, alergi dan iritasi kimiawi.

a.  Vaginosis Bakterial

Di Amerika Serikat, bakterial vaginosis merupakan penyebab vaginitis yang terbanyak,


mencapai sekitar 40 sampai 50% dari kasus pada perempuan usia reproduksi. Infeksi ini
disebabkan oleh perkembangbiakan beberapa organisme, termasuk di antaranya Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus species, Mycoplasma hominis dan Peptostreptococcus species.

Menentukan angka prevalensi bakterial vaginosis adalah sulit karena sepertiga sampai dua
 pertiga kasus pada perempuan yang terkena tidak menunjukkan gejala (asimptomatik). Selain
itu, angka prevalensi yang dilaporkan bervariasi menurut populasi. Bakterial vaginosis
ditemukan pada 15-19% pasien-pasien rawat inap bagian kandungan, 10-30% ibu hamil dan
24-40% pada klinik kelamin.

Walaupun angka prevalensi bakterial vaginosis lebih tinggi pada klinik-klinik kelamin dan
 pada perempuan yang memiliki pasangan seks lebih dari satu, peran dari penularan secara
seksual masih belum jelas. Berbagai penelitian membuktikan bahwa mengobati pasangan
dari perempuan yang menderita bakterial vaginosis tidak memberi keuntungan apapun dan

 bahkan perempuan yang belum seksual aktif juga dapat terkena infeksi ini. Faktor risiko

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 9/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

tambahan untuk terjadinya bakterial vaginosis termasuk pemakaian IUD, douching dan
kehamilan.

Bukti-bukti menunjukkan bahwa bakterial vaginosis adalah faktor risiko untuk terjadinya

ketuban pecah dini dan kelahiran prematur. Pengobatan infeksi ini selama kehamilan
menurunkan risiko tersebut. Akibat buruk lain termasuk di antaranya adalah peningkatan
frekuensi hasil Papanicolaou (Pap) smears abnormal, penyakit radang panggul (PRP) dan
endometritis. Selulitis vaginal, PRP dan endometritis dapat terjadi jika perempuan menjalani
 prosedur ginekologis yang infasif ketika sedang menderita bakterial vaginosis

 b.  Kandidiasis Vulvovaginal

Kandidiasis vulvovaginal adalah penyebab vaginitis terbanyak kedua di Amerika


Serikat dan yang terbanyak di Eropa. Sekitar 75% dari perempuan pernah mengalami
kandidiasis vulvovaginal suatu waktu dalam hidupnya, dan sekitar 5% perempuan mengalami
episode rekurensi. Agen penyebab yang tersering (80 sampai 90%) adalah Candida albicans.
Saat ini, frekuensi dari spesies non-albicans (misalnya, Candida glabrata) meningkat,
mungkin merupakan akibat dari peningkatan penggunaan produk-produk anti jamur yang
dijual bebas.

Faktor risiko untuk terjadinya kandidiasis vulvovaginal sulit untuk ditentukan. Berbagai
 penelitian menunjukkan bahwa risiko untuk terinfeksi penyakit ini meningkat pada
 perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral, diaphragma dan spermicide, atau IUD.
Faktor risiko yang lain termasuk melakukan hubungan seksual pertama kali ketika umur
masih muda, melakukan hubungan seks lebih dari empat kali per bulan dan oral seks. Risiko
kandidiasis vulvovaginal juga meningkat pada perempuan dengan diabetes yang sedang
hamil atau minum antibiotik.

Komplikasi kandidiasis vulvovaginal jarang terjadi. Chorioamnionitis pada saat hamil dan
syndrome vestibulitis vulva pernah dilaporkan. Candida tidak ditularkan secara sexual, dan
episode kandidiasis vulvovaginal tidak berhubungan dengan jumlah pasangan seksual yang
dimiliki. Mengobati laki-laki pasangan seksual dari seorang perempuan yang menderita
kandidiasis tidak perlu dilakukan, kecuali laki-laki tersebut tidak disunat atau ada peradangan
 pada ujung/glans penis.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 10/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

Kandidiasis vulvovaginal rekuren/berulang didefinisikan sebagai terjadinya empat atau lebih


episode kandidiasis vulvovaginal dalam periode satu tahun. Belum jelas apakah rekurensi ini
terjadi karena berbagai faktor predisposisi atau presipitasi.

c.  Trikomoniasis

Protozoa Trichomonas vaginalis, sebuah organisme yang motile dengan 4 flagella,


adalah penyebab ke tiga terbanyak dari vaginitis. Penyakit ini mengenai 180 juta perempuan
di seluruh dunia dan merupakan 10 sampai 25% dari infeksi vagina. Saat ini, angka insidensi
vaginitis trichomonal terus meningkat di kebanyakan negara-negara industri.

Trichomonas vaginalis menular melalui hubungan seksual dan ditemukan pada 30 sampai 80

 persen laki-laki pasangan seksual dari perempuan yang terinfeksi. Trikomoniasis


 berhubungan dan mungkin berperan sebagai vektor untuk penyakit kelamin lain. Berbagai
 penelitian membuktikan bahwa penyakit ini meningkatkan angka penularan HIV.

Faktir risiko untuk trikomoniasis termasuk penggunaan IUD, merokok dan pasangan seksual
lebih dari satu. Sekitar 20%-50% dari perempuan dengan trichomoniasis tidak mengalami
gejala apapaun. Trikomoniasis mungkin berhubungan dengan ketuban pecah dini dan
kelahiran prematur. Pasangan seksual harus diobati dan diberi instruksi untuk tidak
melakukan hubungan seksual sampai ke dua pihak sembuh.

3. Etiologi

Penyebabnya dari vaginitis bisa berupa :

1 Infeksi

a. Bakteri (misalnya klamidia, gonokokus)

 b. Jamur (misalnya kandida), terutama pada penderita diabetes, wanita

hamil dan pemakai antibiotik

c. Protozoa (misalnya Trichomonas vaginalis)

d.Virus (misalnya virus papiloma manusia dan virus herpes).

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 11/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

2. Zat atau benda yang bersifat iritatif

a. Spermisida, pelumas, kondom, diafragma, penutup serviks dan spons

 b. Sabun cuci dan pelembut pakaian

c. Deodoran

d. Zat di dalam air mandi

e. Pembilas vagina

f. Pakaian dalam yang terlalu ketat, tidak berpori-pori dan tidak menyerap
keringat

g. Tinja

3. Tumor ataupun jaringan abnormal lainnya

4. Terapi penyinaran

5. Obat-obatan

6. Perubahan hormonal.

4. Patofisiologi

Gambaran fisiologis discharge vagina normal terdiri dari sekresi vaginal, sel-sel exfoliated
dan mukosa serviks. Frekunsi discharge vagina bervariasi berdasar umur, siklus menstruasi
dan penggunaan kontrasepsi oral.Lingkungan vagina normal digambarkan oleh adanya

hubungan dinamis antara Lactobacillus acidophilus dan flora endogen lain, estrogen,


glikogen, pH vagina dan produk metabolisme flora dan organisme patogen. L. acidophilus 
memproduksi hydrogen peroxide (H2O2), yang bersifat toksik terhadap organisme patogen
dan menjaga pH vagina sehat antara 3.8 dan 4.2. Vaginitis muncul karena flora vagina
diganggu oleh adanya organisme patogen atau lingkungan vagina berubah sehingga
memungkinkan organisme patogen berkembang biak.

Antibiotik, kontrasepsi, hubungan seksual, douching, stress dan hormon dapat mengubah
lingkungan vagina dan memungkinkan organisme patogen tumbuh. Pada vaginosis bakterial,

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 12/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

dipercayai bahwa beberapa kejadian yang provokatif menurunkan jumlah hydrogen peroxide
yang diproduksi L. acidophilus organisms. Hasil dari perubahan pH yang terjadi
memungkinkan perkembangbiakan berbagai organisme yang biasanya ditekan
 pertumbuhannya seperti G. vaginalis, M. hominis dan Mobiluncus species. Organisme
tersebut memproduksi berbagai produk metabolik seperti ‘amine’, yang akan meningkatkan
 pH vagina dan menyebabkan exfoliasi sel epitel vagina. Amine inilah yang menyebabkan
adanya bau yang tidak enak pada infeksi vaginosis bakterial.

Dengan fisiologi yang sama, perubahan lingkungan vagina, seperti peningkatan produksi
glikogen pada saat kehamilan dan tingkat progesterone karena kontrasepsi oral, memperkuat
 penempelan C. albicans ke sel epitel vagina dan memfasilitasi pertumbuhan jamur.

Perubahan-perubahan ini dapat mentransformasi kondisi kolonisasi organisme yang


asimptomatik menjadi infeksi yang simptomatik. Pada pasien dengan trikomoniasis,
 perubahan tingkat estrogen dan progesterone, sebagaimana juga peningkatan pH vagina dan
tingkat glikogen, dapat memperkuat pertumbuhan dan virulensi T. vaginalis.

5. Pathway

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 13/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 14/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

6. Tanda Dan Gejala

Wanita dengan vaginistis biasanya ada yang tanpa gejala atau dengan gejala, berikut ini
adalah tanda dan gejala yang pada wanita vaginitis antara lain :

1. Gejala yang paling sering ditemukan adalah keluarnya cairan abnormal dari
vagina.Dikatakan abnormal jika jumlahnya sangat banyak, baunya menyengat atau disertai
gatal-gatal dan nyeri. Cairan yang abnormal sering tampak lebih kental dibandingkan cairan
yang normal dan warnanya bermacam-macam. Misalnya bisa seperti keju, atau kuning
kehijauan atau kemerahan.

2. Infeksi vagina karena bakteri cenderung mengeluarkan cairan berwarna putih,


abu-abu atau keruh kekuningan dan berbau amis. Setelah melakukan hubungan seksual atau
mencuci vagina dengan sabun, bau cairannya semakin menyengat karena terjadi penurunan
keasaman vagina sehingga bakteri semakin banyak yang tumbuh. Vulva terasa agak gatal dan
mengalami iritasi.

3. Infeksi jamur menyebabkan gatal-gatal sedang sampai hebat dan rasa terbakar pada vulva

dan vagina. Kulit tampak merah dan terasa kasar. Dari vagina keluar cairan kental seperti
keju. Infeksi ini cenderung berulang pada wanita penderita diabetes dan wanita yang
mengkonsumsi antibiotik.

4. Infeksi karena Trichomonas vaginalis menghasilkan cairan berbusa yang berwarna putih,
hijau keabuan atau kekuningan dengan bau yang tidak sedap. Gatal-gatalnya sangat hebat.

5. Cairan yang encer dan terutama jika mengandung darah, bisa disebakan oleh kanker
vagina, serviks (leher rahim) atau endometrium.

6. Polip pada serviks bisa menyebabkan perdarahan vagina setelah melakukan hubungan
seksual.

7. Rasa gatal atau rasa tidak enak pada vulva bisa disebabkan oleh infeksi virus papiloma
manusia maupun karsinoma in situ (kanker stadium awal yang belum menyebar ke daerah
lain).

8. Luka terbuka yang menimbulkan nyeri di vulva bisa disebabkan oleh infeksi herpes atau
abses.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 15/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

9. Luka terbuka tanpa rasa nyeri bisa disebabkan oleh kanker atau sifilis.

6. Macam vaginitis

Vaginitis dibedakan menjadi 3 jenis tergantung bakteri yang menginfeksi, yaitu :

1. Tricomoniasis

disebabkan oleh parasit Tricomoniasis Vaginalis yang menimbulkan


cairan berbau, banyak, berwarna kuning kehijauan dan kadang sangat gatal
kadang berbusa terasa perih. Bisa ditularkan karena hubungan seksual.

2. Vaginosisi bakteri

disebabkan oleh baktery Gardnerella Vaginalis, cairan yang keluar


sedikit, berwarna abu-abu dan berbau tidak sedap.

3. Candidosis infeksi bakteri jamur

disebabkan oleh Candida albikan (Salah satu jenis jamur yang normal
ditemukan dalam organ kewanitaan) . Jamur ini sering berkembag biak
hingga jumlahnya melampaui batas apabila terjadi perubahan kondisi organ
intim wanita.

7. Penatalaksanaan

Pengobatan bacterial vaginosis yang direkomendasikan oleh CDC (Centers for Disease
Control and Prevention), 2006,yaitu

1. Obat yang direkomendasikan :

Metronidazole oral atau Metronidazole gel 0.75% intravaginal atau


Clindamycin cream 2% intravaginal sebelum tidur malam. Pengobatan dengan
metronidazol adalah 2 gr per oral dalam dosis tunggal regimen alternatifnya
adalah 500 mg 2 x sehari selama 7 hari Pasangan seksual wanita sebaiknya

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 16/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

  diobati secara bersamaan dengan metronidazol.tindak lanjut diperlukan


apabila asimtomik setelah pengobatan wanita sebaiknya dievaluasi terdapat
gonore, klamidia, dan sifilis yang mungkin sama-sama muncul.

2. Obat alternatif :

Clindamycin oral atau Clindamycin ovula

8. Pencegahan

Pencegahan kandidiasis, jenis yang paling umum dari vaginitis, dimulai dengan

kebersihan yang baik: pengeringan sepenuhnya setelah mandi, mengenakan pakaian segar,
dan menyeka dari depan ke belakang setelah buang air besar semua membantu untuk
mencegah kontaminasi dari vagina dengan bakteri berbahaya. Pencegahan vaginosis bakteri
termasuk diet sehat dan perilaku serta meminimalkan stres karena semua faktor ini dapat
mempengaruhi keseimbangan pH vagina. Mengkonsumsi bakteri baik dalam produk dengan
hidup-budaya, seperti yoghurt, atau hanya melalui suplemen probiotik, seseorang dapat
mengurangi kemungkinan mengembangkan vaginitis karena antibiotik. Pencegahan

trikomoniasis berkisar seks aman-prosedur, seperti penggunaan kondom.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 17/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

2.3 LAPORAN CERVICITIS

A. PENGERTIAN

1.DEFINISI

Servisitis adalah peradangan dari selaput lendir dari kanalis servikalis. karena epitel selaput
lendir kanalis servikalis hanya terdiri dari satu lapisan sel selindris sehingga lebih mudah
terinfeksi disbanding selaput lendir vagina. ( gynekologi . FK UNPAD, 1998 )

Juga merupakan :

Infeksi non spesifik dari serviks

Erosi ringan ( permukaan licin ), erosi kapiler ( permukaan kasar ), erosi folikuler ( kistik )

Biasanya terjadi pada serviks bagian posterior

2. ETIOLOGI

Servisitis disebabkan oleh kuman-kuman seperti : trikomonas vaginalis, kandida dan

mikoplasma atau mikroorganisme aerob dan anaerob endogen vagina seperti streptococcus,
enterococus, e.coli, dan stapilococus . kuman-kuman ini menyebabkan deskuamasi pada
epitel gepeng dan perubahan inflamasi kromik dalam jaringan serviks yang mengalami
trauma.

Dapat juga disebabkan oleh robekan serviks terutama yang menyebabkan ectropion, alat-alat
atau alat kontrasepsi, tindakan intrauterine seprti dilatasi, dan lain-lain.

Flour hebat, biasanya kental atau purulent dan biasanya berbau

Sering menimbulkan erusio ( erythroplaki ) pada portio yang tampak seperti daerah merah
menyala.

Pada pemeriksaan inspekulo kadang-kadang dapat dilihat flour yang purulent keluar dari
kanalis servikalis. Kalau portio normal tidak ada ectropion, maka harus diingat kemungkinan
gonorroe

Sekunder dapat terjadi kolpitis dan vulvitis

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 18/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

Pada servisitis kroniks kadang dapat dilihat bintik putih dalam daerah selaput lendir yang
merah karena infeksi. Bintik-bintik ini disebabkan oleh ovulonobothi dan akibat retensi
kelenjer-kelenjer serviks karena saluran keluarnya tertutup oleh pengisutan dari luka serviks
atau karena peradangan.

Gejala-gejala non spesifik seperti dispareuni, nyeri punggung, dan gangguan kemih

3.KLASIFIKASI

a)Servisitis Akuta

Infeksi yang diawali di endoserviks dan ditemukan pada gonorroe, infeksi postabortum,
 postpartum, yang disebakan oleh streptococcus, sthapilococus, dan lain-lain. Dalam hal ini
streptococcus merah dan membengkak dan mengeluarkan cairan mukopurulent, akan tetapi
gejala-gejala pada serviks biasanya tidak seberapa tampak ditengah-tengah gejala lain dari
infeksi yang bersangkutan.

Pengobatan diberikan dalam rangka pengobatan infeksi tersebut. Penyakitnya dapat sembuh
tanpa bekas atau dapat menjadi kronika.

 b)Servisitis Kronika

Penyakit ini dijumpai pada sebagisn wanita yang pernah melahirkan. Luka-luka kecil atau
 besar pada servik karena partus atau abortus memudahkan masuknya kuman-kuman kedalam
endoserviks serta keleenjer-kelenjernya sehingga menyebabkan infeksi menahun.

Beberapa gambaran patologis dapat ditemukan :

1) Serviks kelihatan normal, hanya pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan infiltras


leukosit dalam stroma endoserviks. Servicitis ini menimbulkan gejala, kecuali
 pengeluaran secret yang agak putih-kuning.

2) Di sini ada portio uteri disekitar ostium uteri eksternum, tampak daerah kemerah-
merahan yang tidak dipisahkan secara jelas dari epitel porsio disekitarnya, secret yang
dikeluarkan terdiri atas mucus bercampur nanah.

3) Sobeknya pada serviks uteri disini lebih luas dan mukosa endoserviks lebih
kelihatan dari luar (ekstropion). Mukosa dalam keadaan demikian mudah terkena infeksi

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 19/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

dari vagina. Karena radang menahun, serviks bisa menjadi hipertropis dan mengeras,
secret mukopurulent bertambah banyak.

4. PEMERIKSAAN KHUSUS

1)Pemeriksaan dengan speculum

2)Sediaan hapus untuk biakan dan tes kepekaan

3)Pap smear

4)Biakan damedia

5)Biopsy

5.PENATALAKSANAAN

1). Antibiotika terutama kalau dapat ditemukan gonococcus dalam secret

2). Kalau cervicitis tidak spesifik dapat diobati dengan rendaman dalam AgNO 10 %
3
dan irigasi.

3). Cervicis yang tak mau sembuh ditolong operatif dengan melakukan konisasi,
kalau sebabnya ekstropion dapat dilakukan lastik atau amputasi.

4). Erosion dapat disembuhkan dengan obat keras seperti, AgNO3 10 % atau Albothyl
yang menyebabkan nekrose epitel silindris dengan harapan bahwa kemudian
diganti dengan epitel gepeng berlapis banyak

5). Servisitis kronika pengobatannya lebih baik dilakukan dengan jalan kauterisasi-
radial dengan termokauter atau dengan krioterapi

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 20/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

2.4 LAPORAN ADNEXITIS

A.Pengertian

1.Definisi

Adnexitis adalah suatu radang pada tuba fallopi dan radang ovarium yang biasanya
terjadi bersamaan. Radang ini kebanyakan akibat infeksi yang menjalar keatas dari uterus,
walaupun infeksi ini bisa datang dari tempat ekstra vaginal lewat jalan darah atau menjalar
dari jaringan sekitarnya.
Adnexitis adalah infeksi atau radang pada adnexa rahim. Adnexa adalah jaringan yang
 berada di sekitar rahim, termasuk tuba fallopi dan ovarium. Istilah lain dari adnexitis antara

lain: pelvic inflammatory disease, salpingitis, parametritis, salpingo-oophoritis.

2.Etiologi

Sebab yang paling banyak terdapat adalah infeksi gonorroe dan infeksi puerperal dan
 postpartum. Kira-kira 10% infeksi disebabkan oleh tuberculosis. Selanjutnya bisa timbul
radang adnexa sebagai akibat tindakan kerokan, laparotomi, pemasangan IUD serta perluasan
radang dari alat yang letaknya tidak jauh seperti appendiks.

Pada wanita rongga perut langsung berhubungan dengan dunia luar dengan perantara
traktus genetalia. Radang atau infeksi rongga perut disebabkan oleh : 
1. Sifat bactericide dari vagina yang mempunyai pH rendah. 
2. Lendir yang kental dan liat pada canalis servicalis yang menghalangi naiknya kuman-
kuman. 
Adapun bakteri yang biasanya menyebabkan terjadinya penyakit ini adalahBaktery
Gonorrhea dan Bakteri Chalmydia. 

3 Patofisiologi

Radang tuba fallopii dan radang ovarium biasanya terjadi bersamaan. Radang itu
kebanyakan akibat infeksi yang menjalar ke atas dari uterus, walaupun infeksi ini juga bisa
datang dari tempat ekstra vaginal lewat jalan darah, atau menjalar dari jaringan –  jaringan
sekitarnya. 
Pada salpingo ooforitis akuta gonorea ke tuba dari uterus melalui mukosa. Pada
endosalping tampak edema serta hiperemi dan infiltrasi leukosit, pada infeksi yang ringan

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 21/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

epitel masih utuh, tetapi pada infeksi yang lebih berat kelihatan degenarasi epitel yang
kemudian menghilang pada daerah yang agak luas dan ikut juga terlihat lapisan otot dan
serosa. Dalam hal yang akhir ini dijumpai eksudat purulen yang dapat keluar melalui ostium
tuba abdominalis dan menyebabkan peradangan di sekitarnya. 
Infeksi ini menjalar dari serviks uteri atau kavum uteri dengan jalan darah atau limfe ke
 parametrium terus ke tuba dan dapat pula ke peritonium pelvik. Disini timbul salpingitis
interstialis akuta, mesosalping dan dinding tuba menebal menunjukkan infiltrasi leukosit,
tetapi mukosa seringkali normal. (Sarwono.Winkjosastro, Hanifa Hal 287. 2007). 

4 Gambaran Klinis

Gambaran klinik adnexitis akut ialah demam, leukositosis dan rasa nyeri disebelah
kanan atau kiri uterus, penyakit tersebut tidak jarang dijumpai terdapat pada kedua adneksa,
setelah lewat beberapa hari dijumpai pula tumor dengan batas yang tidak jelas dan nyeri
tekan. Pada pemeriksaan air kencing biasanya menunjukkan sel-sel radang pada pielitis. Pada
torsi adneksa timbul rasa nyeri mendadak dan apabila defence musculaire tidak terlalu keras,
dapat diraba nyeri tekan dengan batas nyeri tekan yang nyata.

5  Jenis Adnekitis
Penyakit adnek2itis atau salpingo ooporitis terbagi atas :
a.  Salpingo ooporitis akuta

Salpingo ooporitis akuta yang disebabkan oleh gonorroe sampai ke tuba dari uterus
sampai ke mukosa.Pada gonoroe ada kecenderungan perlekatan fimbria pada ostium tuba
abdominalis yang menyebabkan penutupan ostium itu.Nanah yang terkumpul dalam tuba
menyebabkan terjadi piosalping.Pada salpingitis gonoroika ada kecenderungan bahwa
gonokokus menghilang dalam waktu yang singkat, biasanya 10 hari sehingga pembiakan
negative.Salpingitis akut banyak ditemukan pada infeksi puerperal atau pada abortus septic
ada juga disebabkan oleh berbagai tierti kerokan. Infeksi dapat disebabkan oleh bermacam
kuman seperti streptokokus ( aerobic dan anaaerobic ), stafilokokus, e. choli, clostridium
wechii, dan lain-lain. Infeksi ini menjalar dari servik uteri atau kavum uteri dengan jalan
darah atau limfe ke parametrium terus ke tuba dan dapat pula ke peritoneum pelvic. Disini

timbul salpingitis interstitial akuta ; mesosalping dan dinding tuba menebal dan menunjukkan
infiltrasi leukosit, tetapi mukosa sering kali normal. Hal ini merupakan perbedaan yang nyata

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 22/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

dengan salpingitis gonoroika, dimana radang terutama terdapat pada mukosa dengan sering
terjadi penyumbatan lumen tuba.( Sarwono. Winkjosastro, Hanifa.Hal 287.2007). 
 b.  Salpingo ooporitis kronika 

Dapat dibedakan pembagian antara: 


1)  Hidrosalping 
Pada hidrosalping terdapat penutupan ostium tuba abdominalis.Sebagian dari epitel
mukosa tuba masih berfungsi dan mengeluarkan cairan akibat retensi cairan tersebut dalam
tuba.Hidrosalping sering kali ditemukan bilateral, berbentuk seperti pipa tembakau dan dapat
menjadi sebesar jeruk keprok.Hidrosalping dapat berupa hidrosalping simpleks dan
hidrosalping follikularis. Pada hidrosalping simpleks terdapat satu ruangan berdinding tipis,
sedang hidrosalping follikularis terbagi dalam ruangan kecil. 
2)  Piosalping 
Piosalping dalam stadium menahun merupakan kantong dengan dinding tebal yang
 berisi nanah.Pada piosalping biasanya terdapat perlekatan dengan jaringan disekitarnya.Pada
salpingitis interstialis kronika dinding tuba menebal dan tampak fibrosis dan dapat pula
ditemukan pengumpulan nanah sedikit di tengah –  tengah jaringan otot. 
3)  Salpingitis interstisialis kronika 
Pada salpingitis interstialis kronika dinding tuba menebal dan tampak fibrosis dan dapat
 pula ditemukan pengumpulan nanah sedikit ditengah-tengah jaringan otot.Terdapat pula
 perlekatan dengan-dengan jaringan-jaringan disekitarnya, seperti ovarium, uterus, dan usus. 
4)  Kista tubo ovarial, abses tubo ovarial. 
Pada kista tubo ovarial, hidrosalping bersatu dengan kista folikel ovarium, sedang pada
abses tubo ovarial piosalping bersatu dengan abses ovarium.Abses ovarium yang jarang
terdapat sendiri,dari stadium akut dapat memasuki stadium menahun. 
5)  Salpingitis tuberkulosa 
Salpingitis tuberkulosa merupakan bagian penting dari tuberkulosis
genetalis.(Sarwono.Winkjosastro, Hanifa.Hal 289,2007). 

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 23/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

6  Gejala Adnexitis

1.  Kram atau nyeri perut bagian bawah yang tidak berhubungan dengan
haid(bukan pre menstrual syndrome
2.  Keluar cairan kental berwarna kekuningan dari vagina
3.   Nyeri saat berhubungan intim
4.  Demam
5.   Nyeri punggung
6.  Leukosit tinggi
7.  Setelah beberapa hari dijumpai tumor dengna batas yang tidak jelas dan
nyeri tekan

7  Komplikasi

Pembedahan pada salpingo-ooforitis akuta perlu dilakukan apabila:


a) Jika terjadi ruptur atau abses ovarium
 b) Jika terjadi gejala-gejala ileus karena perlekatan
c) Jika terjadi kesukaran untuk membedakan antara apendiksitis akuta dan adneksitis akuta.
Gejala; nyeri kencing, rasa tidak enak di bawah perut, demam, ada lendir/bercak
keputihan di celana dalam yang terasa panas, infeksi yang mengenai organ-organ dalam
 panggul/ reproduksi. Penyebab infeksi lanjutan dari saluran kencing dan daerah vagina.
Selain itu komplikasi yang terjadi dapat berupa appendisitis akuta, pielitis akuta, torsi
adneksa dan kehamilan ektopik yang terganggu. Biasanya lokasi nyeri tekan pada
appendisitis akuta (pada titik Mac Burney) lebih tinggi daripada adneksitis akuta, akan tetapi
apabila proses agak meluas perbedaan menjadi kurang jelas
(Sarwono.Winkjosastro,Hanifa.Hal 288.2007).

8 Pemeriksaan Penunjang
a.  USG
 b.  UKG
c.  Kuldoskopi dan laparoskopi tidak berarti keculi bilamana pemeriksaan tersebut
tidak dilakukan pemeriksaan biopsi.

d. 

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 24/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

8  Penatalaksanaan

Penanganan utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM + APP (Total Abdominal
Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy).
Dapat dipertimbangkan (optional) instilasi phosphor-32 radioaktif atau khemoterapi
 profikalis. Sayatan dinding perut harus longitidunal di linea mediana, cukup panjang untuk
memungkinkan mengadakan eksplorasi secara gentle (lembut) seluruh rongga perut dan
 panggul, khususnya di daerah subdifragmatika dan mengirimkan sampel cucian rongga perut
untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif. Bila perlu dapat dilakukan biopsy pada jaringan yang
dicurigai. Radioaterapi akhir-akhir ini tidak mendapat tempat dalam penanganan tumor ganas
tuba dan ovarium karena sifat biologic tumor dan menyebar melalui selaput perut (surface
spreader). Radiasi ini akan merusak alat-alat vital dalam rongga perut, khususnya usus-usus,
hati dan ginjal. Dengan shielding (perlindungan) alat vital tersebut, akan menyebabkan
kurangnya dosis radiasi. Radioterapi hanya dikerjakan pada tumor bed dan pada jenis
histologik keganasan tertentu seperti disgerminoma. 
Penyakit ini dapat diterapi dengan pemberian antibiotika. Tergantung dari derajat
 penyakitnya, biasanya diberikan suntikan antibiotik kemudian diikuti dengan pemberian obat
oral selama 10-14 hari. Beberapa kasus memerlukan operasi untuk menghilangkan organ
sumber infeksi, ini dilakukan jika terapi secara konvensional(pemberian antibiotik) tidak
 berhasil. Jika terinfeksi penyakit ini melalui hubunganseksual, maka pasangannya juga harus
mendapat terapi pengobatan, sehingga tidak terinfeksi terus menerus. Operasi radikal (
histerektomi dan salpingo ooforektomi bilateral ) pada wanita yang sudah hampir menopause.
Pada wanita yang lebih muda hanya adnexia dengan kelainan yang nyata yang diangkat.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 25/26
 

5/25/2018 Ka ta Pe nga nta r - slide pdf.c om

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ka ta -pe nga nta r-561e e 3a 13c 4c 0 26/26