DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.07.

04
RUMAH SAKIT TK.IV 02.07.04

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SK / / / 2016

TENTANG
PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

MENIMBANG :

a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;

b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar

mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;

c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan

pasien;

d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien

Rumah Sakit TK IV 02.07.04Selatan dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit TK IV 02.07.04
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit;

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a

dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit TK IV 02.07.04
MENGINGAT:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang

pokok-pokok Kesehatan.

4. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien

RS

5. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja

7. Keputusan MENKES RI No: HK. 02.03/I/1319/2015 Tentang Penetapan

kelas Rumah Sakit TK IV 02.07.04

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TK IV

02.07.04SELATAN TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

PERTAMA : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

: Rumah Sakit TK IV 02.07.04 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini ini.

KEDUA : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam

: perencanaan,monitoring, dan pengawasan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

KETIGA : Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap

: mutu dan keselamatan pasien.

KEEMPAT :: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan

KELIMA : pasien Rumah Sakit TK IV 02.07.04 dilaksanakan oleh
Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal

ditetapkannya, di evaluasi setiap tahun dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Bandar Lampung

PadaTanggal: 2019
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Dr.Teguh Ismanto,Sp.An
Mayor Ckm NRP. 11020000391071
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit TK IV 02.07.04
Nomor : ___________________________
Tanggal : ___________________________
Tentang : Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 Rumah Sakit

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Kebijakan Umum :

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis
,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak
terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus :

1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima

area yaitu rawat jalan, rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan
Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator , Area manajerial , Indikator
Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library
of measure
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus Profil
Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi,
Pencatatan dan pelaporan Analisis data, Rapat pimpinan, Benchmarking, Publikasi
data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu dan
Pelaporan ke direktur.
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite
mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan
 dan SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan
keselamatan pasien Rumah sakit
5. Direktur menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indikator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari
suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja berdasarka
estándar yang yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden
,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya
Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us
diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan
dalam bidang Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya
manusia dan alat teknologi support.
22. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review
dan diperbaiki setiap tahun nya.
23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Bandar Lampung

PadaTanggal: 2019
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Dr.Teguh Ismanto,Sp.An
Mayor Ckm NRP. 11020000391071