DAN PELAPORAN
FIRDAWSYI NUZULA, S.Kp.,M.Kes
PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN
AJARAN 2016/2017
Proses keperawatan
KRS
Data dasar & data fokus dlm pulta
Respon terhadap
Fungsi status theraphy medis &
sebelumnya & saat ini. intervensi
keperawatan.
Orang terdekat
• sumber data sekunder
Catatan klien
• sumber data dlm riwayat
keperawatan.
Riwayat penyakit
• PF & catatan perkembangan.
Konsultasi
• konsultasi dg tim kesehatan spesialis.
1) Keluhan utama
Form pengkajian
2) RPS
3) Upaya yg tlh
dilak
4) Thx yg tlh dilak
5) RPD
6) Riw kesh klg &
Genogram
7) Pola fsi kesh
8) PF
9) Pmx diagnostik
10)thx
Keluhan utama
• Ditulis singkat &
jelas, 2 atau 3
kata yg mrpk
keluhan yg
membuat kx
meminta bantuan
pelayanan kesh.
• Bkn saat MRS ttp
waktu pengkajian.
Riwayat penyakit sekarang
Mrpk penjelasan
dr permulaan kx
merasakan
keluhan smp dg
dbawa ke RS.
Penjelasan
meliputi
PQRST
PQRST
• P = provokatus –
Paliatif
• Q = quality –
Quantity
• R = Region –
Radiasi
• S = Skala –
Severity
• T = Time
KASUS RPS.docx
Masalah-MASALAH dAlAm Pulta
Ketidakmampuan dlm mengorganisasi data dasar.
Diagnosis
keperawata
n?????
Perbedaan diagnosis medis & diagnosis
keperawatan
Dx
Dx medis keperawatan
Fokus;
Fokus; fx2 rx/respon kx
pengobatan thd intervensi
penyakit kep & tindkn
medis lainnya
Orientasi;
Orientasi; k/
kebut dasar
patologis
individu
Dx medis Dx kep
melengkapi dx melengkapi dx
kep medis
Tujuan diagnosa keperawatan
Mx dmna adanya
Fx2 yg menunjang /
respon kx thd status
menyebabkan s/ mx
kesh / penyakit
Kemampuan kx utk
mencegah /
menyelesaikan mx
Langkah – langkah menegakkan dx keperawatan
Interpretasi data
Validasi data
Klasifikasi penggolongan masalah keperawatan
Menentukan masalah
klien
Menentukan masalah
klien yg pernah dialami
(potensial)
Menentukan keputusan
POHon masalah
Tentukan
masalah
Identifikasi
utama (core
penyebab Identifikasi
problem) Identifikasi
dari penyebab
berdasarkan penyebab (E)
penyebab dari
identifikasi dari masalah
masalah penyebab
data utama.
utama (akar masalah.
subjektif(kel
masalah).
uhan
utama).
Merumuskan diagnosis keperawatan
Aktual Resiko
Sejahtera
Potensial
(Wellness)
syndrom
Diagnosa keperawatan
Dx kep
Study Patologi
diagnostik yg medis;
salah
Pengobata
n atau
peralatan;
Nursing care plan
(intervensi)
intervensi
Mengkomunikasikan
M’bedakan tanggung askep yg akan
jawab perawat dg diimplementasikan dg
prof kesh lain perawat lain
Rencana intervensi
Menyediakan spesifik & langsung utk
kriteria klasifikasi kx melaksanakan intervensi
kpd kx, indv, klga
Langkah-langkah intervensi
Prioritas masalah
Kriteria hasil
Rencana intervensi
pendokumentasian
Menentukan prioritas masalah
pengkajian
Kebutuhan dasar
manusia
potensi
aktual al
Prioritas dx Dx penting
Diagnosa
keperawatan
Perencanaan / intervensi
Menyusun kriteria hasil
Berfokus pd kx
Realistis
Ditentukan o/ perawat &
kx
Pedoman penyusunan kriteria hasil berdasarkan SMART
Perubahan
Psikomotor
Kognitif (K) Afektif (A) fungsi
(P1)
tubuh (P2)
Kognitif Kriteria hasil disusun
(K) berdasarkan pengulangan
informasi yg tlh diajarkan kpd
kx. Utk menentukan apakah
informasi yg tlh disampaikan
dpt dimengerti, kx hrs dpt
menyebutkan, menjelaskan,
menyatakan, mendefinisikan /
menunjukkan pemahamannya
thd bbrp informasi scr nyata.
Afektif Kriteria hasil dpt ditulis dlm
(a) bentuk status emosional kx &
b7an utk mengetahui bagaimana
respon kx & klga thd stress yg
dihadapi. Hal ini dpt berupa
penyakit, mx klga / krisis
maturasi. Stlh mengkaji respon
emosional, perawat menyusun
kriteria hasil utk mengidentifikasi
respon emosional kx yg positif
stlh dilaksanakan askep.
Psikomotor
(p1)
Kriteria hasil dari segi
psikomotor adl
mengidentifikasi prilaku
yg diharapkan dpt
dilakukan o/ kx sbg
hasil dari rencana
intervensi.
Perubahan
fungsi
tubuh (p2)
Kriteria hasil dari segi
psikomotor adl
mengidentifikasi prilaku
yg diharapkan dpt
dilakukan o/ kx sbg
hasil dari rencana
intervensi.
Kategori ini meliputi
sejumlah manifestasi yg
dpt diobservasi.
Psikomotor
(p1)
Kriteria hasil mgk disusun
utk mengurangi /
memperjelas gejala yg
dipengaruhi o/ status kesh
kx.
Rencana Asuhan
Keperawatan
Desain spesifik dr
intervensi yg dsusun utk
membantu kx &
mencapai kriteria hasil
Rencana intervensi
disusun bdasarkan
komponen penyebab dr
dx kep.
Intervensi
yg
dilakukan
pd dx kep
AKTUAL
ditujukan
utk;
Mengurangi
/ Meningka
Memonito
membatasi tkan
r status
fx2 status
kesh kx.
penyebab & kesh kx.
masalah.
Mencegah
mx yg akan
timbul.
Mengurangi Memonitor
/ membatasi waktu
fx resiko. terjadinya.
Intervensi yg
dilakukan pd
dx kep RESTI
ditujukan
utk;
Intervensi yg Memonitor
dilakukan pd dx
perubahan status
kep KOLABORATIF
kesh.
ditujukan utk;
Mengelola perubahan
status kesh thd Mengevaluasi
intervensi kep & respon kx.
medis.
Karakteristik rencana
askep (ANA 1973)
Konsisten dg rencana
intervensi kep
Bdasarkan kondisi kx /
individu
Digunakan utk menciptakan
s/ situasi yg aman &
terapeutik
Menciptakan s/ situasi
pengajaran
Menggunakan sarana yg
sesuai
Waktu utk Menggunakan kata kerja
menjabarkan stiap
mpermudah
intervensi yg akan dilak &
identifikasi Fokus pd pertanyaan
pelaksanaan 5W 1 H
Komponen
rencana
askep
Kriteria hasil /
Nursing Outcomes
Classification (NOC)
Intervensi / Nursing
Intervention
Clasification (NIC)
Pedoman
pengisian Tanggal / jam
format tulislah tanggal, Diagnosis
bulan, tahun dan keperawatan
Rencana jam saat rencana tulislah diagnosis
Tindakan tindakan keperawatan /
keperawatan itu masalah kolaboratif
Keperawatan ditegakkan. yang sudah
teridentifikasi dalam
form diagnosis
keperawatan.
Tulislah 7an minimal dg formulasi SPK
JANGAN mengulang intruksi yg sama , jadi satu intruksi dpt digunakan utk
bbrp substansi perintah. Ex: lakukan observasi tiap 4 jam thdp; Tingkat
kesadaran, Tekanan darah, Nadi, suhu, Frekuensi pernafasan
1. Tahap
persiapan
2. Tahap
perencanaan
3. Tahap
dokumentasi
Tahap 1. Meninjau ulang tindakan
antisipasi dr askep yg akan
persiapan dilak
2. Menganalisis pengetahuan &
ketrampilan kep yg
diperlukan
3. Mengetahui komplikasi yg
mgk timbul
4. Mempersiapkan peralatan yg
diperlukan
5. Mempersiapkan lingkungan
yg kondusif
6. Mengidentifikasi aspek2
hukum & kode etik thd resiko
dr tindk
Review Antisipasi
Tindakan
Keperawatan
Dalam mempersiapkan
tindakan keperawatan hal-hal
yang berhubungan dengan
tujuan harus di pertimbangkan.
Pertimbangan tersebut meliputi:
Tenaga
waktu Alat
(personil)
Mempersiapkan
Lingkungan yang
Kondusif
1.Independen
2.Interdependen
3.dependen
Independen
1. Tindakan
Diagnostik, tindakan
ini meliputi:
* Observasi * Melakukan
& pemeriksaan
* Wawancara
pemeriksaan laboratorium
fisik sederhana
•Tindakan Terapiutik
•Tindakan yang ditujukan untuk nengurangi
2 mencegah dan mengatasi masalah klien
•Tindakan Edukatif
•Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah
perilaku klien melalui promosi kesehatan
3 dan pendidikan kesehatan pada klien
•Tindakan Merujuk
•Tindakan ini lebih ditekankan kepada
kemampuan perawat dalam mengambil
4 keputusan klinik tentang keadaan klien
Interdependen
Tindakan intelektual
yang melengkapi
proses keperawatan
yang menandakan
seberapa jauh
diagnosa
keperawatan, rencana
tindakan, dan
pelaksanaannya
sudah berhasil dicapai.
tujuan evaluasi
Untuk melihat
kemampuan
klien dalam
mencapai
tujuan
Proses evaluasi
Mengukur
pencapaian tujuan
klien
Mengembangkan
data yang terkumpul
dengan tujuan
pencapaian tujuan
Mengukur pencapaian tujuan
klien
Kognitif (
Pengetahu
an )
evaluasi Afektif ( Perubahan
kognitif status fungsi
dapat
diperoleh emosiona Psikomotor tubuh dan
melalui l) gejala
interview
atau tes
tertulis
Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
Perawat
memerLukan suatu
keterampiLan
daLam berfikir
kritis,
penyeLesaian
masaLah, dan
keputusan kLinik
D.
MERANGKUM
HASIL DAN
MEMBUAT E.
MELAKSANAK
KESIMPULAN
AN TINDAKAN
YANG SESUAI
BERDASARKAN
KESIMPULAN