FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH BREBES

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

TGL S NAMA/RM U JK DX.MEDIS TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL AB

BARING KULTUR
UC IVL CVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD

KETERANGAN:
Dx Medis : Diagnosa Medis U : Usia
S : Suhu JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Kateter HAP : Hospital Aquired Pneumonia
IVL : Intra Vena Line/Vena perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT : Endrotrakheal Tube IAD : Infeksi Aliran Darah
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH BREBES
BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

TGL S U JK DX. TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRA DEK HASI A MACAM ANTIBIOTIK JENIS KUMAN H
MEDIS H U L B AS
BARI KULT IL
NG UR
U IV CVL ETT O O OK VA HAP IS PLE IA IL IL TA 1 2 3 >3 DA U
P K B RA
C L /V B B B D S D H RI
T N
E

KETERANGAN:
Dx Medis : Diagnosa Medis U : Usia CVL : Central Vena Line SSI/IDO : Surgical Side Infection/Infeksi Daerah Operasi
S : Suhu JK : Jenis Kelamin OB : Operasi Bersih ILD : Infeksi Luka Dalam
UC : Urine Kateter HAP : Hospital Aquired Pneumonia OBT :Operasi Bersih Tercemar ILK : Infeksi Luka Kotor
IVL : Intra Vena Line/Vena perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia OK : Operasi Kotor ILS : Infeksi Luka Suoerficial
ETT : Endrotrakheal Tube IAD : Infeksi Aliran Darah DEKU : Dekubitus PLEB : Plebitis
 FORMULIR LAPORAN HASIL SURVEILANS
INFEKSI RUMAH SAKIT & PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA
RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH BREBES

LAPORAN BULAN :
DEPARTEMEN :
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PPI :

VARIABEL

VENA SENTRAL VENA PERIFER KATETER OPERASI TIRAH BARING ETT/VENTILATOR TIRAH BARING

N IAD % N PLEBIS % N ISK % N SSI % N HAP % N VAP % N DEKUBITUS %

ILS ILD ILO

LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA dan/atau SUNTIKAN:

MACAM ANTIBIOTIKA YANG DIGUNAKAN PADA PASIEN BERESIKO INFEKSI RUMAH SAKIT

TANPA AB I MACAM 2 MACAM 3 MACAM JENIS ANTIBIOTIKA/JUMLAH

Mengetahui : ……………. , ………………………………………

HEAD NURSE IPCN Link Ruangan :

 FORMULIR SURVEILANS INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI ( IDO )
RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH BREBES

BULAN /TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

TG NAMA/ U JK JK Dx. OPERASI JENIS OPERASI ASA SCORE KLARIFIKASI LAMA OPERASI IDO ANTIBIOTIK HASIL
L RM LUKA OPERASI OP KULTU
R
O OBT OK 1 2 3 4 5 ILS ILD ILO CITO ELEKTI PROPIL TERAPI
B F

KETERANGAN :
Dx Medis : Diagnosa Medis RM : Rekam Medik ILD : Infeksi Luka Dalam
S : Suhu OB : Operasi Bersih ILO : Infeksi Luka Organ
U : Usia OBT : Operasi Bersih Tercemar ILS : Infeksi Luka Superficial
JK : Jenis Kelamin OK : Operasi Kotor
Profil : Proflaksis IDO : Infeksi Daerah Operasional
 FORMULIR SURVEILANS INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI ( IDO )
RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH BREBES

BULAN /TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

TG JML. SUB JENIS OPERASI ASA SCORE KLASIFIKASI OPERASI IDO ANTIBIOTIK HASIL
L OP DIVI LUKA OPERASI KULTUR
SI
O OBT OK 1 2 3 4 5 ILS ILD ILO CITO ELEKTI ILS ILD ILO PROPIL TERAPI
B F

KETERANGAN :
JML.OP : Jumlah Operasi RM : Rekam Medik Profil : Profilaksis
JK : Jenis Kelamin IDO : Infeksi Daerah Operasi
OB : Operasi Bersih ILD : Infeksi Luka Dalam
OBT : Operasi Bersih Tercemar ILO : Infeksi Luka Organ
OK : Operasi Kotor ILS : Infeksi Luka Superficial