FORM KOMPETENSI UMUM

Nama :

Profesi / Spesialis / Sub Sp. :

KETERSEDIAAN
NO ASPEK DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
2. IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT)
3. FOTO 3 X 4
4. IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN
5. STR (SURAT TANDA REGISTRASI )
6. SIK (SURAT IJIN KERJA)
7. KARTU ANGGOTA PROFESI

NO ASPEK KOMPETENSI NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Mangupura, November 2016

Tim Kredensial RS

( )
 FORM KOMPETENSI MANDIRI

Nama Petugas :
Pendidikan :
Unit tugas :
Tanggal :

Diisi tanda rumput (Ѵ), pada kolom yang dipilih.

I PENYELENGGARAAN MAKANAN NILAI KET
NILAI
K DP TK
1. Menyusun kebutuhan anggaran/biaya
makan pasien/orang/hari/kelas &
biaya makan petugas khusus
2. Menyusun perencanaan menu &
standar porsi
3. Menyusun kebutuhan tenaga
4. Menyusun kebutuhan peralatan
masak & peralatan makan
5. Melaksanakan pengecekan
amprahan makanan dari ruangan
rawat inap
6. Melaksanakan pengecekan
kesesuaian diit pasien dengan
diagnosa penyakit/diit sebelumnya
7. Melaksanakan perekapan jumlah
pasien yang dilayani berdasarkan
kelas perawatan & jenis diitnya
8. Melaksanakan pemesanan makanan
ke unit produksi berdasarkan jumlah
& jenis diit pasien
9. Melaksanakan perhitungan
kebutuhan bahan makanan segar &
kering sesuai standar porsi
10. Melaksanakan pemesanan bahan
makanan segar & kering
11. Melaksanakan penerimaan bahan
makanan segar & kering Sesuai
 spesifikasi bahan makanan &
kuantitas bahan makanan
12. Melaksanakan penyimpanan bahan
makanan segar & kering, sesuai
jenis bahan makanan
13. Melaksanakan penyaluran bahan
makanan segar & kering
Sesuai kebutuhan menu/jumlah
pasien yang dilayani
14. Melaksanakan uji cita rasa terhadap
hasil produksi makanan
15. Melaksanakan pencatatan pada
proses pengadaan makanan
(pemakaian bahan makanan)
16. Melaksanakan monitoring suhu
ruang penyimpanan dan suhu
frezeer & chiller
17. Melaksanakan pengawasan pada
higiene & sanitasi tenaga
pengolahan makanan di instalasi gizi
18. Melaksanakan pengecekan
kesesuaian amprahan makanan dari
ruang rawat inap dengan kondisi
jumlah & diit pasien terbaru
(perubahan diit)
19. Melaksanakan pengecekan
kesesuaian diit pasien pada saat
pendistribusian makanan di instalasi
gizi
20. Mengawasi kesesuaian alat makan
yang dipergunakan pada proses
penyajian makanan
21. Melaksanakan perekapan terhadap
sisa makanan yang tidak dimakan
oleh pasien
22. Mengentry data pemakaian bahan
makanan segar dan kering ke
komputer
 23. Melaksanakan pengecekan jumlah
stok bahan makanan segar & kering
harian
24. Melaksanakan pengecekan jumlah
stok bahan makanan segar & kering
bulanan (Stok opname)
25. Membuat laporan kegiatan
pelayanan gizi bulanan
26. Berkoordinasi dengan petugas jaga
di ruang rawat inap terkait terapi diit
pasien

II ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

1. Melaksanakan pendataan identitas
dan anamnesa riwayat gizi pasien
2. Melaksanakan pengkajian status
gizi (data antropometri, data hasil
laboratorium, kondisi fisik/klinis
pasien)
3. Melaksanakan penentuan
kebutuhan gizi sesuai dengan
status gizi dan penyakitnya
4. Melaksanakan Penentuan macam
atau jenis diit sesuai dengan status
gizi dan penyakitnya serta cara
pemberian/ porsi makanan
5. Melaksanakan Konseling gizi &
pemberian leaflet diit jika diperlukan
6. Melaksanakan pemantauan dan
evaluasi, serta tindak lanjut terapi
gizi (kunjungan ulang/kunjungan
rumah bila diperlukan)
7. Melaksanakan pencatatan di RM
pasien

III ASUHAN GIZI RAWAT INAP

1. Melaksanakan pengecekan
amprahan makanan pasien dari
ruang rawat inap
2. Melaksanakan entry data pasien ke
komputer untuk checklist makanan &
penyesuaian/perubahan diit pasien
3. Melaksanakan pembuatan etiket diit
pasien
4. Melaksanakan pendataan lebih lanjut
dan anamnesa riwayat gizi pasien
5. Melaksanakan visite bersama tim
kesehatan lainnya (dokter, perawat,
dan petugas lainnya)
6. Melaksanakan pengukuran
antropometri (data antropometri, data
hasil laboratorium, kondisi fisik/klinis
pasien)
7. Melaksanakan penentuan kebutuhan
gizi sesuai dengan status gizi dan
penyakitnya
8. Melaksanakan Penentuan macam
atau jenis diet sesuai dengan
penyakitnya dan cara pemberian
makanan.
9. Melaksanakan Konseling gizi &
pemberian leaflet diit jika diperlukan
10. Monitoring & evaluasi gizi
11. Melaksanakan pencatatan di RM
pasien
12. Melaksanakan pelaporan ke instalasi
gizi bilamana ada
penyesuaian/perubahan diit pasien
13. Berkoordinasi dengan petugas jaga
di ruang rawat inap terkait terapi diit
pasien
 Mangupura, ...........
Pembuat Pernyataan

(.................................................)
Nip