Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
memiliki peranan yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat, rumah sakit memiliki
peran penting, salah satunya melalui peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sejalan
dengan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan telah menjadi isu global termasuk juga
untuk rumah sakit.

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit, yaitu :
1. Keselamatan pasien,
2. Keselamatan pekerja dan petugas kesehatan,
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas,
4. Keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait kelangsungan hidup rumah sakit.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat PMKP merupakan
proses kegiatan yang berkesinambungan. Di sisilain, kegiatan PMKP harus dilaksanakan
di setiap unit kerja yang meemrlukan mekanisme koordinasi antarunit dan juga
antarkepala unit kerja termasuk dengan komite medis dan komite keperawatan sehingga
kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik.
Karena itu, Rumah Sakit Bumi Waras perlu menetapkan organisasi yang mengelola
kegiatan PMKP yang dapat berbentuk Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya sesuai dengan perundang-undangan.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak dapat dipisahkan secara tegas
karena ada kegiatan yang overlapping. Karena itu, kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilaksanakan secara terintegrasi dan dikelola oleh komite PMKP.
Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka di bawah komite
PMKP perlu dibentuk subkomite yang menyesuaikan kondisi rumah sakit. Selain komite,

1
RS juga perlu mempunyai penanggung jawab data di setiap unit kerja yang diharapkan
dapat membantu komite dalam pengumpulan dan analisis data.

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh
pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan
mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien. Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi
“Life-Saving” Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap,
sesuai dengan kemampuan dan kondisi rumah sakitmasing-masing.

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diharapkan menjadi langkah awal
sebuah rumah sakit dalam kepeduliannya meningkatkan mutu kinerja dan keselamatan
pasien di RS sehingga rumah sakit memiliki mutu yang terjamin dalam pelayanan
kesehatan.

2
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT BUMI WARAS

A. SEJARAH PENDIRIAN RUMAH SAKIT


1. Rumah Sakit Bumi Waras berdiri pada Tahun 1989 di bawah naungan
Yayasan Raden Saleh merupakan rumah sakit umum swasta yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan pada awalnya dengan 52 (lima puluh
dua) tempat tidur yang meliputi: Kelas VIP, Kelas I, Kelas II dan Kelas III
2. Tahun 1990 Rumah Sakit Bumi Waras mendapat izin tetap dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 150/Yanmed/RSKS/XII/1990
tanggal 20 Desember 1990.
3. Tahun 1997 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan
operasional pertama dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. YM.02.04.3.5.3514.
4. Tahun 2000 dilaksanakan pembangunan gedung baru RS. Bumi Waras (4
lantai) sesuai dengan rencana pengembangan fisik gedung dan penambahan
jumlah tempat tidur menjadi 148 tempat tidur.
5. Tahun 2002 Kepemilikan Rumah Sakit Bumi Waras dialihkan dari Yayasan
Raden Saleh kepada PT. Andall Waras. Kemudian Rumah Sakit Bumi Waras
memperoleh izin perpanjangan operasional ke dua dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. YM.02.04.2.2.910.

3
6. Tahun 2008 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan
operasional ke tiga dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 445/1700/III.03.3/V/2008
7. Tahun 2009 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh Penetapan Kelas Rumah
Sakit umum Swasta Madya setara Rumah Sakit Kelas C. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 097 Menkes/SK/I/2009
8. Tahun 2011 Rumah Sakit Bumi Waras terakreditasi penuh 5 (lima) Pelayanan
dasar dengan Surat Keputusan Menteri No. HK. 03.05/111/764/11.
9. Tahun 2012 dilaksanakan pengembangan dan renovasi gedung RS. Bumi
Waras dengan upaya memenuhi standar dan peningkatan point if interest
Rumah Sakit Bumi Waras.
10. Tahun 2014 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan ke
empat dengan Keputusan Walikota Bandar Lampung No.
655/IV.41/HK/2014.
11. Tahun 2015 dan sampai saat ini Rumah Sakit Bumi Waras terus
mengembangkan pelayanan dan fasilitas untuk menuju Akreditasi Versi 2012
dengan paradigma mengutamakan mutu dan keselamatan Pasien.

B. Fasilitas Pelayanan Rumah Sakit Bumi Waras


Sesuai dengan type rumah sakit kelas C, Rumah Sakit Bumi Waras
menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna yaitu : Pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan Rawat jalan(Poli Umum dan Poli Spesialis serta Sub
Spesialis), pelayanan Rawat Inap dengan 152 tempat tidur, pelayananKamar
Bedah dan Kamar bersalin. Pelayanan Kesehatan Penunjang : Pelayanan
Radiologi dan CT Scan serta USG, Laboratorium,Farmasi, Gizi dan Rehabilitasi
Medik. Pelayanan unggulan di Rumah Sakit Bumi Waras adalah pelayanan CT
Scan dan Pelayanan Gawat Darurat lengkap laboratorium klinik dan radiologi
dalam satu ruangan.

Fasilitas Pelayanan di Rumah Sakit Bumi Waras adalah sebagai berikut


1. Pelayanan Rawat Jalan Poli Umum
2. Pelayanan Rawat Jalan Poli Spesialis
a. Penyakit Dalam
b. Kesehatan Anak

4
c. Bedah
d. Syaraf
e. Kebidanan dan Kandungan
f. Paru-Paru
g. Gigi dan Mulut Bedah Mulut
h. Kulit dan Kelamin
i. Gizi
j. THT
k. Mata
l. Jantung dan Pembuluh Darah

3. Pelayanan Gawat Darurat


Pelayanan gawat darurat di Rumah Sakit Bumi Waras dilaksanakan 24 jam.
Memberikan pelayanan kegawat daruratan terpadu dalam satu Ruangan
Meliputi :
a. Pelayanan Emergensi 24 Jam
b. Pelayanan Laboratorium 24 jam
c. Pelayanan Radiologi 24 jam
d. Bedah Minor
e. Observasi
f. Kasus Non Emergency di luiar Poliklinik
4. Pelayanan Rawat Inap
Tersedia Kamar Pasien berbagai tipe dari mulai kelas 3, 2, 1, VIP C hingga
VVIP Selain itu juga tersedia Ruang perawatan anak yang nyaman bagi
pasien anak.
5. Pelayanan Perinatologi
6. Pelayanan Intensif
ICU : Intensif Care Unit
ICCU : Intensif Cardiac Care Unit
HCU : High Care Unit
7. Pelayanan Kamar Bersalin
8. Pelayanan Kamar Bedah

5
Pelayanan Bedah untuk tindakan operatif terencana maupun darurat dan
diagnostik. Instalasi Bedah merupakan ruang Operasi lengkap dengan
peralatan terdiri dari 3theater, ruang persiapan dan ruang pulih sadar.

9. Pelayanan Haemodyalisa
Tersedia layanan dengan 9 tempat tidur dan 8 mesin peralatan dialisa (cuci
darah). Unit ini buka jam 8.00 sampai dengan jam 21, namun diluar jam
tersebut dapat melayani kasus emergency.

10. Pelayanan Farmasi


Instalasi Farmasi memberikan pelayanan 24 jam bagi pasien, dengan depo
farmasi beberapa tempat sehingga mempermudah
memperoleh kebutuhan obat antara lain :
a. Apotik UGD dan Rawat jalan
b. Depo Rawat Inap
c. Apotik Poliklinik Spesialis
11. Pelayanan Laboratorium
Memberikan pelayanan pemeriksaan Patologi Klinik dan Patologi Anatomi
24 jam
12. Pelayanan Radiologi
Instalasi Radiologi memberikan pelayanan 24 jam dengan fasilitas
Radiologi Konvensional dan Radiologi Konvensional dengan kontras
USG (Ultra Sonografi)
CT Scanning (4 Slice) tanpa kontras dan CT Scanning (4 Slice) dengan
kontras
13. Pelayanan Fisioterapi
Memberikan pelayanan Fisioterapi pasien rawat jalan dan rawat inap
14. Instalasi Gizi
Memberikan pelayanan asuhan gizi
15. Ambulans

6
Rumah Sakit Bumi waras menyediakan 4 (empat) Unit armada ambulans
untuk kebutuhan pasien rujukan, evakuasi kasus gawat darurat serta
menjemput atau mengantar pasien didalam atau keluar kota.
16. Pemulasaran Jenazah
Pelayanan Pemulasaran jenazah 24 jam, dan pengantaran dengan ambulans
baik di dalam maupun di luar kota

BAB III
FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN, NILAI-NILAI
dan MOTTO RUMAH SAKIT

A. FALSAFAH
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berdasarkan ketuhanan Yang Maha
Esa. Mengutamakan kepentingan masyarakat tanpa membedakan bangsa, suku,
agama atau kepercayaan dan status sosial

B. VISI
Menjadi rumah sakit pusat rujukan kesehatan dipropinsi lampung dan RS kelas B
non pendidikan pada tahun 2021

C. MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan terpadu yang professional, dinamis,
inovatif dan berdedikasi tinggi sesuai kebutuhan masyarakat dipropinsi
lampung
2. Meningkatkan fasilitas penunjang pelayanan yang terkini

D. TUJUAN

7
Tercapainya pelayanan kesehatan terpadu meliputi upaya peningkatan (promotif),
pencegahan (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).

E. NILAI-NILAI
Mengutamakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara optimal tanpa
membeda-bedakan bangsa, suku, agama dan statusnya.

F. MOTTO
5 S ( senyum, salam, sapa, sopan, sigap )

8
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

9
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI DAN TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BUMI WARAS

A. STRUKTUR ORGANISASI

Komite PMKP

PIC Data Komite PMKP Sekretaris Komite PMKP

Tim Peningkatan Tim Keselamatan Pasien


Mutu Rumah Sakit

PIC Data Unit Kerja

B. TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit Bumi
Waras
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, mengukur mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan .

10
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit Bumi
waras
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan akan dilaksanakan
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf
j. Menyusus regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

11
BAB VI
URAIAN JABATAN

1. Ketua Komite PMKP


Jabatan Ketua Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1 Dokter
Pengalaman 1. Mempunyai pengalaman dalam
kepanitiaan mutu atau keselamatan
pasien.
2. Pernah menjabat sebagai kepala Bidang
minimal 2 tahun
Pelatihan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu
Internal, Standar Akreditasi/ JCI,
Manajemen Risiko, dan pelatihan lain yang
terkait.
Ketrampilan Mengelola Timwork/ Pokja, mengelola
konflik, menerapkan manajemen risiko.
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab atas kepatuhan terhadap Kebijakan,
Pedoman, standar dan prosedur mutu dan keselamatan
pasien.
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya rencana
kerja dan anggaran komite PMKP.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian Tujuan dan Sasaran
Mutu Komite PMKP.
4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil
laporan Komite PMKP.
5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan sasaran
mutu rumah sakit (meliputi monitoring, verifikasi, validasi
dan benchmarking)
6. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan sistem
manajemen mutu (audit mutu internal)
7. Bertanggungjawab terhadap pemantauan upaya perbaikan

12
mutu yang dilakukan (RCA/Redesign)
8. Bertanggungjawab atas pelaporan perkembangan mutu
kepada semua pihak terkait
9. Bertanggungjawab terhadap kinerja Komite PMKP.
Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada Direktur
terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RS. Bumi Waras
2. Berkoordinasi dengan semua bagian / instalasi terkait upaya
peningkatan mutu RS. Bumi Waras.
3. Menyetujui penugasan Monitoring dan Validasi
4. Menyetujui penugasan Audit Mutu
5. Mengusulkan Program Pelatihan untuk peningkatan mutu

Tugas Pokok Uraian Tugas


1 Menyusun 1.1 Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan
standar kerja Keselamatan Pasien, Pedoman Kerja Komite PMKP
PMKP 1.2 Membuat Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO)
dan form yang berkaitan dengan aktivitas Komite PMKP.
1.3 Membuat dan mengusulkan Sasaran Mutu Komite PMKP
1.4 Menyusun program kerja komite PMKP

2 Mengkoordinas 2.1 Membagi tugas dan mengatur pelaksanaan tugas semua


ikan tugas di anggota Komite PMKP.
Komite PMKP 2.2 Memimpin rapat Komite PMKP
2.3 Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Koordinator
monitoring, Validasi
3 Mengkomunika 3.1 Mengkomunikasikan Hasil Monitoring Sasaran Mutu
sikan hasil kepada Direktur setiap 3 bulan
kerja Komite 3.2 Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan
PMKP ke evaluasi program peningkatan mutu yang sudah dibahas dalam
semua pihak Rapat Tinjauan Manajemen kepada bagian setiap 3 bulan.
terkait 3.2 Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu, program

13
peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen
untuk dilaporkan kepada Pengurus Yakkum setiap 3 bulan.
4 Memimpin 4.1 Rapat Rutin Komite PMKP
Rapat Komite 4.2 Rapat Evaluasi 3 bulanan
PMKP

2. Sekretaris Komite PMKP


Jabatan Sekretaris Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
dan kepanitiaan lainnya di RSBW
Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI, analisa data dan
pelatihan lain yang terkait.
Ketrampilan Mengelola bagian / Pokja, Mengolah dan
analisis data
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian catatan mutu
(penyimpanan data hasil kerja Komite PMKP)
2. Bertanggungjawab terhadap ketepatan waktu pengumpulan
sasaran mutu.
3. Bertanggungjawab terhadap proses komunikasi internal dan
eksternal Komite PMKP.
4. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan
Monitoring dan Validasi di RSBW.
5. Bertanggung jawab terhadap Laporan hasil monitoring dan
validasi semua sasaran mutu di RS. Bumi Waras.
6. Bertanggungjawab terhadap kesiapan informasi pencapaian
sasaran mutu rumah sakit
Wewenang 1. Meminta dan mendapatkan sasaran mutu dan catatan mutu
dari semua bagian di RSBW
2. Meminta hasil sasaran mutu secara berkala (Bulanan, 3
bulanan, 6 bulanan dan tahunan).

14
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengendalikan 1.1 Mengidentifikasi semua catatan Kegiatan Komite PMKP
semua catatan 1.2 Menyimpan catatan kegiatan Komite PMKP
Kegiatan
KMKP
2. Mengkoordinas 2.1 Membuat undangan rapat Komite PMKP
i kegiatan rapat 2.2 Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
mutu 2.3 Menyimpan Notula hasil rapat Komite PMKP
2.4 Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP

3. Tim Peningkatan Mutu


Jabatan Ketua Tim Peningkatan Mutu
Kualifikasi Pendidikan Minimal SI Dokter/Keperawatan
Pengalaman 1. Mempunyai pengalaman dalam
kepanitiaan mutu atau keselamatan
pasien.
2. Pernah menjabat sebagai kepala Ruang /
instalasi minimal 3 tahun
Pelatihan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu
Internal, Standar Akreditasi/ JCI,
Manajemen Risiko, BSC dan pelatihan lain
yang terkait.
Ketrampilan Mengelola Timwork/ Pokja, mengelola
konflik, menerapkan manajemen risiko.
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab atas kepatuhan terhadap Kebijakan,
Pedoman, standar dan prosedur mutu dan keselamatan
pasien.
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya Rencana
kerja dan Anggaran Tim Peningkatan Mutu
3. Bertanggung jawab atas pencapaian Tujuan dan Sasaran
Mutu Tim Peningkatan Mutu

15
4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil
laporan Tim Peningkatan Mutu
5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan sasaran
mutu rumah sakit (meliputi monitoring, verifikasi, validasi
dan benchmarking)
6. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan sistem
manajemen mutu (audit mutu internal)
7. Bertanggungjawab terhadap pemantauan upaya perbaikan
mutu yang dilakukan (RCA/ Redesign)
8. Bertanggungjawab atas pelaporan perkembangan mutu
kepada semua pihak terkait
9. Bertanggungjawab terhadap kinerja Tim Peningkatan Mutu

Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada Direktur


terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RS. Bumi Waras
2. Berkoordinasi dengan semua bagian / instalasi terkait upaya
peningkatan mutu RS. Bumi Waras.
3. Menyetujui penugasan Monitoring dan Validasi
4. Menyetujui penugasan Audit Mutu
5. Mengusulkan Program Pelatihan untuk peningkatan mutu
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengkoordinas 1.1 Membagi tugas dan mengatur pelaksanaan tugas semua
ikan tugas di anggota Tim Peningkatan Mutu
Komite PMKP 1.2 Memimpin rapat Tim Peningkatan Mutu
1.3 Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Koordinator
monitoring, Validasi
2. Mengkomunika 2.1 Mengkomunikasikan Hasil Monitoring Sasaran Mutu
sikan hasil kepada Direktur setiap 3 bulan
kerja Komite 2.2 Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan
PMKP ke evaluasi program peningkatan mutu yang sudah dibahas
semua pihak dalam Rapat Tinjauan Manajemen kepada bagian setiap 3

16
terkait bulan.
2.3 Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu, program
peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen
untuk dilaporkan kepada Direktur PT. Andall Waras setiap 3
bulan.
3. Memimpin 4.1 Rapat Rutin Tim peningkatan Mutu
Rapat Komite 4.2 Rapat Evaluasi 3 bulanan
PMKP

17
4. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Jabatan Penanggungjawab Keselamatan Pasien


Kualifikasi Pendidikan Minimal S1
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan
Keselamatan pasien rumah sakit dan
kepanitiaan lainnya di RS. Bumi Waras.
Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI , TPP, RCA, FMEA ,
Manajemen Resiko dan pelatihan terkait.
Ketrampilan Mengelola Pokja, menerapkan manajemen
risiko
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan
keselamatan pasien di RSBW
2. Bertanggungjawab terhadap kelancaran pelaksanaan RCA
dan FMEA di RSBW
3. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan
manajemen resiko di RS. Bumi Waras.
4. Bertanggung jawab terhadap kegiatan identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada
pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung di RS. Bumi
Waras.
5. Bertanggungjawab terhadap kegiatan meminimalkan
bahaya terhadap pasien, di RS. Bumi Waras.
6. Bertanggungjawab terhadap kegiatan untuk menciptakan
lingkungan yang aman bagi karyawan, pasien dan
pengunjung di RS. Bumi Waras.
Wewenang 1. Mengingatkan Tim keselamatan pasien yang tidak
melaksanakan tugas sesuai jadwal
2. Megingatkan pelaksanan K3RS di setiap bagian /tugas
3. Mengingatkan pelaksaan surveillance di bagian perawatan
Menentukan jadual petugas dan pelaksanaan monitoring dan
validasi dalam K3RS

18
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengkoordinir 1.1 Membuat surat tugas untuk RCA dan FMEA
pelaksanan 1.2 Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi
RCA & FMEA 1.3 Memonitoring pelaksanaan RCA dan FMEA
2. Mengkoordinas 2.1 Membuat surat tugas manajemen risiko
i pelaksanaan 2.2 Melakukan Identifikasi risiko
Manajemen 2.3 Melakukan Prioritas risiko
Risiko 2.4 Membuat dan melaporkan hasil pencapaian sasaran mutu
sub komite manajemen risiko.
2.5 Mengelola risiko yang ada
2.6 Melakukan Investigasi adverse event risiko

3. Melaporkan 3.1 Mengelola Klaim risiko


hasil Investigasi 3.2 Mengumpulkan Kertas Kerja Risiko
Risiko 3.3 Membuat Laporan Hasil Investigasi Risiko
3.4 Melaporkan Hasil Investigasi kepada Ketua Komite PMKP
3.5 Memberikan hasil Investigasi kepada bagian / instalasi
sebagai feedback
4. Mengelola Mengumpulkan data –data yang merupakan bukti insiden
catatan proses antara lain :
RCA/FMEA 1. Laporan kejadian
2. Catatan kronologis
3. Bukti wawancara
4. Bukti rekonstruksi
5. Foto Copy alur proses/ SPO
6. Foto-Foto/ rekaman
5. Mengkomunika Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA yang dilakukan
si kan hasil oleh TIM Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA
analisa kepada Ketua KPMKP
6. Pencatatan Membuat ikhtisar daftar RCA dan FMEA
TPP
7. Melaporkan Membuat laporan hasil RCA dan FMEA kepada Ketua

19
hasil RCA/ KPMKP
FMEA

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

A. Alur kerja KPMKP dengan unit terkait

Alur kerja adalah tata kerja antara unit layanan, diselaraskan dengan deskripsi
pekerjaan sebagai berikut

IT Kerohanian Sekretariat Sarana &


Prasarana

Pelayanan Perawatan Penunjang Rekam Keuangan


Medis Medis Medis

Komite Medis Komite


Keperawatan

KPMKP-RS

Komite Farmako Komite Rekam


dan Terapi Medis

Komite Etik
Komite K3

Komite PPI

20
B. HUBUNGAN ANTAR UNIT/BAGIAN :
1. PELAYANAN MEDIS
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di Pelayanan Medis ataupun
SPO dan indikator mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Pelayanan Medis.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan medis sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.

2. PERAWATAN
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO
dan indikator mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite
Keperawatan.
b. Menerima laporan hasil evaluasi indikator Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran
Keselamatan Pasien.

3. PENUNJANG MEDIS
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di Penunjang Medis ataupun
SPO dan indikator mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi indikator Mutu setiap unit yang berada dibawah
Penunjang Medis.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam penunjang medis sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.

4. REKAM MEDIS
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di rekam medis ataupun SPO
dan indikator mutu baru yang akan dibuat bekerja sama dengan Komite Rekam
Medis

21
b. Menerima laporan hasil evaluasi indikator Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Rekam Medis.

5. KEUANGAN
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di Keuangan ataupun SPO dan
indikator mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi indikator Mutu setiap unit yang berada dibawah
Keuangan

6. SARANA & PRASARANA


a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di Sarana dan prasarana
ataupun SPO dan indikator mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi indikator Mutu setiap unit yang berada dibawah
Sarana dan prasarana.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan yang berkaitan dengan sarana dan
prasarana sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

7. IT
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di IT ataupun SPO dan
indikator mutu baru yang akan dibuat.
b. Permintaan perbaikan hardware dan software
c. Permintaan pembuatan program yang berkaitan dengan analisa data.

8. KEROHANIAN
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di kerohanian ataupun SPO
dan indikator mutu baru yang akan dibuat.

9. SEKRETARIAT
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di Sekretariat ataupun SPO
dan indikator mutu baru yang akan dibuat.
b. Bekerja sama dalam hal pembuatan renstra RS, proses administrasi, program RS.

C. HUBUNGAN ANTAR KOMITE DI RUMAH SAKIT BUMI WARAS

22
1. Komite Medis
a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan indikator Mutu di Komite Medis.
b. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Clinical Pathway.
c. Bekerjasama dalam pelaksanaan Audit Medis.
2. Komite Etik
a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Indikator Mutu di Komite Etik
3. Komite Keperawatan
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO
dan indikator mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite
Keperawatan.
b. Menerima laporan hasil evaluasi indikator Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran
Keselamatan Pasien.
4. Komite Farmasi dan Terapi
a. Menindaklanjuti SPO dan indikator mutu yang ada di farmasi rumah sakit
ataupun SPO dan indikator mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama
dengan Komite Farmasi
b. Menerima laporan hasil evaluasi Indikator Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran
Keselamatan Pasien.
5. Komite PPI
a. Melakukan evaluasi pelaksanaan Pencegahan Infeksi terkait pelayanan kesehatan
dalam rangka mensukseskan 6 Sasaran Keselamatan Pasien/
b. Membuat laporan bulanan PPI yang kemudian akan diberikan kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
6. Komite K3
a. Melakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi fasilitas RS terkait dengan keselamatan
pasien.
b. Membantu Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam rangka
mengrunagi KTD, KNC yang terkait dengan keselamatan kerja.

23
c. Membuat laporan indikator mutu P2K3RS yang kemudian akan diberikan kepada
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bentuk pertanggungan
jawab
7. Komite Rekam Medis
a. Melakukan evaluasi pelaksanaan rekam medis dalam upaya mensukseskan 6
keselamatan pasien
b. Membantu Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam evaluasi
pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit
c. Membuat laporan indikator mutu bagian rekam medis yang kemudian akan
diberikan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai
bentuk pertanggungan jawab.
d. Bekerjasama dengan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
meningkatkan kinerja rekam medis.

24
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI

Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan

Ketua Komite S1 Kedokteran, Pelatihan PMKP


Peningkatan Mutu Profesi Dokter Pelatihan PPI
1
dan Keselamatan Pelatihan Risk
Pasien managemen

Wakil Ketua S1 Pelatihan PMKP


Komite Pelatihan PPI
Peningkatan Mutu Pelatihan Risk 1
dan Keselamatan managemen
Pasien sub-Mutu

Wakil Ketua S1 Keperawatan Pelatihan PMKP


Komite
Peningkatan Mutu Pelatihan PPI lanjut
1
dan Keselamatan Pelatihan IPCN
Pasien sub-Patient Pelatihan Risk
Safety managemen

Sekretaris Wakil SMA / D-1 Pelatihan PMKP


Ketua dan administrasi 3
Dokumen Kontrol

Koordinator Mutu Semua kepala Pelatihan PMKP Sesuai kepala


di Unit Pelayanan unit Unit Pelayanan
Kesehatan masing-masing

25
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Orientasi Umum Karyawan Baru

Penanggung
Hari Ke Materi Waktu Metoda
Jawab

Hari ke 1 -. Pengenalan 90 Menit Ceramah Wakil Ketua


Komite Mutu & KPMKP sub-
Keselamatan Ceramah/praktek Mutu
Pasien.
-. Pengenalan
Indikator Mutu
Rumah Sakit
-. Pengenalan
Manajemen
Risiko Klinis
-. Pengenalan
Insiden
Keselamatan
Pasien.

Hari ke 2 Pelatihan Patient 90 Menit Ceramah dan Wakil Ketua


Safety Praktikal KPMKP sub-
Patient Safety

26
BAB X
PERTEMUAN atau RAPAT

A. Pertemuan rutin
a. Pertemuan rutin intern Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :
1. Hari : Rabu minggu ke-2
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : Staf Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Materi : Evaluasi kegiatan Program Mutu dan Keselamatan
Pasien, Solusi dan rekomendasi
b. Rapat Tinjauan Manajemen dengan Direksi
1. Hari : Rabu minggu ke-2
2. Jam : 10.00 s/d selesai
3. Peserta : - Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

- Segenap Direksi

4. Materi : Evaluasi kegiatan Sasaran Mutu unit kerja tiap 3 bulan sekali.
c. Rapat Tinjauan Manajemen dengan PT. Andall Waras
1. Hari : Selasa minggu ke-1 atau sesuai Jadwal rapat Direksi
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : - Komite Mutu dan Keselamatan
- Pengurus Yayasan
4. Materi : Evaluasi kegiatan Sasaran Mutu tiap bulan.
Evaluasi pelaksanaan Renstra.
d. Rapat kerja dengan manajemen RS, Ketua Komite RS, kepala Instalasi dan
kepala Bagian di RS :
1. Hari : Selasa, Minggu ke- 3
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : Manajemen, Ketua komite RS, seluruh kepala instalasi dan
kepala Bagian di rumah sakit.
4. Materi : Evaluasi Pelaksanaan Sasaran Mutu di Ruangan
Solusi dan rekomendasi masalah.

27
e. Pertemuan rutin dengan Kepala Unit keperawatan :
1. Hari : Senin, minggu ke 3
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : Kepala unit keperawatan, Ketua Komite Keperawatan
4. Materi : Laporan hasil sasaran mutu di keperawatan
Solusi dan rekomendasi masalah.

B. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas segera.

28
BAB XI
PELAPORAN

1. LAPORAN BULANAN
Laporan Indikator indikator Mutu Unit Kerja, Indikator Kunci Rumah Sakit
2. LAPORAN TRIMESTER
a. Laporan Indikator Mutu Unit Kerja
b. Laporan Rekapitulasi Pelaksanaan Indikator Mutu Unit Kerja.
c. Laporan Manajemen Risiko Klinik
d. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
3. LAPORAN SEMESTERAN
a. Laporan Rekapitulasi Pelaksanaan Indikator Mutu Unit Kerja
b. Laporan Audit Unit Kerja Tertentu
c. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway
4. LAPORAN TAHUNAN
a. Laporan Indikator Mutu Unit kerja selama 1 tahun
b. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway
c. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien

29