BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
1.Data demografi
a. Biodata
Nama (inisial) : Tn.M
Usia : 42 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : bugis/indonesia
Status pernikahan : menikah
Agama/keyakinan :islam
Pekerjaan/sumber penghasilan : swasta
Diagnose medic : hipertensi
No. Medikal record : 00.08.09
Tgl masuk : 08 september 2012
Tgl pengkajian : 08 september 2012

b. Penanggung jawab
Nama : Nn. N
Usia : 37 Thn
Jenis kelamin : wanita
Pekerjaan : swasta
Hubungan dengan klien : istri
2. Keluhan utama
“ Tangan dan kaki kiri saya terasa lemah jika di gerakkan”

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada hari sabtu klien merasa keram pada tangan dan kaki sebelah kiri kemudian di
periksa tekanan darahnya.Hasilnya ternyata melebihi batas normal yaitu 220/110mmHg dan
oleh dokter klien di beri obat. Tetapi karena klie tidak tahan dengan keluhannya kaki dan
tangannya hamper tidak terasa maka keluarga klien membawa ke RSI Samarinda. Klien
masuk RSI Samarinda pada tanggal 08.september 2012 dan di rawat di ruang Jabal Rahma.
Pada saat dikaji klien mnggatakan “ Tangan dan kaki kiri saya terasa lemah jika di
gerakkan”

b. Riwayat kesehatan lalu

Klien sebelumnya pernah menggalami asam urat , hipertensi terjadi sejak 5 tahun yang lalu
dan semasa kecilnya klien pernah menggalami penyakit batuk, pilek, dan demam.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Tn.M tidak ada yang menggalami penyakit menular ataupun kronis.
4. Riwayat psikososial
 Hubungan klien dengan keluarga terlihat baik.Klien tidak terlalu terbebani dengan
biaya RS.“ saya kurang tahu tentang penyakit saya”.
5. Riwayat spiritual
Klien dan keluarga selama di rumah melaksanakan ibadah bersama.Keluarga klien
selalu memberikan dukunagan dan do’a agar Tn.M cepat sembuh.Tetapi selama di rumah
sakit klien sakit hanya mampu berdo’a kepada Allah SWT.

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum klien
Klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda ddistress. Penampilan klien rapi sesuai
dengan usia. Klien berpakaian bersih inggi badan 163cm dan BB Kg. klien berjalan agak
berjalan secar hati-hati karena kaki kirinya terasa lemah.

b. Tanda-tanda vital
Suhu 36,2 nadi 80x/menit, denyutan nadi teraba kuat dan ritmenya lambat tapi teratur,
pernapasan 20x/menit dan regular, tekanan darah : 160/100mmHg.
c. System pernapasan
1. Hidung : posisi septum nasal di tengah, bentuk simestris. Klien dapat menghemb
uskan udara dari lubang hiduung dengan baik,lubang hidung degan setnumbaik, lubang tidak
dapat massa/ benjolan dan tidak dapat secret.
2. Leher : trakea lurus, tidak ada masalah kelenjar thyroid.
3. Dada : bentuk dadanormoches, gerakan dada simetis kiri dan er kanannya, suara nafas
bronkhovesikuler terdengar jelas dan tidak ada suara napas tambahan. Clubbing finger: tidak
d. Sistem kardiovaskuer
Konjungtiva tidak anemis, arteri karotis teraba kuat, ukuran jantung tidak di kaji, suara
jantung S1 : lup, S2 : dup dan capillary refilling time <3 detik.
e. System pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir tidak pucat dan tidak terdapat stomatitiis, mulut bersih dan tidak
ada kesulitan menelan. Gaster tidak teraba adany benjolan / massa. Abdomen tidak
mengalami distensi, bentuk abdomen ronded dan tidak ada keluhan nyeri.
f. System indra
1) Mata
Kelopak mata tidak odema, virus 20/70 dan lapangan pandang meluas 1800
2) Hidung
Penciuman klien idak baik dan dapat membedakan bau – bauan yang familiar, tidak terasa
nyeri, tidak pernah mengalami perdarahan di hidung.Pada lubang hidung tidak terlihat adanya
secret.
3) Telinga
Keadaan daun telinga dan tidak pernah di operasi, lubang telinga tidak terlihat adanya massa /
benjolan , membrane timpani berwarna abu- abuan mutiara, fungsi pendengran klien masih
bagus dank lien mengtakan tidak menggunakan alat bantu oendengaran (ABP)
g. System syaraf
1) Funsi cerebral : Masih dalam batas normal, nilai >20.
a) Status mental : Klien tahu kalau sekarang ia berda di RSI Samarinda; Klien masih inat
penyakit yang pernah di deritanya sewaktu kecil dank lien dapat mengulangi nama benda
yang telah disebutkan seperti kertas, balpoin dan pensil; Klien mampu menghitung mundur
dari 25 – 3; klien mau mengikuti perintah perwat untuk menyuruh klien menutup mata.
b) Kesadaran : kompos mentis dengan E4V5M6, GCS : 15
c) Bicara : expresi : klien dapat berbicara dengan jelas, dan resetive : klien dapat menjawb
pertanyaan yang di berkan dengan baik.
2) Test fungsi cranial nervus.
a) Nervus cranial 1 ( olvakturius ) : klien dapat menyebutkan bau- bauan yang familiar seperti
kopi, asam, balsam saat matanya di tutup.
b) Nervus cranial 2 ( optikus ) : klien dapat membaca huruf / angka pada snilen chart pada jarak
±35 cm dengan nilai 20 / 70 dan lapang pandang klien meluas 180º
c) Nervus cranial III, IV, VI ( okulomotorius, trokleus dan abdusen ) : pupil miosis terhadap
ransangan cahaya, gerakan mata sejajar mengikuti gerkan letek objek ± 60 cm sejajar midline
mata, klien dapat melihat kekiri dan kanan tnpa menoleh.
d) Nervus cranial V ( trgeminus ) : klien dapat merasakan ransangan sesoris yang di berikan
seprti merabakan pilinan kapas pada kelopak mata.
e) Nervus cranial VII ( acustikus ) : klien dapat mendengar bisikan dari jarak ±1 meter baik dari
bagian kiri ataupun kanan, klien bisa berjalan dengan seimbang tetapi agak hati-hati.
f) Nervus cranial IX ( glosofaringeus ) : klien dapat mengucapkan “Ah” dan terlihat uvula klien
tertarik ke atas.
g) Nervus cranial X ( vagus ) : klien dapat berbicara dengan baik dan jelas, serta dapat menelan
buah- buahan dengan baik.
h) Nervus cranial XI ( Accesorius ) : klien dapat mengangkat bahu saat di berikan tahanan.
i) Nervus cranial XII ( Hypoglosus ) posisi klien normal dank lien dapat menggerkan lidahnya
kekiri , ke kanan , ke atas dan ke bawah.

3) Fungsi motorik
Massa otot tidak mengalami atropi, kekuatan otot tidak penuh

5 5
5 4
Dan untuk bergerak lebih banyak klien mersa lemah pada ekstremitas kiri. Tonus otot normal
( tidak ada kekakuan )
4) Fungsi sesorik
Klien dapat merasakan nyeri dan sentuhan kapas pada kulit.
5) Fungsi cerebellum
Klien dapat berjalan dengan seimbang tetapa hati – hati.
6) Reflek
Trisep (++), supinator (++), Ptella (++), reflek superficial (++).
7) Iritasi meningean
Tidak ada kaku kuduk, tanda – tanda kernig sign tidak ada.

8) System muskolosletal
Bentuk kepala normochepal, pada persendian, lutut kaki dan tagan tidak menggalami
kekauan saat bergerak, hanya saja terjadi kelemahan pada tangan dan kaki kiri klien, dan
bahu juga tidak menggalami kekauan saat bergerak.

9) System integumen
Rambut warna sao matang, suhu tubuh dalaam batas normal yaitu 36,2ºC, kulit teraba
lembab, kuku berwarna merah muda dan bersih.

10) System endokrin

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, pertumbuhan sesuai dengan usia, eksresi
urine tidak berlebih, suhu tubuh 36,2º. Riwayat kencing manis tidak ada.

11) System perkemihan

Palpebra tidak menggalami odema, tidak terjadi moonface, keadaan kandung kemih
tidak penuhh, tidak menggalami nyeri saat BAB dan tidak memiliki penyakit hubungan
sexual.

12) System reproduksi

Laki laki: pertumbuhan rambut ada seperti kumis, ketiak.

13) System immune

Klien tidak pernah menggalami elergi tarhadap makanan, debu, bulu binatang dan lain-
lain.

7. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
1) Sebelum di RS : klien makan 3x sehari mengkonsumsi sayuran yang rendah garam dan ikan
kering tetapi tidak banyak, pantangan dalam makanan ada berupa asin-asinan,daging,
makanaan yang berlemak.
2) Selama di RS : klien makan 3x sehari menu nasi rendah garam, sayuran dan lauk pauk sesuai
diet.
b. Cairan
1) Sebelum di RS : klien minum 7-8 gelas sehari / ±1500cc sehari dengan jenis cairan :air putih,
teh.
2) Selama di RS : klien minum 6-8 gelas sehari / ±1000cc sehari dengan jenis cairan: air
putih,teh dan cairan infuse RL 500cc.

c. Eliminasi
1) Sebelum di RS : klien BAK ±3-4 seehari dan BAB 1x sehari dengan konsitensi sedang dan
tempat pembuangan di WC.
2) Selama di RS : klien BAK ±3-5 seehari dan BAB 1x sehari dengan konsitensi sedang dan
tempat pembuangan di WC.
d. Istirahat/tidur
1) Sebelum di RS : klien tidur jam 23.00 Wita – 06.00 Wita, hanya saja klien tidak bisa tidur
jika tidak menggunakan kipas aangin.
2) Selama di RS : klien tidur jam 22.00 Wita – 06.00 Wita, terkadang klien terbangun karena
lingkungan yang panas.
e. Olahraga
1) Sebelum di RS : klien berolahraga seperti jalan santai setiap pagi.
2) Selama di RS : klien tidak menggikuti olahraga / melakukan olahraga.
f. Rokok / alcohol dan obat-obatan
Klien jarang merokok dan tidak pernah minum minuman yang menggandung alcohol
ataupun obat-obatan.
g. Personal hygiene
1) Sebelum di RS : klien mandi 3x sehari, cuci rambut 2 hari sekali
2) Selama di RS : klien mandi 2x sehari dan cuci rambut baru sekali
h. Aktivitas / mobilitas fisik.
1) Sebelum di RS : klien bekerja di bengkel dan berkumpul degan keluarga jika libur.
2) Selama di RS : klien tidak dapat melakukan aktivitas yang berat.

i. Rekreasi
Klien merasa senang dengan pekerjaanya.Selama liburan klien bersama keluarga.
8. Terapi saat ini
IVFD RL 20 tetes/menit
Neurotam Inf / hr
Neurobion 1 am.hr/drip melauli IV
Catopril 25 mg3x1 (oral)
Rantin tab 2x1(oral).

Klasifikasi data
Klisifikasi data pada Tn.M dengan hipertensi di ruang jabal rahma rumah sakit islam
samarinda 2012

Data subjektif Data objektif

1. “ tangan dan kaki saya terasa lemah “ 5 5 1. Klien agak berhati-hati sat
berjalan
5 4
2. Kepala saya pusing dan berat.
2. TD: 160/100mmHg, arteri karotis teraba
kuat.
3. “ saya kurang mengetahui tentang
 penyakit saya” 3. Klien tidak dapat menjawab pertanyaan
yang berkaitan dengan penyakitya.

Analisa data
Analisa data pada Tn.M dengan hipertensi di ruang jabal rahmah rumah sakit islam
samarinda 2012
Data Etiologi Masalah
DS : “Tangan dan kaki kiri Peningkatan natrium dalam Hambatan mobilitas
saya terasa lemah” darah fisik
DO : -klien terlihat berhati-
hati saat berjalan O2 yang diikat oleh Hb
-TD : 160/100 mmHg kurang
5 5
Suplai O2 ke jaringan
5 4
mmenurun
-Arteri karotis teraba kuat
Metabolism sel ke jaringan
kurang

ATP menurun

Kelemahan otot

Hambatan mobilitas fisik

Penurunan curah
DS : - Kepala saya pusing dan jantung
berat.
Peningkat natrium dalam
DO : - TD: 160/100mmHg, arteri
darah
karotis teraba kuat.

O2 yang diikat oleh Hb

Kurang

DS : “saya tidak tahu O2 ke otot jantung kurang Kesiapan

tepntang penyakit saya” Penurunan curah jantung meningkatkan
DO :-klien tidak dapat menjawab pengetahuan
pertanyaanyang berkaitan
dengan penyakitnya.
 Kurang tepaparnya informasi
tentang penyakit

Salah persepsi
3.2
Kesiapan meningkatkan Dia
pengetahuan gno
sa
Kep
era
wat
an

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

DITEMUKAN
1 Sabtu , Intoleran aktivitas berhubungan dengan tirah
08september baring dan imobilitas.
2012
DS : “ Tangan dan kaki kiri saya terasa lemah”
DO : - klien terlihat berhati-hati saat berjalan dengan
kekuatan otot tidak penuh
5 5
5 4
- TD : 160/100mmHg
2 Sabtu , 08 - Arteri karotis teraba kuat
september 2012 Resiko terjadinya penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan jantung
DS : - Kepala saya pusing dan berat.
DO : - TD: 160/100mmHg, arteri karotis teraba
kuat.