Catatan Medis Klien: Catatan Medis Klien:

FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABOTATORIUM FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABOTATORIUM

Kode Klien : Tanggal : Kode Klien : Tanggal :

KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

YA TIDAK YA TIDAK

KLIEN RESIKO TERTULAR AIDS KLIEN RESIKO TERTULAR AIDS

YA TIDAK YA TIDAK

KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS

YA TIDAK YA TIDAK

KOMENTAR TAMBAHAN : KOMENTAR TAMBAHAN :

...................................................................... ......................................................................

...................................................................... ......................................................................

...................................................................... ......................................................................

...................................................................... ......................................................................

Yang Meminta Pemeriksa Yang Meminta Pemeriksa

Nama/Tanda tangan Dokter Tanggal Nama/Tanda tangan Dokter Tanggal