PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH - Eritrosit : ……………….. (l.

4,4 - 5,6 juta/mm3) - Protein : …………………

(p. 3,8 - 5,0 juta/mm3) - Reduksi : …………………

PUSKESMAS PAYOLANSEK
- Trombosit : ……………….. (150000-450000/mm3) - Bilirubin : …………………
Jln. Flamboyan RT. 02/RW. 03 Kel. Payolansek Kec. Payakumbuh Barat Kota Payakumbuh
- Hematokrit : ……………….. (l. 40 - 50 %) - Urobilinogen : …………………
Kode Pos 26225,Telp. 0752 94470, SMS Center. 085365502747
(p. 35 - 45 %) - Sedimen : …………………
Email. puskesmaspayolansek@gmail.com
- Waktu perdarahan : ……………….. (1 - 6 menit) - Eritrosit : …………………

- Waktu pembekuan : ……………….. (9 - 15 menit) - Leukosit : …………………

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
- Gol. Darah : ……………….. - Silinder : …………………

- Kristal : …………………
No RM : Unit Pengirim :
- Epitel : …………………
Nama : Pembiayaan :

Tanggal lahir : Tanggal permintaan :

Umur/JK : L/P Tanggal penyerahan hasil :

Alamat : Jam penyerahan hasil :

Keterangan klinis : Dokter Penanggung jawab Payakumbuh,

Pemeriksa
HEMATOLOGI IMUNOLOGI & SEROLOGI

- Hb : ……………….. (l. 13 - 18 g%) - Tes Kehamilan : …………………

(p. 12 - 16 g%) - WIDAL : …………………

- LED : ……………….. (l. < 15 mm/jam) - Dengue : …………………

(p. < 20mm/jam) - HbSAg : …………………

- Leukosit : ……………….. (5000-10000/mm3) - HIV : ………………… ( ) ( )

- Hitung Jenis - Sifilis : …………………

- Basofil : ……………….. (0 - 2 %)

- Eosinofil : ……………….. (0 - 6 %)

- Netrofil batang : ……………….. (0 - 12 %) URINALISA

- Netrofil segmen : ……………….. (36 - 73 %) - Warna : …………………

- Limfosit : ……………….. (15 - 45 %) - pH : …………………

- Monosit : .………………. (0 - 11 %) - Berat jenis : …………………

 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH - Eritrosit : ……………….. (l. 4,4 - 5,6 juta/mm3) - Protein : …………………

(p. 3,8 - 5,0 juta/mm3) - Reduksi : …………………

PUSKESMAS PAYOLANSEK
- Trombosit : ……………….. (150000-450000/mm3) - Bilirubin : …………………
Jln. Flamboyan RT. 02/RW. 03 Kel. Payolansek Kec. Payakumbuh Barat Kota Payakumbuh
- Hematokrit : ……………….. (l. 40 - 50 %) - Urobilinogen : …………………
Kode Pos 26225,Telp. 0752 94470, SMS Center. 085365502747
(p. 35 - 45 %) - Sedimen : …………………
Email. puskesmaspayolansek@gmail.com
- Waktu perdarahan : ……………….. (1 - 6 menit) - Eritrosit : …………………

- Waktu pembekuan : ……………….. (9 - 15 menit) - Leukosit : …………………

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
- Gol. Darah : ……………….. - Silinder : …………………

- Kristal : …………………
No RM : Unit Pengirim :
- Epitel : …………………
Nama : Pembiayaan :

Tanggal lahir : Tanggal permintaan :

Umur/JK : L/P Tanggal penyerahan hasil :

Alamat : Jam penyerahan hasil :

Keterangan klinis : Dokter Penanggung jawab Payakumbuh,

Pemeriksa
HEMATOLOGI IMUNOLOGI & SEROLOGI

- Hb : ……………….. (l. 13 - 18 g%) - Tes Kehamilan : …………………

(p. 12 - 16 g%) - WIDAL : …………………

- LED : ……………….. (l. < 15 mm/jam) - Dengue : …………………

(p. < 20mm/jam) - HbSAg : …………………

- Leukosit : ……………….. (5000-10000/mm3) - HIV : ………………… ( ) ( )

- Hitung Jenis - Sifilis : …………………

- Basofil : ……………….. (0 - 2 %)

- Eosinofil : ……………….. (0 - 6 %)

- Netrofil batang : ……………….. (0 - 12 %) URINALISA

- Netrofil segmen : ……………….. (36 - 73 %) - Warna : …………………

- Limfosit : ……………….. (15 - 45 %) - pH : …………………

- Monosit : .………………. (0 - 11 %) - Berat jenis : …………………

 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH - Eritrosit : ……………….. (l. 4,5 - 6,5 juta/mm3) - Epitel : …………………

(p. 3,8 - 5,8 juta/mm3)

PUSKESMAS PAYOLANSEK
- Trombosit : ……………….. (150 - 450 ribu/mm3) III. TINJA
Jln. Flamboyan RT. 02/RW. 03 Kel. Payolansek Kec. Payakumbuh Barat Kota Payakumbuh
- Hematokrit : ……………….. (l. 40 - 54 %) - Konsistensi : …………………
Kode Pos 26225,Telp. 0752 94470, SMS Center. 085365502747
(p. 37 - 47 %) - Bau : …………………
Email. puskesmaspayolansek@gmail.com
- Waktu perdarahan : ……………….. (1 - 6 menit) - Lendir : …………………

- Waktu pembekuan : ……………….. (9 - 15 menit) - Darah : …………………

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
- Gol. Darah : ……………….. - Darah samar : …………………

- Mikroskopis
No RM : Unit Pengirim :
- Telur cacing : …………………
Nama : Pembiayaan :
- Amuba : …………………
Tanggal lahir : Tanggal permintaan :
- Eritrosit : …………………
Umur/JK : L/P Tanggal penyerahan hasil :
- Leukosit : …………………
Alamat : Jam penyerahan hasil :
- Sisa makanan : …………………
Keterangan klinis :

I. HEMATOLOGI II. URINALISA

- Hb : ……………….. (l. 14 - 18 g%) - Warna : ………………… Dokter Penanggung jawab Payakumbuh,

(p. 12 - 16 g%) - pH : ………………… Pemeriksa
- LED : ……………….. (l. 0 - 15/jam) - Berat jenis : …………………

(p. 0 - 20/jam) - Protein : …………………

- Leukosit : ……………….. (5 - 10 ribu/mm3 - Reduksi : …………………

- Hitung Jenis - Bilirubin : …………………

- Basofil : ……………….. (0 - 1 %) - Urobilinogen : …………………

- Eosinofil : ……………….. (1 - 3 %) - Sedimen ( ) ( )

- Netrofil batang : ……………….. (2 - 6 %) - Eritrosit : …………………

- Netrofil segmen : ……………….. (50 - 70 %) - Leukosit : …………………

- Limfosit : ……………….. (20 - 40 %) - Silinder : …………………

- Monosit : .………………. (2 - 8 %) - Kristal : …………………