Dokumen

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan

upaya pemantauan lingkungan hidup

- UKL – UPL –

PENGEMBANGAN

PT DHARMA MULIA
JLN RAYA BOGOR KM 22 RAMBUTAN
CIRACAS JAKARTA TIMUR
LAMPIRAN LAMPIRAN
 Dokumen UKL-UPL Klinik Dharma Mulia 2

K ATA PENGANTAR

Pembuatan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya

Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) mengacu pada Keputusan Menteri Negara
Lingkungan Hidup No. 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan
Hidup.

Kegiatan yang tidak menimbulkan dampak besar dan penting diharuskan menyusun
dokumen UKL-UPL, sehingga rencana kegiatan Klinik Dharma Mulia 2 di Jakarta Timur
kategori dampaknya kecil, tetapi tetap harus diantisipasi dan dilakukan upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang memadai.

Tujuan penyusunan dokumen UKL-UPL ini khususnya agar dapat digunakan sebagai
pedoman bagi Klinik Dharma Mulia 2 dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup juga bagi Dinas/Instansi terkait di Jakarta Timur, ucapan terima kasih
kami sampaikan kepada segenap pihak yang telah mendukung penyelesaian dokumen UPL-
UKL ini.

Jakarta, 31 November 2018

PT DHARMA MULIA

i
 Dokumen UKL-UPL Klinik Dharma Mulia 2

DAFTAR ISI
Hal.

PERNYATAAN PELAKSANAAN

SURAT REKOMENDASI UKL-UPL

KATA PENGANTAR

…………………………………………………………………………… i

DAFTAR ISI

………………………………………………………………………………………

. ii

DAFTAR TABEL …………………………………………………………………………………

v

DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………………………..

vi

Bab 1 Identitas Pemrakarsa ………………………………………………... I-1

1.1. Identitas Pemrakarsa ………………………………………… I-1

1.2. Identitas penyususn …………………………………………... I-1

Bab 2 Rencana Kegiatan ……………………………………………………II-1

2.1. Nama Kegiatan ………………………………………...... II-1

2.2. Lokasi Kegiatan …………………………………………... II-2

2.3. Skala Kegiatan …………………………………………… II-4

2.4. Kesesuaian Tata Ruang ………………………………… II-10

2.5. Rona Lingkungan Awal …………………………………. II-10

2.6. Tahap Pra Operasi ………………………………………… II-13

2.6.1. Sosialisai kepada masyarakat ………………………. II-13

2.6.2. Pemanfaatan lahan ............................... II-13

ii
 Dokumen UKL-UPL Klinik Dharma Mulia 2

2.6.3. Pengurusan perizinan ……………………………… II-13

ii
i
 Dokumen UKL-UPL Klinik Dharma Mulia 2

2.7. Tahap Operasi ……………………………………………… II-15

Mobilisasi tenaga kerja …………………………………...... II-15

Aktivitas operasional klinik ............................................................ II-15

Bab 3 Prakiraan Dampak ……………………………………………… III-1

3.1. Tahap Pra Operasi .....…………………………………… III-1

3.2. Tahap Operasi …………………………………………… III-4

MATRIKS UKL – UPL

Bab 4 Jadwal dan Jenis Izin PPLH ...................................... IV-1

DAFTAR PUSTAKA

Lampiran – lampiran

iii
 Dokumen UKL-UPL Klinik Dharma Mulia 2

DAFTAR TABEL
Hal.
Tabel 2.1. Penggunaan lahan .................................................... II-4
Tabel 2.2. Luas bangunan ………………………………………………………… II-4
Tabel 2.3. Peralatan medis ...................................................... II-5
Tabel 2.4. Alat penunjang medis ............................................... II-6
Tabel 2.5. Peralatan non-medis ................................................ II-6
Tabel 2.6. Jenis Kamar ……………………………………………………………. II-8
Tabel 2.7. Kebutuhan tenaga kerja ............................................ II-9
Tabel 2.8. Jadwal rencana kegiatan …………………………………………. II-10
Tabel 2.9. Baku mutu tingkat kebisingan ……………………………………............. II-11
Tabel 2.10. Perizinan yang dimiliki ……………………………………………… II-14
Tabel 2.11. Tenaga kerja operasi ............................................... ....................................... II-15
Tabel 2.12. Kebutuhan air bersih ............................................... II-16
Tabel 2.13. Timbulan limbah cair domestik .................................. II-17
Tabel 2.14. Timbulan limbah padat ............................................ II-18
Tabel 2.15. Volume timbulan limbah B3 …………………………………………… II-18
Tabel 2.16. Koefisien limpasan ................................................. II-20

iv
 Dokumen UKL-UPL Klinik Dharma Mulia 2

DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 2.1. Peta Lokasi kegiatan ..................................................................................... II-3
Gambar 2.2. Bagan alur pasien poli ................................................................................. II-7
Gambar 2.3. Bagan alur pasien rawat inap ……………………………………… II-7
Gambar 2.4. Peta Kabupaten Sukabumi .......................................................................... II-12
Gambar 2.5. Neraca air ...................................................................................................... II-17
Gambar 2.6. Desain sumur resapan dan lubang biopori …………………………. ii-21

v
 IDENTITAS PEMRAKARSA

Nama Perusahaan : PT. Dharma Mulia

Alamat : Cililitan Kecil, RT/RW 007/007 Cililitan
Kramat Jati Jakarta Timur
Nama Pemilik : Ita Sulistyantini
Jabatan : Direktur
NIK : 3175045506480004
Tempat/tgl Lahir : Pekalongan, 15 Juni 1948
Alamat : Cililitan Kecil, RT/RW 007/007 Cililitan
Kramat Jati –Jakarta Timur
Nama Usaha : Klinik Dharma Mulia 2
Alamat Usaha : Jl. Raya Bogor KM 22 RT 008 RW 002 Kel. Rambutan Kec.
Ciracas , Jakarta Timur
Jenis Usaha : Faskes Tingkat satu
Penanggung jawab Tekhnis : dr. Cecilia Naritha
Nomor Telpon : 021 8406009
Email : klinikdharmamulia@yahoo.com
Status Penanaman modal : Pribadi
Luas Lahan : 157 m2
Luas Bangunan : 118 m2
Titik Koordinat : Garis Lintang 6030’30.9”S Garis Bujur 1060 86’ 79.6
 RENCANA KEGIATAN

Nama Kegiatan
Klinik Dharma Mulia 2 didirikan sejak 16 Januari 2014 sebagai klinik Pratama yang
menyediakan jasa pelayanan kesehatan yang berlokasi di Jakarta Timur. Klinik Dharma
Mulia 2 adalah Klinik Pratama Rawat Jalan yang memberikan pelayanan kesehatan Umum
dan Gigi bagi peserta BPJS dan Non BPJS. Nama kegiatan ini antara lain adalah rencana
penambahan kegiatan Klinik Dharma Mulia 2 dengan fasilitas pendukung lainnya yang di
pemrakarsai oleh PT Dharma Mulia di Jakarta Timur. Tujuan Klinik Dharma Mulia 2 tiada
lain untuk memberikan pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan kebidanan kepada
masyarakat sekitar, khususnya dalam bidang persalinan dan kesehatan ibu dan anak.
Untuk meningkatkan pelayanannya, pihak pemrakarsa akan berencana memberikan
pelayanan rawat inap yaitu pertolongan persalinan oleh bidan. Rencana teknis rencana
kegiatan Klinik Dharma Mulia 2 antara lain :
Nama Usaha : Klinik Dharma Mulia 2
Alamat Usaha : Jl. Raya Bogor KM 22 RT 008 RW 002 Kel. Rambutan Kec.
Ciracas , Jakarta Timur
Luas Lahan : 157 m2
Luas Bangunan : 118 m2
Jumlah kamar : 1 ruang bersalin
1 ruang nifas dan observasi
Jumlah bed : 2 bed ruang bersalin
2 bed ruang nifas dan observasi
Titik Koordinat : Garis Lintang 6030’30.9”S Garis Bujur 1060 86’ 79.6
Pelayanan Kesehatan :
1. Pelayanan Medis umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
3. Periksa Kehamilan
4. Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) untuk deteksi dini virus
Kanker Serviks
5. KB (Keluarga Berencana)
6. Imunisasi
7. Pelayanan pemeriksaan laboratorium Dasar.
8. Kegiatan Pelayanan Kesehatan bagi Club Prolanis
9. Senam Club Prolanis
Lokasi Kegiatan
Rencana lokasi kegiatan secara administrasi berlokasi :
Jalan : Raya Bogor KM 22
RT/RW : 008/002
Kelurahan : Rambutan
Kecamatan : Ciracas
Jakarta Timur
Provinsi : DKI Jakarta
Koordinat : Garis Lintang 6030’30.9”S Garis Bujur 1060 86’ 79.6

Adapun lokasi rencana kegiatan berbatasan langsung dengan :

a. Sebelah utara : Rumah Warga
b. Sebelah timur : Rumah warga
c. Sebelah selatan : Rumah warga
d. Sebelah barat : Jalan Raya Bogor
Lokasi rencana kegiatan sangat mudah dijangkau dengan kendaraan umum maupun
pribadi, karena lokasi terletak di pinggir jalan raya yaitu Jln. Raya Bogor.
Gambar 2.1. Peta Lokasi Kegiatan

Dokumen UKL-UPL Klinik Tiara Bunda II-3

 Skala Kegaiatan
A. Penggunaan Lahan
Penggunaan lahan Klinik Dharma Mulia 2 secara garis besar berada pada
sebidang tanah darat seluas 157 m2. Lahan tersebut merupakan hak milik atas nama Ita
Sulistyantini sesuai dengan akta jual beli dengan nomor 157/Ps.Rebo/1932. Penggunaan
lahan dan bangunan untuk kegiatan Klinik Dharma Mulia 2 antara lain :

Tabel. 2.1. Penggunaan Lahan

No. Bangunan Luas (m2) Pemanfaatan lahan (m2) Persen

Tertutup Terbuka (%)
A Lahan Tertutup
Bangunan klinik (eksisting) 118 118 - 75,16
B Lahan Terbuka
Area Parkir dll 29 - 29 24,84
Jumlah total ( A + B ) 157 118 29 100
Sumber : diolah dari site plan

Adapun luas bangunan bangunan klinik sebesar 118 m2 untuk bangunan permanen
1 lantai.
B. Pelayanan Klinik Tiara Bunda
Klinik Dharma Mulia 2 merupakan Klinik Pratama Rawat Inap. Fasilitas pelayanan
kesehatan yang diberikan antara lain :
1. Pelayanan Medis umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
3. Periksa Kehamilan
4. Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) untuk deteksi dini virus
Kanker Serviks
5. KB (Keluarga Berencana)
6. Imunisasi
7. Pelayanan pemeriksaan laboratorium Dasar.
8. Kegiatan Pelayanan Kesehatan bagi Club Prolanis
9. Senam Club Prolanis
10. Pelayanan pertolongan persalinan (dalam proses pengajuan penambahan
pelayanan)

C. Peralatan Kesehatan
1. Peralatan medis
Peralatan medis yang akan digunakan di Klinik Dharma Mulia 2 adalah :

Tabel 2.3. Peralatan Medis

No. Alat Jumlah Tempat

1 Tensi meter 3 bh Pendaftaran, ruang bersalin
2 Stetoskop 3 bh Pendaftaran, ruang bersalin
dan Poli Umum
3 Timbangan Dewasa 1 bh Pendaftaran
4 Timbangan Bayi 1 bh Pendaftaran
5 Ambu bag dewasa 1bh Ruang bersalin
6 Ambu bag Neonatus 1bh Ruang bersalin
7 Oropharingeal air way 1bh Ruang bersalin
dewasa
8 Oropharingeal air way 1bh Ruang bersalin
Neonatus
9 Laringoscope deawasa 1 bh Ruang bersalin
10 Laringoscope neonatus 1 bh Ruang bersalin
 11 Suction portable 1 bh Ruang bersalin
12 Instrumen partus set 2 set Ruang bersalin
13 Instrumen hecting set 2 set Ruang bersalin
14 Instrumen exterpasi set 2 set Ruang bersalin
15 Forcep drasing 1 bh Ruang bersalin
16 Forsef hemostasis 1 bh Ruang bersalin
17 Korentang dan tempatnya 2 set Ruang bersalin
18 Sensiglove 3 dus Ruang bersalin, poli umum, poli gigi
19 Sarung tangan steril no 7 & @3 psg Ruang bersalin
7,5
20 Termometer digital 2 bh pendaftaran
21 Alat suntik 3ml, 5 ml, 10 ml @5 bh Ruang bersalin, poli gigi
22 Dental unit 2 set Poli gigi
23 Dental kit 5 set Poli gigi
24 Penlight 4 bh Poli Umum
25 Tabung Oksigen kecil 1 set Poli Umum
26 Hammer refleks 2 bh Poli Umum
27 Kom stenlis bertutup 2 bh Poli Umum
28 Spekulum hidung 1 bh Poli Umum
29 Otoscope 2 bh Poli Umum
30 Accu Check 1 bh Poli Umum
31 Mikroscope 1 bh Laboratorium
32 Centrifuge 1 bh Laboratorium
33 Fotometer 1bh Laboratorium
34 Infus set 2 bh Ruang bersalin
35 Catheter Foley no 12 2 bh Ruang bersalin
36 Urine bag 2 bh Ruang bersalin
37 Canul suction no 12 1 bh Ruang bersalin
38 Canul suction no 8 2 bh Ruang bersalin
39 Nelaton Cateter no 12 1 bh Ruang bersalin
40 IV cath 20 2 bh Ruang bersalin
Sumber: Klinik Dharma Mulia 2
2. Peralatan penunjang medis
Untuk memudahkan kerja dokter dalam mendiagnosa pasien diperlukan alat bantu
lainnya sebagai penunjang alat medis, yaitu :

Tabel 2.4. Alat Penunjang Medis

No. Alat Jumlah Keterangan

1 Autovlave Melag 1 bh Ruang Cuci
2 Doek 40x40 cm 10 bh Ruang Bersalin
3 Kursi dokter 25 bh Poli umum, poli Gigi
4 Meja Konsultasi 3 bh Poli umum, poli Gigi
5 Sterilisator kering 1 bh Ruang Cuci
6 Troli stenlis 2 susun 3 bh Ruang Bersalin dan Laboratorium
7 Meja mayo 3 bh Ruang bersalin dan ruang
laboratorium
8 Sepatu boot 2 bh Ruang Bersalin
9 Lemari kaca untuk alkes 5 bh Ruang bersalin dan Poli Gigi
dan obat
10 Lampu senter 5 bh Poli Umum
11 Standar infus 10 bh Ruang Bersalin
12 Tabung oksigen 5 bh Ruang Bersalin
13 Head lamp 1 bh Ruang Bersalin
14 Handuk 20 bh Ruang dokter, ruang tindakan,
ruang perawatan
15 Lemari obat 4 bh Ruang dokter, Apotik
16 Kulkas obat 1 bh Ruang bersalin
17 Brankar pasien tanpa 2 bh Poli umum dan ruang periksa
roda
18 Bedong bayi 10 Ruang bersalin
19 Kursi tindakan 2 bh Ruang bersalin, poli Gigi
20 Nakas 4 bh Ruang bersalin dan ruang rawat
21 Baju bayi 10 bh Ruang bersalin
22 Matras bayi 1 bh Ruang bersalin
23 Laken 10 bh Ruang bersalin dan ruang rawat
24 Stik Laken 10 bh Ruang bersalin dan ruang rawat
 25 Selimut 10 bh Ruang bersalin dan ruang rawat
26 Bed partus 2 bh Ruang Bersalin
27 Bed Pasien 2 bh Ruang rawat
28 Torniquet 1 bh Ruang laboratorium
Sumber: Klinik Dharma Mulia 2

3. Peralatan non medis

Sedangkan peralatan non medis yang dapat menunjang kegiatan Klinik Dharma
Mulia 2 antara lain :
Tabel 2.5. Peralatan Non-Medis

No. Alat Jumlah Keterangan

1 Tong sampah injak besar 5 bh Ruang dokter, laboratorium
2 Tong sampah injak kecil 10 bh Semua ruangan
3 Lampu emergensi 1 bh Ruangan pendaftaran dan ruang bersalin
4 Meteran 2 bh Ruang dokter
5 AC 6 bh Ruang dokter, ruang perawatan, ruang
tindakan, laboratorium
6 Komputer + Printer 2/1set Ruang Pendaftaran, Kantor
7 Tong sampah biasa 15 bh Seluruh ruangan
8 Pesawat telpon 1 bh Ruang Pendaftaran
9 Dextray 1 bh Ruang Pendaftaran
10 Kursi ruang tunggu 3 bh Ruang Tunggu
11 APAR 1 bh Lobby
12 Dispenser 1 bh Lobby
13 Jemuran 2 bh Ruang rawat dan ruang bersalin
14 Rak sepatu 1 bh Ruang bersalin
15 Jam dinding 6 bh Semua ruangan
Sumber: Klinik Dharma Mulia 2
D. Alur Pasien
Alur pasien klinik Dharma Mulia 2 harus memperhatikan tata tertib yang
diberlakukan oleh managemen klinik. Secara garis besar untuk alur pasien rawat jalan
antara lain :
1. Melakukan pendaftaran
2. Menuju ruang tunggu
3. Masuk ke ruangan dokter yang di tuju untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan
kesehatan
4. Mendapatkan diagnosa dan resep dari dokter
5. Rujukan jika perlukan
6. Melakukan pembayaran di kasir

Ruang Diagnosa Rujukan

Pasien Daftar
tunggu dokter

Kasir

Gambar 2.2. Bagan Alur Pasien Poli

Sedangkan alur pasien persalinan antara lain :

1. Melakukan pendaftaran rawat inap
2. Pasien langsung memasuki ruangan yang dituju
3. Mendapatkan pelayanan/tindakan Medis di ruang bersalin
4. Mendapatkan rujukan jika perlu
5. Masuk ruang perawatan jika harus rawat inap
6. Melakukan pembayaran di kasir

Ruang Rujukan
Pasien Daftar
bersalin Kasir
Kamar
pasien

Gambar 2.3. Bagan Alur Pasien Rawat Inap

E. Kapasitas Pasien
Kapasitas pasien untuk mendapatkan pelayanan Klinik Dharma Mulia 2 tiada lain di
sesuaikan dengan jam kerja unit pelayanan Poli klinik selama 12 jam dan persalinan
selama 24 jam. Di targetkan setiap harinya di perkirakan jumlah pasien poli klinik
sebanyak 50 - 80 orang/hari dan pasien persalinan diperkirakan sebanyak 30
orang/bulan.

F. Jumlah Ruangan dan Peruntukannya

Klinik Dharma Mulia 2 terbagi dalam beberapa ruangan . Ruangan tersebut
terbagi beberapa jenis yang dijelaskan pada table di bawah ini.

Tabel 2.6. Jenis Ruangan dan peruntukannya

No Ruangan Kapasitas Peruntukan

1 Lobby 15 orang
2 Poli Gigi
3 Poli Umum
4 Ruang bersalin
5 Ruang observasi
6 Ruang Laboratorium
1. Pendaftaran
2. Administrasi
3. Ruang Tunggu
4. Penyimpanan Berkas Pasien
5. Penyimpanan Stok ATK dan
Linen
1bed Pelayanan kesehatan Gigi
1bed Pelayanan Medis Umum
2 bed 1. Tempat pertolongan persalinan
2. Tempat pelayanan ANC
3. Tempat penyimpanan alat
instrumen dan
4. obat-obatan dan vaksin
5. Tempat memandikan bayi
2 bed 1. Tempat observasi pasien
inpartu
2. Tempat observasi ibu nifas
1. Tempat pelayanan pemeriksaan
laboratorium
 2. Tempat pengambilan Sample
7 Ruang Cuci 1. Tempat mencuci alat
2. Tempat mensterilkan alat
instrumen
3. Tempat cuci tangan
4. Tempat linen kotor
8 Toilet 2 1. Toilet umum pria dan wanita
di loby
2. Toilet pasien Bersalin
9 Gudang Tempat menyimpan barang-
barang yang jarang di pakai
10 Teras/halaman Tempat parkir
11 Lorong samping kanan 1. Tempat kompresor gigi
2. Tempat Out Door AC
Sumber: Klinik Dharma Mulia 2

G. Kebutuhan Tenaga Kerja

Tenaga kerja yang dibutuhkan untuk kegiatan Klinik Dharma Mulia 2 sebanyak 12
orang. Tenaga kerja tersebut secara rinci dijelaskan pada table dibawah ini :
Tabel 2.7. Kebutuhan Tenaga Kerja
No Keterangan Jenis Kelamin Jumlah Pendidikan
L P
Dokter Umum 1 2 3 Sarjana
Dokter Gigi - 4 4 Sarjana
Bidan - 3 3 Diploma 3
Administrasi - 1 1 SMK
Cleaning service 1 1 SMA
Jumlah 2 10 12
Sumber : Klinik Tiara Bunda

Jadwal praktek dokter dan pelayanan di klinik setiap hari Senin – Sabtu dari mulai
pukul 8.00 s/d 20.00 WIB dan hari Minggu libur serta libur nasional. Sedangkan untuk
pelayanan pasien rawat inap (persalinan) selama 24 jam. Waktu istirahat siang mulai
pukul 12.00 s/d 13.00 WIB kecuali hari Jumat waktu istirahat mulai pukul 11.00
s/d13.00 WIB. Sedangkan waktu istirahat petang mulai pukul 17.30 s/d 18.30 WIB. Shift
bidan saat ini masih 2 sift, kedepannya setelah pelayanan rawat inap berjalan maka jaga
bidan dibagi menjadi 3 sift yakni, pagi mulai pukul 07.00 s/d 14.00 WIB, siang mulai
pukul 14.00 s/d 21.00 WIB dan malam mulai pukul 21.00 s/d 07.00 WIB. Untuk
laboratorium beroperasi mulai pukul 07.00 s/d 21.00 WIB.

H. Rencana Kegiatan
Rencana kegiatan pengembangan Klinik Dharma Mulia 2 dimulai dari renovasi dan
pemanfaatan bangunan, permohonan izin tetangga sekitar melengkapi fasilitas dan
pengajuan Izin lingkungan serta pengajuan izin operasional.

Kesesuaian Tata Ruang

Pengembangan fasilitas sosial dan fasilitas umum oleh swasta menyesuaikan dengan
kebutuhan sistem pelayanan, daya dukung dan daya tampung lahan, serta standar
pelayanan minimal yang telah ditetapkan. Klinik Dharma Mulia 2 sebagai fasilitas
pelayanan sosial dan umum dalam bidang kesehatan yang terletak di lokasi strategis
sesuai kebutuhan masyarakat.

Rona Lingkungan Awal

1. Iklim
Cuaca adalah keadaan atmosfir pada waktu tertentu yang berubah – ubah,
sedangkan iklim adalah keadaan rata – rata cuaca dalam waktu relatif lama dan tetap.
Keadaan iklim di sekitar daerah lokasi secara umum dipengaruhi oleh beberapa faktor
diantaranya adalah curah hujan, lama penyinaran matahari, temperatur, kelembaban
relative dan dataran sedang.
2. Kualitas Udara
Kualitas udara di sekitar lokasi pelayanan cukup baik, hanya apabila musim
kemarau banyak terdapat debu dari jalan.

3. Kebisingan
Keadaan di lokasi studi mempunyai tingkat kebisingan relatif kurang aman, karena
berada di areal transportasi kendaraan umum yaitu jalan Raya Bogor KM 22. Kebisingan
diakibatkan dari aktivitas mobilisasi kendaraan umum pengguna jalan yang merupakan
jalan raya.

Tabel 2.9. Baku Mutu Tingkat Kebisingan

No Parameter Baku Mutu (dBA)

1. Perumahan dan pemukiman 55
2. Perdagangan dan jasa 70
3. Perkantoran dan perdagangan 65
4. Ruang terbuka hijau (RTH) 50
5. Industri 70
6. Pemerintahan dan fasilitas 60
umum
7. Rekreasi 70
Sumber : Kepmen LH. No. 48/1996

4. Perairan
Pola aliran permukaan suatu daerah tangkapan hujan ditentukan oleh topografi dan
kondisi bentang alam daerah wilayah studi merupakan dataran dengan kemiringan < 10⁰.
Secara alami air akan mengalir ke tempat-tempat yang rendah.
Gambar 2.4. Peta Kota Administrasi Jakarta Timur
5. Kependudukan
Luas wilayah kecamatan Ciracas Kota Jakarta Timur dengan luas wilayah 1.604.81
Ha,dengan jumlah penduduk 203.583 jiwa dengan jumlah KK 50.557 dengan kepadatan
126/Ha. Klinik Dharma Mulia 2 terletak di kelurahan Rambutan dengan luas wilayah 209
Ha. Sebagian besar penduduk berprofesi sebagai buruh, pedagang. Sedangkan yang
lainnya berprofesi sebagai PNS, buruh kasar, buruh pabrik, pegawai swasta, tenaga
pengajar, wirausaha, TNI, POLRI, dan sebagainya.

Tahap Pra Operasi

Permohonan Izin Tetangga
Rencana pengembangan klinik diawali dengan permohonan izin kepada tetangga
klinik yaitu tetangga kiri, kanan dan belakang dan di ketahui oleh ketua RT setempat. Bukti
izin kepada tetangga klinik terlampir sebagai bukti persetujuan pengembangan pelayanan
klinik.

Pemanfaatan Bangunan
Pemanfaatan bangunan untuk rencana penambahan kegiatan Dharma Mulia 2
dalam memberikan pelayanan rawat inap, akan memanfaatkan lahan yang ada dan
melakukan renovasi bangunan sesuai kebutuhan klinik pratama rawat inap. Lahan yang
digunakan untuk rencana pengembangan Klinik Dharma Mulia 2 diatas lahan dengan Akta
Jual Beli atas nama Ita Sulistyantini seluas 157 m2 dengan luas bangunan 118 m2. Dengan
demikian, dapat di simpulkan bahwa status lahan untuk rencana pengembangan klinik
Dharma Mulia 2 tidak dalam keadaan sengketa lahan.

Pengurusan Perizinan
Pengurusan izin perpanjangan operasional klinik dan perubahan serta penambahan
pelayanan klinik Dharma Mulia 2 menjadi klinik Pratama Rawat Inap sudah mulai
persiapan kelengkapan dokumen, adapun dokumen yang harus disiapkan adalah:
1. Identitas pemohon dan badan hukum
2. Akta pendirian dan perubahan badan usaha
3. Persetujuan tetangga
4. Dokumen UKL-UPL
5. Dokumen surat izin Praktek dokter dan tenaga para medis serta penunjang lain
 6. Izin Apotik
7. Surat penunjukan dan kesediaan dokter penanggung jawab klinik
8. Surat pernyataan bersedia mengikuti bersedia menaati dan tunduk pada
peraturan yang berlaku
9. Surat pernyataan tidak akan melakukan tindakan aborsi dan anastesi
umum/spinal.
10. Surat pernyataan setiap dokter yang berpraktik
11. Sertifikat pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan oleh institusi
pendidikan nasional/organisasi profesi.
12. Sertifikat izin edar alat kesehatan/ kalibrasi alat kesehatan
13. Surat izin operasional klinik yang lama
14. Bukti kepemilikan tanah

Tahap Operasi
Mobilisasi Tenaga Kerja
Tenaga yang dibutuhkan untuk kegiatan klinik sebanyak 16 orang. Tenaga yang
sudah ada saat ini adalah 10 orang Adapun posisi tenaga kerja yang dibutuhkan terdiri
dari :
Tabel 2.11. Daftar Ketenagaan

No Keterangan Jenis Jumlah Kebutuhan Pendidikan

Kelamin
L P
Minimal
minimal

1 Dokter Umum 1 2 3 3 S1 Kedokteran

2 Dokter Gigi 0 4 4 3 S1 Kedokteran
3 Bidan 0 3 3 8 D3 Kebidanan
4 Laboratorium 0 1 1 2 D3 Analis Kes
5 Administrasi 0 1 1 2 SMK
Jumlah 1 11 12 18
Sumber : Klinik Dharma Mulia 2
Aktivitas Operasional Klinik Dharma Mulia 2
Kegiatan operasional Klinik Dharma Mulia 2 antara lain memberikan pelayanan poli
umum dan gigi , laboratorium, rawat jalan, rawat inap persalinan, dan apotek. Dari klinik
Dharma Mulia 2 ini diperkirakan menimbulkan dampak pencemaran terhadap lingkungan
hidup diantaranya :
1. Penggunaan Air Bersih
Air bersih untuk memenuhi seluruh kebutuhan kegiatan klinik bersumber dari PDAM
Jakarta. Air dari PDAM dialirkan ke segala penjuru sesuai dengan keperluan melalui pipa
distribusi. Penggunaan air bersih dihitung jika dengan 1 orang karyawan dan pasien poli
klinik sebanyak 50 org/hari menghabiskan 0,01 m3/org/hari maka limbah yang dihasilkan
sebanyak 0,5 m3/hari. Sedangkan kebutuhan air bersih untuk pasien rawat inap
diperkirakan mencapai 150 l/bed/hari. Sehingga dapat diperkirakan kebutuhan air bersih
pasien rawat inap sebanyak 2.250 l/hari atau 2,25 m3/hari.
Penggunaan air bersih karyawan = karyawan x 0,01 m3/hari
= 10 x 0,01 m3/hari
= 0,1 m3/hari Penggunaan
air bersih pasien poli = pasien x 0,01 m3/hari
= 50 x 0,01 m3/hari
= 0,5 m3/hari
Penggunaan air bersih untuk Lain-lain = 2 m3

Tabel 2.12. Kebutuhan Air Bersih

No. Keterangan Jumlah (org) Kebutuhan Jumlah Total

(m3/org/hari) (m3/Hari)
1 Karyawan 10 0,01 0,1
2 Pasien 50 0,01 0,5
3 Rawat inap 2 bed 0,15 0,3
4 Lain-lain - - 2
Jumlah 2,9
Sumber : Kliik Dharma Mulia 2
 Septictank
MCK/toilet/dll
(0,9 m3)
PDAM Pipa IPAL
Distribusi
Lain-lain
(2 m3) Badan air

Air tanah

Gambar 2.5. Neraca Air

2. Timbulan Limbah Cair Domestik

Limbah cair yang dihasilkan berasal dari aktivitas MCK, pencucian, penyiraman, dan
fasilitas umum lainnya. Dapat diperkirakan timbulan limbah cair domestik adalah 80 %
dari jumlah total kebutuhan air sebesar 2,9 m3/hari dan jika dihitung sebagaimana berikut:
Limah cair domestik = 2,9 m3 x 80 %
= 2,23 m3/hari

Tabel 2.13. Timbulan Limbah Cair Domestik

No. Total air (m3/hari) Faktor pengali Jumlah (m3/hari)

1 2,9 80 % 2,23 m3/hari

Untuk pengelolaan limbah cair Domestik klinik Dharma Mulia 2 membuat septik tank
yang kedap air dan sesuai standar. Untuk IPAL bekerja sama dengan RS Harapan Bunda.
Begitu juga dengan limbah cair medis, laboratorium, dan sterilisasi peralatan medis di
tampung dalam jerigen untuk pengelolaanya kerjasama dengan pihak ketiga lembaga
berizin pengolah dan pemusnah limbah B3 melaluyi RS Harapan Bunda yaitu PT Wastec.

3. Timbulan Limbah Padat/Sampah

Timbulan sampah klinik Dharma Mulia 2 diperkirakan jika setiap orang, baik
karyawan dan pasien poli menghabiskan 0,54 Kg/org/hari, maka limbah padat yang
ditimbulkan dari 10 orang karyawan dan 50 orang pasien poli adalah 32,4 Kg/hari.
Untuk mendapatkan angka yang lebih tepat sebaiknya dilakukan survei sampah di rumah
sakit yang bersangkutan. Jumlah sampah dengan 500 tempat tidur adalah 3,25 Kg per pasien
per hari (Depkes RI, 2002). Maka limbah padat dari kegiatan rawat inap sebesar 15,72
Kg/hari. Sampah tersebut ditampung dalam tong sampah terpilah medis dan non medis
sebanyak 10 unit yang tersebar di setiap ruangan dan luar ruangan. Timbulan limbah
padat/sampah yang dihasilkan di jelaskan pada tabel di bawah ini.

Tabel 2.14. Timbulan Limbah Padat/Sampah

No. Keterangan Jumlah (org) Timbulan Jumlah total

(org/Kg/hari) (Kg/hari)
1 Karyawan 10 0,54 5,4
2 Pasien poli 50 0,54 27
3 Rawat inap 2 bed 7,86 15,72
Jumlah total 48,12
Sumber : perhitungan

Untuk pengelolaan limbah domestic di Klinik Dharma Mulia 2 bekerja sama dengan
RS Harapan Bunda dari tahap pengumpulan hingga pembuangan akhir di TPA Bantar
Gebang yang diangkut oleh pihak Ke-3.

4. Timbulan Limbah B3
Timbulan limbah B3 sebagian besar berasal dari aktivitas laboratorium dan
pelayanan persalinan dengan penggunaan bahan kimia, darah nifas, obat-obatan dan
lain-lain. Timbulan limbah B3 padat seperti pecahan kaca, pial, botol bekas, bekas
kemasan, alat suntikan, jarum suntik, alumunium foil, obat-obatan kadaluarsa, dan lain-lain
diperkirakan mencapai 30 Kg/bulan. Sedangkan limbah B3 cair seperti oli bekas dan sisa
bahan kimia diperkirakan sebesar 15 L/bulan.

Tabel 2.15. Volume Timbulan Limbah B3

No Jenis Limbah Volume Periode

1 Padatan 30 Kg Bulanan
2 Cairan 15 Liter Bulanan
 Timbulan limbah B3 harus dikelola secara khusus dan penampungannya ditempatkan
pada TPS B3 sebagai tempat penyimpanan sementara limbah B3. Untuk pengelolaan
limbah B3 Klinik Dharma Mulia 2 bekerja sama dengan RS Harapan Bunda dari tahap
penampungan di TPS hingga pemusnahan limbah B3 oleh pihak ke-3 .

5. Penggunaan Sumber Energi

sumber energy sangat penting dalam penerangan dan penggunaan prangkat alat
dan perkantoran. Penggunaan sumber energy listrik berasal dari PT. PLN Wilayah Jakarta
Timur dengan daya sebesar 7 KVA

6. Potensi Kebakaran
Untuk mengantisipasi terjadinya kebakaran di Klinik telah di sediakan APAR
kapasitas 3 Kg sebanyak 1 unit yang dipasang di tempat yang mudah dijangkau.

7. Aspek Transportasi
Aspek transportasi akan melibatkan semua pihak baik karyawan maupun pasien
klinik. Rata-rata diperkirakan penggunaan alat transportasi yang digunakan berjenis
kendaraan bermotor roda 4 dan roda 2. Mobilisasi transportasi baik karyawan dan pasien
klinik akan meningkatkan bangkitan lalu lintas di jl. Raya Bogor, yang merupakan jalan
raya yang padat dan sering terjadi kemacetan.
 Bab 3
Dampak Lingkungan yang Ditimbulkan dan Upaya
Pengelolan Lingkungan Hidup serta Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup
 MATRIKS
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP dan UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan

Sumber Jenis Besaran Institusi Keterang an
Hidup
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan dan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan
Permohonan Sikap dan Jumlah dan Melakukan Tetangga Satu kali Observasi dan Rumah Sekali Pelaksana: PT Dharma Pada prinsipnya
izin tetangga persepsi respon komunikasi, klinik kiri pada saat berkunjung ke tetangga klinik pada saat Mulia tetangga klinik
kiri kanan tetangga Tetangga sosialisasi dan kanan dan mengajukan rumah yang pembuat berdampak
dan klinik yang observasi belakang di permohonan tetangga klinik bersebelahan an izin Pemantau: langsung
belakang terhadap menangga pi Jl. Raya izin tetanga yang langsung tetangga Kelurahan Rambutan RT terhadap
klinik rencana positif Bogor KM 22 klinik yang bersebelahan dengan lokasi 008 RW 002 Kec. kegiatan
pengemban dan negatif RT 008 RW juga di langsung klinik Ciracas Jakarta Timur pelayanan klinik
gan klinik terhadap 002 Kel ketahui oleh dengan lokasi Dharma Mulia 2.
rencana Rambutan ketua RT klinik.
pengemba Kec. Ciracas setempat
ngan Jakarta Timur
klinik

1
 Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Jenis Besaran Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Institusi Keterang an
Hidup
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan dan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan
Kegiatan  Limbah Cair  Limbah 1. Membuat septik  Saluran Setiap bulan  Pemantaua  Saluran Setiap bulan Operasion al
klinik Domestik ( cair tank yang buangan dan setiap 3 n dan buangan dan setiap3 Pelaksana : PT Klinik akan
toilet, kamar domesti k kedap air/IPAL air kotor bulan sekali pencatatan air kotor bulan sekali Dharma Mulia menyesua ikan
mandi yang dan air selama masa dan air selama masa dan
Domestik  Pemelihara
wastafel, dihasilk bekas oprasional bekas oprasional Pemantau: mengikuti
an untuk
pencucian an dari kegiatan klinik kegiatan Kelurahan Rambutan RT perkemba ngan
 IPAL mencegah  IPAL
alat, kegiata n klinik 008 RW 002 Kec. peraturan dan
2. Melakukan Domestik kebocoran
aktifitas karyawa Ciracas Jakarta Timur perundan
penyedotan undangan
pengunjung) n, pasien, Septik tank
dll Setiap 3 bulan Pemerintahan
sebesar sekali atau bila Indonesia serta
2,9 perlu kegiatan selama
operasion al
m3/hari klinik
. dilakukan dan
dilaporkan
setiap 1 tahun

2
 Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Jenis Besaran Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Institusi Keterang an
Hidup
Dampak Dampak Dampa Pengelolaan
k Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode dan
Pemantauan
Kegiatan klinik Limbah Produksi 1. Bekerjasama TPS dan semua Setiap hari Pemantauan Semua tempat Setiap hari Pelaksana: Operasional Klinik
padat limbah padat dengan RS tempat sampah selama masa pemilahan sampah yang selama PT Dharma Mulia akan menyesua
Domestik dan Harapan Bunda yang tersedia oprasional sampah sudah tersedia di klinik operasional ikan dan engikuti
B3 yang akibat untuk penggunaan kegiatan klinik sesuai dengan klinik Pemantau: perkembangan
dihasilkan kegiatan TPS (B3 dan standar Dinas lingkungan hidup peraturan dan
dari kegiatan klinik yairu Domestik) propinsi DKI Jakarta, perundan
klinik rawat rawat jalan 2. Pemilahan Memasang suku Dinas Lingkungan undangan
jalan dan dan rawat sampah sesuai tanda sampah Hidup Administrasi Pemerintahan
rawat inap , dengan medis dan non Jakarta Timur Indonesia serta
yaitu terdiri inap adalah karakteristiknya ( medis pada kegiatan selama
dari: berkisar Domestik dan B3, setiap tempat operasional klinik
Sisa 48,12 benda tajam) sampah yang dilakukan dan
makanan, kg/hari 3. Penyedian tempat tersedia dilaporkan setiap
kertas, dan sampah untuk 1 tahun
sampah benda tajam Pemantauan
lainnya dengan kriteria tempat
tahan air dengan sampah medis
bahan yang kuat, tajam setiap
tidak tembus hari, ganti
tusukan. baru bila
4. Berkoordinasi sudah terisi ¾
dengan tukang bagian.
sampah
5. Menjalin Mengevaluasi Setiap 3
kerjasama hasil bulan
dengan pengolah monitoring sekali
limbah B3 kerjasama
dan limbah dengan pihak
medis ke 3 yaitu RS
6. Pengangkutan Harapan
limbah B3 setiap Bunda
24 jam

3
 Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Jenis Besaran Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Institusi Keterangan
Hidup
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode dan
Pemantauan
Kegiatan Klinik  Potensi Jumlah Penyediaan APAR  Areal  Sebelum  Pengece  Areal Setiap hari Pelaksana: Operasional Klinik
terjadinya kerugian yang 3 Kg lokasi kegiatan kan sumber lokasi selama masa PT Dharma Mulia akan menyesua ikan
kebakaran di kegiatan operasio arus kelistrik kegiatan operasional dan mengikuti
di akibatkan
areal klinik. Penggunaan nal an kegiatan Pemantau: perkembangan
dari bencana peralatan klinik Suku Dinas Pemadam peraturan dan
pengem  Pencatat an
kebakaran kelistrikan dengan b angan Kebakaran kota perundan undangan
dan dokumen
mutu berkualitas klinik administrasi Jakarta Pemerintahan
tasi
Timur Indonesia serta
 Pencegahan kegiatan selama
datangnya operasional klinik
tikus dilakukan dan
dilaporkan setiap 1
tahun

4
 Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Jenis Besaran Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Institusi Keterang an
Hidup
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan dan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan
Kegiatan Klinik  Potensi  Jumlah  Membuat saluran  Semua  Setiap  Pengama  Areal  Setiap Pelaksana: Operasional Klinik
terjadinya kerugian drainase yang saluran hari, tan visual lokasi hari, PT Dharma Mulia akan menyesua
banjir akibat baik, sehingga terutama kegiatan terutam ikan
drainase Pemantau: dan mengikuti
banji tidak musim  Pencatat a
menyebabkan penghujan musim Suku dinas Cipta Karya, perkembangan
an dan
banjir di  Areal penghu Tata ruang dan peraturan dan
dokumen
lingkungan lokasi jan Pertanahan kota perundan
tasi
sekitar kegiatan Administrasi Jakarta Timur undangan
Pemerintahan
 Menjaga
Indonesia serta
kebersihan
kegiatan selama
saluran drainase
operasional klinik
supaya terhindar
dilakukan dan
dari sampah
dilaporkan setiap
maupun hal
1 tahun
lainnya yang
berpotensi
menimbulkan
banjir.

5
 Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Jenis Besaran Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Institusi Keterang an
Hidup
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan dan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan
Kegiatan Klinik  Potensi  Jumlah  Menerapkan  Areal  Setiap  Pengama  Areal  Setiap Pelaksana: Operasional Klinik
terjadinya pekerja SOP lokasi hari tan visual lokasi 3 bulan PT Dharma Mulia akan menyesua
kecelakaan yang kegiatan kegiatan sekali ikan
 Pemakaian  Medical Pemantau: dan mengikuti
kerja dan mengala alat check up
gangguan mi kecelak Suku Dinas perkembangan
pelindung karyawa n
kesehatan aan kerja Ketenagakerjaan Kota peraturan dan
karyawan dan
kerja SNI  Pencatat Administrasi Jakarta perundan
ganggua
 Menyediakan an dan Timur undangan
P3K dokumen Pemerintahan
n kesehat
 Ikut serta tasi Indonesia serta
an
dalam program kegiatan selama
BPJS tenaga operasional klinik
kerja dan dilakukan dan
kesehatan dilaporkan setiap
1 tahun

 Mendapatkan
pelatihan
peningkatan
mutu pelayanan

6
 Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Jenis Besaran Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Institusi Keterang an
Hidup
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan dan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan
Kegiatan Klinik  Penurunan Kualitas udara  Menambah  Areal  Setiap  Pengama  Areal  Setiap Pelaksana: Operasional Klinik
kualitas melebihii tanaman dalam lokasi hari, tan visual lokasi hari, PT Dharma Mulia akan menyesua
udara kualitas udara potnisasi u ntuk kegiatan kegiatan ikan
(akibat lokasi ambien dengan menyerap polusi Pemantau: dan mengikuti
besaranpartikel
 Pencatat Suku dinas lingkungan perkembangan
klinik di  .Pemasangan an dan
pinggir jalan lebih rendah Hidup kota Administrasi peraturan dan
tanda” Dilarang dokumen
dan asap dari 10μg jakarta Timur perundan
Merokok) tasi
rokok) maksimal undangan
150μg/m3 dan Pemerintahan
debu maksimum Indonesia serta
350 mm3/m2 kegiatan selama
per hari operasional klinik
(PP. 41 dilakukan dan
Tahun 1999) dilaporkan setiap
1 tahun

7
 BAB 4
JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG
DIBUTUHKAN

Perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup merupakan upaya sistematis dan terpadu
yang dilakukan untuk pelestarian fungsi lingkungan hidup dan pencegahan pencemaran dan/atau
kerusakan lingkungan hidup, yang meliputi perencanaan, pemanfaatan, pengendalian,
pengawasan, dan penegakan hukum lingkungan hidup.
Dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup tersebut, maka setiap
rencana kegiatan atau usaha wajib memliki izin lingkungan termaktub dalam Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan. Serta Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup mewajibkan
setiap rencana kegiatan/usaha memiliki izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
(PPLH).
Adapun rencana kegiatan klinik bersifat permanen maka dari itu rencana kegiatan tersebut
diwajibkan memiliki izin PPLH diantaranya adalah :
1. Izin pembuangan limbah cair (IPLC)
2. Izin penyimpanan sementara limbah B3
 DAFTAR PUSTAKA

1. http://kontruksi bangunan-b1.blogspot.com/

2. http://uwityangyoyo.wordpress.com/2009/10/19/pengelolaan-limbah-medis-rumah-
sakit/

3. Kementerian Lingkungan Hidup RI – Majelis Lingkungan Hidup PP Muhammadiyah, “Teologi

Lingkungan : Etika Pengelolaan Lingkungan dalam Perspektif Islam” cetakan kedua, 2012.

4. PermenLH Nomor 16/2012 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup :

Lampiran IV.

5. Prof. Drh. Wiku Adisasmito, M.Sc., Ph.D., “Teknologi dan Pengelolaan Sampah Padat dan
Infeksius Rumah Sakit”, Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.

6. Soemarwoto, Otto. 2004. “Ekologi, Lingkungan Hidup dan Pembangunan”, Djambatan.