KOP SURAT RS

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .....................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................
Jabatan : Direktur RS ........................
Alamat : ...........................................

Menyatakan bahwa :

1. Nama Pegawai : ...........................................

Jabatan : ...........................................
2. Nama Pegawai : ..........................................
Jabatan : ..........................................
3. Nama Pegawai : ..........................................
Jabatan : ..........................................

Setelah selesai mengikuti Pelatihan Penanggulangan Tuberculosis Bagi Petugas

Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL), masih akan
bertugas dan berkomitmen sebagai Pengelola/Pelaksana Unit DOTS RS dan tidak
akan dialihtugaskan minimal selama tiga tahun.

Demikian surat pernyataan ini, untuk diketahui dan dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kuningan, Oktober 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT

............................................

Materai Rp.6000,-

.............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................
Jabatan : ............................................
Rumah Sakit : ............................................

Menyatakan selesai mengikuti Pelatihan Penanggulangan Tuberculosis Bagi

Petugas Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL), masih
akan bertugas dan berkomitmen sebagai Pengelola/Pelaksana Unit DOTS RS dan
siap untuk tidak dialihtugaskan minimal selama tiga tahun. Apabila saya
pindah/dimutasi, saya siap mengganti biaya pelatihan yang diberikan kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan diketahui/dipergunakan

sebagai mana mestinya.

Kuningan, ..........................

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000,-

...............................................