PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI

(SMD)
No.Dokumen 440/002/PSH-
SOP.b/I/2017
No.Revisi 0
SOP
Tanggal Terbit 19 Januari 2017
Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS TRI LESTARI, S.ST.

SIANTAN HULU NIP. 19700610 199403 2 010

1. Pengertian 1. SMD adalah keterlibatan masyarakat dalam mengumpulkan

fakta,data, informasi baik kuantitatif maupun kualitatif yang terkait
dengan masalah kesehatan, bencana, kegawatdaruratan kesehatan,
dengan faktor resikonya,serta berbagai potensi yang ada di desa.
2. Pelaksanaan Survei Mawas Diri dilakukan oleh Penanggungjawab
dan Pelaksana UKM Promosi Kesehatan sebagai Fasilitator, beserta
masyarakat dalam hal ini Kader Desa Siaga sebagai Pelaksana
Kegiatan Survey Mawas Diri.
3. Pelaksanaan Survei Mawas Diri dilakukan 1 kali dalam setahun
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam
Pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD)
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Siantan Hulu Nomor : 440/08
/PSH-SK.b/I/2017 tentang Kebijakan Standard Operating Procedures
(SOP) Upaya Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas Siantan Hulu
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Siantan Hulu Nomor :
440/21/PSH-SK.b/I/2017 tentang Kebijakan Survey Mawas Diri
(SMD)
4. Referensi 1. Kep.Men PAN No : KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Dirjen Bina Upaya
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015
5. Prosedur 1. Penanggungjawab UKM menyiapkan instrument SMD
2. Penanggungjawab UKM berkoordinasi dengan Koordinator UKM,
UKP, dan Admin
3. Penanggungjawab UKM menyerahkan instrument SMD kepada
Kepala Puskesmas
4. Penanggung jawab Tim SMD dan Kepala Puskesmas menentukan
jadwal Pelaksana UKM
5. Penanggung jawab Tim SMD Menyampaikan Jadwal dan Teknik
pelaksanaan SMD Kepada Staf Puskesmas melalui Loka karya mini
Puskesmas
6. Penanggung jawab Tim SMD UKM menyiapkan instrument sesuai
dengan jumlah kebutuhan
7. Penanggung jawab Tim SMD mengumpulkan, menganalisa, hasil
SMD
8. Penanggung jawab Tim SMD melaporkan Hasil Rekap SMD kepada
Kapus.
9. Penanggung jawab Tim SMD menyiapkan rapat loka karya mini Tri
bulan pertama (lintas sektoral).
6. Unit Terkait 1. Penanggung jawab program
2. Lintas sektoral (Lurah, RT, RW, Kader)

1/2
7. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

2/2
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
No. Dokumen : 440/002/PSH-DT.b/I/2017
No. Revisi :0
Tgl. Mulai Berlaku : 19 Januari 2017
DAFTAR Halaman : 1 dari 1
TILIK
PUSKESMAS
SIANTAN HULU

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggungjawab UKM menyiapkan
instrument SMD?
2. Apakah Penanggungjawab UKM berkoordinasi
dengan Koordinator UKM, UKP, dan Admin?
3. Apakah Penanggungjawab UKM menyerahkan
instrument SMD kepada Kepala Puskesmas ?
4. Apakah Penanggung jawab Tim SMD dan Kepala
Puskesmas menentukan jadwal Pelaksana UKM?
5. Apakah Penanggung jawab Tim SMD
Menyampaikan Jadwal dan Teknik pelaksanaan
SMD Kepada Staf Puskesmas melalui Loka karya
mini Puskesmas?
6. Apakah Penanggung jawab Tim SMD UKM
menyiapkan instrument sesuai dengan jumlah
kebutuhan?
7. Apakah Penanggung jawab Tim SMD
mengumpulkan, menganalisa, hasil SMD ?
8. Apakah Penanggung jawab Tim SMD melaporkan
Hasil Rekap SMD kepada Kapus?
9. Apakah Penanggung jawab Tim SMD menyiapkan
rapat loka karya mini Tri bulan pertama (lintas
sektoral)?

CR: …………………………………………%.

……………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………
………)

1/1