(Logo)

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY.S DENGAN POST-AMPUTASI

DI RUANG RAJAWALI 2A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keterampilan Dasar Profesi

Pembimbing Akademik : Ns. Devy Nurmalia

Pembimbing Klinik : Fitri

Oleh :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY. S DI RUANG RAJAWALI 2A
RSUP Dr. KARIADI

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2018
Tanggal Masuk Bangsal: 17 Agustus 2018
Tanggal Pengkajian :
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Usia :
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Nomor RM : C708***
f. Diagnosa Medis : Post Operasi Re-amputasi
g. Pendidikan : SD
h. Pekerjaan : Petani
i. Alamat Rumah : Rembang
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. M
b. Hubungan dengan klien : Anak
c. Usia :
d. Agama : Islam
e. Alamat : Rembang
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri setelah dilakukan operasi re-amputasi. Nyeri
muncul sebelum dan setelah dilakukan operasi. Setelah operasi nyeri muncul secara
hilang timbul dengan skala 5.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menderita DM Tipe II dan telah dilakukan operasi amputasi yang kedua
karena terjadi infeksi pada luka amputasi yang pertama

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien menderita hipertensi dan DM Tipe II. Sebelum dilakukan amputasi, klien
melakukan operasi pada kaki kiri sebanyak 2 kali karena mengalami
penyumbatan di rumah sakit daerah. Namun, luka operasi tidak kunjung sembuh
sehingga menyebabkan klien dilakukan amputasi pada kaki kiri. Namun, terjadi
infeksi pada luka operasi amputasi yang pertama sehingga dilakukan amputasi
ke dua untuk menghilangkan penyebaran infeksi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga seperti DM dan hipertensi. Selain itu,
tidak ada keluarga yang mengalami operasi amputasi.
4. Genogram
 Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal bersama

: Perempuan

: Meninggal

: Klien (Ny.S) :Hubungan perkawinan

D. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat Pengkajian

Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum  0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi  0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri (grooming)  0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing)  0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder)  0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel)  0 : Inkontinensia (pakai
kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1x24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer  0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan
dua orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas  0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi
roda

Penggunaan toilet
Naik turun tangga
Total Skor
2 : Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 : Mandiri
 0 : Tergantung bantuan
orang lain
1 : Membutuhkan bantuan
tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : Mandiri
 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
5 Ketergantungan berat

Intepretasi hasil Barthel Index:

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi Mandi 2 kali sehari secara Mandi 2 kali sehari dengan
mandiri dibantu oleh orang lain
Ganti baju Ganti baju minimal 2 kali Belum berganti baju, untuk
sehari secara mandiri ganti baju dibantu oleh orang
lain
Rambut Bersih, keramas dilakukan Klien tidak melakukan
sekali dalam 2 hari keramas
Gosok gigi Gosok gigi dilakukan 2 kali Klien tidak melakukan gosok
sehari gigi
Kulit Kulit bersih Kulit bersih
Gatal Tidak ada gatal Tidak ada gatal

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 8 jam 5 jam
Kualitas Tidur nyenyak Sering terbangun dalam jangka
waktu 1 sampai 2 jam
Gangguan Tidak ada gangguan Nyeri pada kaki kiri
Obat-obatan Tidak menggunakan obat Tidak menggunakan obat tidur,
 tidur menggunakan obat anti-nyeri
(Ketorolac)

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB sebelum sakit : 66 kg
BB saat sakit : 55 kg
TB : 150 cm
IMT :
B (Biokimia)
C (Clinic)
D (Diet)

Cairan (hitung berdasarkan IWL)

Input Output
Infus : BAK :
Minum : BAB :
Jumlah : IWL :
Jumlah :
*BC/24 jam : Output - Input

5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien tidak merasakan sesak napas
Setelah sakit :
Klien mengatakan tidak merasakan sesak napas dan bernapas seperti biasa.
6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB

Parameter Sebelum Sakit Saat Pengkajian

Frekuensi 1x 2x setelah amputasi
Jumlah - -
Konsistensi Lunak Lunak
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Darah Tidak ada darah Tidak ada darah
b. BAK

Parameter Sebelum Sakit Saat Pengkajian

Frekuensi 5x Menggunakan kateter
Jumlah 500 cc 500 cc
Konsistensi Cair Cair
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Warna Kuning Kuning, kadang keruh
 Bau Khas urin Khas urin
Darah Tidak ada darah Tidak ada darah

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi
Sensori
Kognitif
8. Kebutuhan Termoregulasi
9. Kebutuhan Konsep Diri

Parameter Saat Pengkajian

Gambaran diri
Citra diri
Indentitas diri
Ideal diri
Harga diri

10. Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit
Klien mengatakan saat merasa jenuh atau stress klien mengatasi dengan
menonton televisi, mengobrol dengan tetangga atau keluarga, atau melakukan
kegiatan lainnya
Selama sakit
Saat sakit apabila mengalami stress klien mengatasi dengan istirahat tidur. Klien
jarang bercerita dengan anggota keluarga apabila mengalami stress
11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
Klien sudah mengalami menopause
12. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang Kesehatan
Klien jarang mendapatkan informasi mengenai kesehatan. Apabila klien sakit,
klien hanya membeli obat ke warung atau mengatasi sendiri dengan cara
tradisional sehingga klien tidak mengetahui penanganan yang seharusnya dan
efek samping yang mungkin akan muncul. Hal ini terjadi dengan kondisinya
saat ini karena terlambatnya penanganan.

13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual

Klien beragama Islam, sebelum sakit klien beribadah solat lima waktu dan
menjalankan puasa. Setelah sakit klien beribadah dengan berdoa dan berdzikir di
tempat tidur.
Sebelum sakit klien memenuhi kebutuhan rekreasi dengan menonton televisi
dan berkumpul dengan keluarga. Saat sakit klien hanya dapat berbaring di
tempat tidur dan ditemani oleh keluarga
14. Kebutuhan Aman Nyaman
 Klien merasa terganggu dengan rasa nyeri pada kaki kiri yang muncul secara
hilang timbul. Hal ini juga menganggu istirahat tidur klien. Selain itu, klien
terkadang juga merasa terganggu dengan lingkungan rumah sakit apabila
kondisi ruangan sedang ramai seperti ada orang berbicara maupun suara
handphone
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien terlihat lemas dan meringis kesakitan saat nyeri timbul. Klien hanya dapat
berbaring di tempat tidur
2. Kesadaran
Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,6oC
SpO2 :
4. Head to Toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi
Kepala :
Kepala simetris, rambut klien berwarna hitam dan sebagian besar putih.
Tidak terdapat lesi maupun jejas di kepala.
Telinga :
Telinga kanan dan kiri klien simetris. Telinga klien sedikit kotor, tidak ada
benjolan di belakang telinga, tidak ada lesi.
Mata :
Mata kanan dan kiri klien simetris, terdapat kantung mata. Pupil mata klien
terlihat tidak begitu jernih.
Hidung :
Terdapat lubang hidung dan simetris. Tidak ada lesi dan benjolan pada
hitung. Terdapat rambut-rambut halus hidung dan sedikit kotoran di hidung
Mulut :
Mulut klien simetris dan tidak ada lesi. Warna mulut sedikit merah muda.
Tidak ada stomatitis. Gigi klien kurang bersih dan ada beberapa gigi yang
sudah lepas.
Palpasi
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher
Inspeksi
Leher lurus, tidak ada jejas, tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri
tekan
c. Paru dan Dada
Inspeksi
Dada kanan dan kiri simetris, perkembangan dinding dada sama, bentuk
dada datar, tidak ada lesi, tidak ada jejas
Palpasi
Perkembangan dada kanan dan kiri sama, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi
Tidak terjadi pelebaran paru, terdengar suara pekak pada area paru saat
dilakukan perkusi
Auskultasi
Terdengar suara sonor pada area paru
d. Jantung
Inspeksi
Simetris, tidak ada lesi, dan tidak ada jejas

Palpasi
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi
Terdengar bunyi lup dup pada jantung
e. Abdomen
Inspeksi
Tidak terdapat lesi pada abdomen, abdomen simetris, ukuran abdomen
normal
Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltik pada abdomen, bising usus 10x, suara timpani
Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tidak terjadi pembesaran hati,
tidak ada massa yang keras
Perkusi
Terdengar bunyi yang sama pada semua kuadran abdomen
f. Punggung
Inspeksi
Tidak ada lesi dan benjolan
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
g. Anus dan Genital
Anus dan genital tidak terkaji dengan baik, hanya pasien menggunakan
kateter urin
h. Ekstremitas Atas
Kanan/Dextra:
Kekuatan otot 55555, terdapat bekas pengambilan spesimen darah, tidak ada
benjolan pada tangan, tidak terjadi edema, turgor kulit baik
Kiri/Sinistra:
 Kekuatan otot 55555, terpasang infus, tidak ada pembengkakan, tidak
edema, turgor kulit baik

i. Ekstremitas Bawah
Kanan/Dextra:
Kekuatan otot 55555, turgor kulit baik, tidak ada pembengkakan, tidak
terjadi edema
Kiri/Sinistra:
Kekuatan otot 0, kaki kiri post-reamputasi, nyeri bila digerakkan
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan…

Tanggal :
Hasil Pemeriksaan :
2. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

G. Terapi Medis dan Keperawatan

Waktu/
Jenis Dosi Rut Indikasi/
Tanggal Efek Samping
Terapi s e Kontraindikasi
Pemberian
Keperawatan

Waktu/
Jenis Dosi Rut Indikasi/
Tanggal Efek Samping
Terapi s e Kontraindikasi
Pemberian
Medis
H. Diagnosa Keperawatan
1. Analisis Data
Nama klien : Ny.S
Nomor RM : C708***
Ruang Rawat : Rajawali 2A (Kamar 5.6)

No Data Fokus Masalah Etiologi

2. Perumusan Masalah
Nama klien : Ny.S
Nomor RM : C708***
Ruang Rawat : Rajawali 2A (Kamar 5.6)

No.D Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

x (Kode Nanda) Ditemukan Teratasi

I. Perencanaan Keperawatan
Nama klien : Ny.S
Nomor RM : C708***
Ruang Rawat: Rajawali 2A (Kamar 5.6)

Tujuan dan Kriteria

Tanggal No.Dx Rencana Tindakan TTD
Hasil

J. Implementasi Keperawatan
Nama klien : Ny.S
Nomor RM : C708***
Ruang Rawat: Rajawali 2A (Kamar 5.6)

Diagnosa
Tindakan Hasil (Evaluasi
Tanggal Keperawata Jam TTD
Keperawatan Formatif)
n

K. Evaluasi Keperawatan
Nama klien : Ny.S
Nomor RM : C708***
Ruang Rawat: Rajawali 2A (Kamar 5.6)
 Diagnosa
Tanggal Keperawata Jam Evaluasi Sumatif TTD
n