Clinical Science Session

ENSEFALOPATI DIABETIKUM

 oleh:

Putri Anindita 1010312078

M. Iqbal Andreas 1010313079

Ikhsan Nurul Huda 1110311027

Rizki Ismi Arsyad 1110313014

Preseptor :

Dr. Raveinal, Sp.PD-KAI, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

   2015

KATA PENGANTAR

Puji
Puji syukur
syukur kehadi
kehadirat
rat Tuhan
Tuhan Yang
Yang Maha
Maha Esa,
Esa, karen
karenaa denga
dengan
n rahma
rahmatt dan

karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penulisan referat dengan judul “ Ensefalopati

Hepatikum”. Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai

Rhinosinusitis dan merupakan salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di

bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP DR. M. Djamil Padang.

Pada kesempa
kesempatan
tan ini penulis
penulis ingin menguca
mengucapkan
pkan terimakas
terimakasih
ih kepada
kepada dosen
dosen

pembimbing Dr. Raveinal, Sp.PD-KAI, FINASIM yang telah meluangkan waktu untuk 

membim
membimbin
bing
g dan membe
memberik
rikan
an penga
pengarah
rahan
an dalam
dalam penyus
penyusuna
unan
n refera
referatt ini.
ini. Penuli
Penuliss

menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan.

kesempurnaan. Oleh karena itu

penulis
penulis sangat
sangat mengharap
mengharapkan
kan kritikan
kritikan yang membangun
membangun dan saran
saran demi perbaikan
perbaikan

dima
dimasa
sa yang
yang akan
akan data
datang
ng.. Semo
Semoga
ga refe
refera
ratt ini
ini dapa
dapatt berg
bergun
unaa bagi
bagi piha
pihak
k yang
yang

membutuhkan.

Padang, 27 April 2015

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA
KATA PENGANTAR.............................
PENGANTAR...........................................................
............................................................
.....................................i
.......i

DAFTAR
DAFTAR ISI................................................
ISI................................................................................
..............................................................
..............................ii
ii

DAFTAR
DAFTAR GAMBAR........................
GAMBAR......................................................
............................................................
...........................................iii
.............iii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang...........................................................................

Belakang.......................................................................................................1
............................1
1.2 Rumusan Masalah.........................................................................
Masalah..................................................................................................2
.........................2
1.3 Tujuan Penulisan.....................................................................
Penulisan....................................................................................................2
...............................2
1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................
Penulisan..................................................................................................2
.....................2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi ...........................................

..................................................................
..............................................
.....................................3
..............3
2.2 Epidemilgi................................
Epidemilgi.......................................................
..............................................
.........................................3
..................3
2.3 !lasifikasi.........................
!lasifikasi................................................
..............................................
..............................................
.............................4
......4
2.4 Patfisilgi......................................
Patfisilgi.............................................................
..............................................
....................................4
.............4
2." Manifestasi !linik.......................................
!linik..............................................................
..............................................
..........................#
...#
2.$ Tatalaksana.......................
Tatalaksana..............................................
..............................................
..............................................
.............................1%
......1%

BAB 3 PENUTUP

3.1 !esimpulan......................................
!esimpulan.............................................................
..............................................
.....................................1&
..............1&

DAFTAR PUSTA KA..............................................

PUS TAKA .....................................................................
........................................1#
.................1#
 DAFTAR GAMBAR 

'am(ar 2.1 Patofisiologi ensefalopati hepatik ........................................................"

........................................................"

'am(ar 2.2 Metabolisme amonia oleh berbagai organ dalam tubuh........................7

tubuh........................7

'am(ar 2.3 Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven .......................)

'am(ar 2.4 Alur diagnosis  ............................................................................................1%

'am(ar 2." Faktor presipitasi EH overt secara berurutan berdasarkan frekuensi ....11

'am(ar 2.$ Jalur amonia yang diinduksi oleh LOLA……………………………..15

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan

fungsi
fungsiota
otak
k menyel
menyeluru
uruh
h yang
yang dapat
dapat akut
akut atau
atau kronik
kronik,, progre
progresif
sif atau
atau statis
statis..

Ensef
nsefaalop
lopatiy
tiyang
ang terj
terjaadi seja
sejak
k dini
ini dap
dapat meny
menyeebab
babkan
kan gang
ganggu
guaan

perkem
perkemban
bangan
gan neurol
neurologi
ogis.P
s.Pas
asien
ien denga
dengan
n ensefa
ensefalop
lopati
ati dapat
dapat menga
mengalam
lamii

kemu
kemund
ndur
uran
an dala
dalam
m fung
fungsi
si kogn
kognit
itif
if umum
umum,, pres
presta
tasi
si akad
akadem
emis
is,, fung
fungsi
si

neur
neurop
opsi
siko
kolo
logi
gik
k dan
dan kebi
kebias
asan
an.. Skor
Skor inte
intele
lege
gens
nsip
ipas
asie
ien
n yang
yang meng
mengal
alam
amii

ensefalop
ensefalopati
ati juga rendah
rendah jika dibandin
dibandingkan
gkan anak seusianya
seusianyaDari
Dari segi prestasi
prestasi

akadem
akademis,
is, pasien
pasien akan
akan mengal
mengalami
ami kesuli
kesulitan
tan untuk
untuk membac
membaca,m
a,meng
engeja
eja dan

aritmatik. Sedangkan fungsi neuropsikologikal dapat menjadihiperaktif maupun

autis.1

Angka
Angka kejad
kejadian
ian ensefa
ensefalop
lopati
ati secara
secara umum
umum belum
belum banya
banyak
k diteli
diteliti,
ti,

penelitian
penelitiandilak
dilakukan
ukan pada masing
masing masing
masing jenis
jenis ensefalop
ensefalopati.
ati. Penelitian
Penelitian yang

dilakukan diLondon, menunjukkan bahwa angka kejadian ensefalopati hipoksik 

iskemi
iskemik
k menca
mencapai
pai 150 per 57 ribu
ribu kelah
kelahira
iran
n hidup
hidup atau
atau berkis
berkisar 2,64%. 2
ar 2,64%.

Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan angka

yang
yang lebi
lebiht
htin
ingg
ggii 164
164 per
per 43 ribu
ribu kela
kelahi
hira
ran
n hidu
hidup
p atau
atau berk
berkis
isar 3,8%.. 3
ar 3,8%

Diperkirakan berkisar30% kasus ensefalopati hipoksis pada negara maju dan

naik menjadi 60% padanegara berkembang berkairtan dengan kejadian hipoksik 

iskemik intrapartum.4

Tidak
Tidak ada data
data akurat
akurat terkai
terkaitt dengan
dengan angka
angka kejadi
kejadian
an ensefa
ensefalop
lopati
ati

hepatik.Hepatik ensefalopati yang dapat diklasifikasikan menjadi ensefalopati

hepatik
hepatik murni dan ensefalop
ensefalopati
ati hepatik
hepatik minimal.
minimal. Ensefalop
Ensefalopati
ati hepatik
hepatik murni

terjadi pada 30-45% pasien dengan sirosis hepatis dan 10-50% pada pasien

shunting transjugular intrahepatik portosystemic. Ensefalopati hepatik minimal

biasanya terdiagnosis pada pasien sirosis hepatis dan pada pasien hipertensi

portal non sirosis. Kejadian ensefalopati hepatik minimal dilaporkan berkisar

20-84%pada pasien sirosis

1.2 Batasan Masalah

Referat
Referat ini membahas
membahas mengenai
mengenai rhinosinu
rhinosinusitis
sitis dengan
dengan komplikas
komplikasinya
inya

meliputi
meliputi anatomi,
anatomi, fisiologi,
fisiologi, dan histologi
histologi sinus paranasal,
paranasal, definisi,
definisi, etiologi,
etiologi,

klas
klasifi
ifika
kasi
si,, pato
patofis
fisio
iolo
logi
gi,, diag
diagno
nosi
sis,
s, pena
penata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n dan
dan komp
kompli
lika
kasi
si

ensefalopati hepatikum .

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah unutk memahami mengenai anatomi,

fisi
fisiol
olog
ogi,
i, dan
dan hist
histol
olog
ogii sinu
sinuss para
parana
nasa
sal,
l, defin
definis
isi,
i, etio
etiolo
logi
gi,, klas
klasif
ifik
ikas
asi,
i,

pato
patofi
fisi
siol
olog
ogi,
i, diag
diagno
nosi
sis,
s, pena
penata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n dan
dan komp
kompli
lika
kasi
si   ensefalopati

hepatikum.
1.4 Metode Penulisan

Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke

berbagai literatur.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dengan memberatnya penyakit hati, risiko terjadinya ensefalopati

hepati
hepatik
k semaki
semakin
n besar.
besar. Hal ini mem
memicu
icu pes
pesatn
atnya
ya per
perkem
kemban
bangan
gan

pengetahua
pengetahuan
n terka
terkait
it masa
masalah
lah ensef
ensefalopa
alopati
ti hepa
hepatik
tik serta kemaj
kemajuan
uan dala
dalam
m

diag
diagno
nosi
siss da
dan
n ta
tata
ta la
laks
ksan
anan
anya
ya.. Be
Bera
raga
gam
m st
stud
udii te
terk
rkai
aitt di
diag
agno
nosi
sis,
s, ta
tata
ta

laks
laksan
ana,
a, ser
serta
ta pen
pence
cega
gah-
h- an
an enef
enefal
alop
opat
atii hepa
hepati
tik
k menj
menjad
adii dasa
dasarr

penata
penatalaks
laksana
anaan
an ense
ensefalo
falopat
patii hepat
hepatik
ik di selu
seluruh
ruh dunia,
dunia, ter-
ter- masu
masuk 
k 

Indonesia.
Indonesia. Saat ini, Indo
Indonesi
nesia
a telah memiliki pand
panduan
uan penat
penatalaksa
alaksanaan
naan

ensefal
ensefalopa
opati
ti hep
hepati
atik
k yan
yang
g dit
diterb
erbitk
itkan
an ole
oleh
h Perh
Perhimp
impuna
unan
n Pen
Peneli
eliti
ti Hat
Hatii

Indonesia (PPHI) pada tahun 2014. 1

2.1 Definisi

Ensefalopati
Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sin
sindro
drom
m neuropsik ia
iatri  yang

dapat terjadi pada penya

penyakit
kit hati akut dan kronik berat
berat dengan beragam

manifestasi, mulai dari ringan hingga berat, mencakup pe rubahan perilaku,

perubahan
gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa adanya kelainan

pada otak yang mendasarinya.2

2.2
2.2 Epiide
Ep demi
miol
olog
ogii

Di Ind
Indone
onesia
sia,, pre
preval
valens
ensii EH min
minim
imal
al (gr
(grade
ade 0) tid
tidak
ak dik
diketa
etahui
hui

dengan
dengan pasti karena sulitnya
sulitnya penegakan
penegakan diagnosis,
diagnosis, namun diperkirak
diperkirakan
an

terjadi
terjadi pada 30%-84%
30%-84% pasien
pasien sirosis
sirosis hepatis. 3
hepatis. Data
Data dari
dari Rum
Rumah
ah Sak
Sakit
it

Cipto
Cipto Man
Mangun
gunkus
kusumo
umo mendapa
mendapatka
tkan
n pre
preval
valens
ensii EH minimal
minimal seb
sebesa
esarr

63,2% pada tahun 2009. 4 Data pada

pada tahun 1999 mencat
mencatat
at prevalensi
prevalensi EH

stadium
stadium 2-4 sebes
sebesar
ar 14,9%.. 5 An
14,9% Angka
gka kesintas
kesintasan
an 1 tah
tahun
un dan 3 tah
tahun
un

berkis
berkisar
ar 42% dan 23% pa
pada
da pas
pasien
ien ya
yang
ng tid
tidak
ak men
menjal
jalani
ani tra
transp
nsplan
lantas
tasii

hati.6

2.3
2.3 Klas
Klasif
ifik
ikas
asii

EH terbagi
terbagi menjad
menjadii tig
tiga
a tip
tipe
e terkait
terkait dengan
dengan kel
kelain
ainan
an hati yang

mendasarinya; tipe A berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan

pada hepatitis fulminan, tipe B berhubungan dengan jalur pintas portal

portal dan

sistemik
sistemik tanpa adanya kelainan
kelainan intri
intrinsik
nsik jaringan hati, dan tipe C yang

berhub
berhubun
ungan
gan den
denga
gan
n siro
sirosis
sis dan hipert
hipertens
ensii port
portal,
al, sekali
sekaligus
gus palin
paling
g

sering ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi hati. 7,8  Klasifikasi

EH berdas
berdasarkan
arkan gejalany
gejalanya
a diba
dibagi
gi menjadi
menjadi EH minimal
minimal (EHM
(EHM)) dan EH

overt.
overt. EH mi
minim
nimal
al mer
merupa
upakan
kan ist
istila
ilah
h ya
yang
ng dig
diguna
unakan
kan bil
bila
a dit
ditemu
emukan
kan

adanya defisit kognitif seperti perubahan kecepatan psikomotor dan fungsi

9,11
ekse
ekseku
kuti
tiff mela
melalu
luii peme
pemeri
riks
ksaan
aan psik
psikom
omet
etri
rik
k atau
atau elek
elektr
trof
ofis
isio
iolo
logi
gi,,
sedang
sedangkan
kan EH ove
overt
rt terbagi
terbagi lag
lagii men
menjad
jadii EH episodi
episodik
k (terja
(terjadi
di dal
dalam
am

wakt
waktu
u si
sing
ngka
katt de
deng
ngan
an ti
ting
ngka
katt ke
kepar
parah
ahan
an ya
yang
ng be
befl
fluk
uktu
tuas
asi)
i) da
dan
n EH

persis
persisten
ten (te
(terjad
rjadii sec
secara
ara pro
progre
gresif
sif den
dengan
gan gej
gejala
ala neu
neurol
rologi
ogiss yan
yang
g kia
kian
n

memberat).2,9-11

2.4 Patofisiologi

Beberapa
Beberapa kondisi
kondisi berpe
berpengaru
ngaruh
h terhada
terhadap
p timbulny
timbulnyaa EH pada
pada pasien
pasien

gangguan
gangguan hati
hati akut maupun kronik,
kronik, seperti
seperti keseimba
keseimbangan
ngan nitrogen
nitrogen positif 
positif 

dalam tubuh
tubuh (asupan
(asupan protein yang tinggi, gangguan
gangguan ginjal,
ginjal, perdarahan
perdarahan varises
varises

esofagus dan konstipasi), gangguan elektrolit dan asam basa (hiponatremia,

hipoka
hipokalem
lemia,
ia, asido
asidosis
sis dan alkalo
alkalosis
sis),
), penggu
penggunaa
naan
n obat-o
obat-obat
batan
an (sedas
(sedasii dan
dan

narkotika), infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih atau infeksi lain) dan lain-

lain, seperti
seperti pembedahan dan alkohol.
alkohol. Faktor
Faktor tersering
tersering yang mencetuskan EH

pada sirosis
sirosis hati adalah
adalah infeksi,
infeksi, dehidrasi
dehidrasi dan perdaraha
perdarahan
n gastroint
gastrointestin
estinal
al

berupa pecahnya varises esofagus. 8

Terja
Terjadin
dinya
ya EH
EH dida
didasar
sarii pada
pada akumu
akumulas
lasii berbag
berbagai
ai toks
toksin
in dala
dalam
m

pereda
peredaran
ran darah
darah yang
yang melewa
melewati
ti sawar
sawar darah
darah otak. 7 Amonia
otak. Amonia merupaka
merupakan
n

molekul toksik terhadap sel yang diyakini berperan penting dalam terjadinya

EH karena kadarnya meningkat pada pasien sirosis hati. 7,12 Beberapa studi lain

 juga mengemukakan
mengemukakan faktor pencetus lain penyebab EH seperti pada gambar 1

berikut:
Gambar 1. Patofisiologi ensefalopati hepatik 12

Seperti
Seperti yang digambark
digambarkan
an pada gambar
gambar 2, amonia
amonia diproduks
diproduksii oleh

berbagai organ. Amonia merupakan hasil produksi koloni bakteri usus dengan

akti
aktivi
vita
tass enzi
enzim
m ureas
urease,
e, teru
teruta
tama
ma bak
bakte
teri
ri gram
gram neg
negat
atif
if anae
anaero
rob,
b,

Enteroba
Enterobacteria
cteriacea
ceae,
e, Proteus
Proteus dan Clostridium. 12 Enzim
Clostridium. Enzim urease
urease bakteri
bakteri akan
akan

memecah urea menjadi amonia dan karbondioksida. Amonia juga dihasilkan

oleh usus halus dan usus besar melalui glutaminase usus yang memetabolisme

glutam
glutamin
in (sumbe
(sumberr energi
energi usus)
usus) menjad
menjadii glutam
glutamat amonia.. 12,13  Pada
at dan amonia

individu sehat, amonia juga diproduksi oleh otot dan ginjal. Secara fisiologis,

amonia akan dimetabolisme

dimetabolisme menjadi
menjadi urea dan glutamin
glutamin di hati. Otot dan ginjal
ginjal

 juga akan mendetoksifikasi

mendetoksifikasi amonia jika terjadi gagal hati dimana otot rangka

memega
memegang
ng perana
peranan
n utama
utama dalam
dalam metabo
metabolis
lisme
me amoni
amoniaa melalu
melaluii pemec
pemecaha
ahan
n

amonia
amonia menjadi
menjadi glutam
glutamin
in via glutam
glutamin
in sintetase.. 12 Ginjal
sintetase Ginjal berperan
berperan dalam

produksi dan eksresi amonia, terutama dipengaruhi oleh keseimbangan asam-

basa tubuh.
tubuh. Ginjal
Ginjal memproduks
memproduksii amonia melalui
melalui enzim glutamin
glutaminase
ase yang

merubah
merubah glutamin
glutamin menjadi
menjadi glutamat
glutamat,, bikarbona
bikarbonatt dan amonia
amonia.. Amonia
Amonia yang
yang
berasa
berasall dari
dari ginjal
ginjal dikelu
dikeluark
arkan
an melalu
melaluii urin dalam
dalam bentu
bentuk
k ion amoni
amonium
um

(NH4+) dan urea ataupun diserap kembali ke dalam tubuh yang dipengaruhi

oleh pH tubuh. Dalam kondisi asidosis, ginjal akan mengeluarkan ion amonium

dan urea melalui urin, sedangkan dalam kondisi alkalosis, penurunan laju filtrasi

glomerulus dan penurunan perfusi perifer ginjal akan menahan ion amonium

dalam tubuh sehingga menyebabkan

menyebabkan hiperamonia.

Gambar 2. Metabolisme amonia oleh berbagai organ dalam tubuh 14

Amonia akan masuk ke dalam hati melalui vena porta untuk proses

detoksifikasi. Metabolisme oleh hati dilakukan di dua tempat, yaitu sel hati

periportal
periportal yang memetabolis
memetabolisme
me amonia
amonia menjadi
menjadi urea melalui siklus
siklus Krebs-
Krebs-

Hense
Henselei
leitt dan
dan sel hati
hati yang
yang terlet
terletak
ak dekat
dekat vena
vena sentr
sentral
al dimana
dimana urea
urea akan
akan

digabungkan kembali menjadi glutamin. 8,12  Pada keadaan

keadaan sirosis,
sirosis, penurun
penurunan
an

massa
massa hepatosit
hepatosit fungs
fungsiona
ionall dapat
dapat menyeba
menyebabkan
bkan menurunn
menurunnya
ya detoks
detoksifika
ifikasi
si
amonia oleh hati ditambah adanya shunting portosistemik yang membawa darah

yang mengandung
mengandung amonia masuk sistemik tanpa melalui hati. 15
masuk ke aliran sistemik

Pening
Peningkat
katan
an kadar
kadar amoni
amoniaa dalam
dalam darah
darah menai
menaikka
kkan
n risiko
risiko toksis
toksisita
itass

amonia.
amonia. Meningkat
Meningkatnya
nya permeabi
permeabilitas
litas sawar
sawar darah
darah otak untuk
untuk amonia
amonia pada

pasien
pasien sirosi
sirosiss menyeb
menyebabk
abkan
an toksis
toksisita
itass amonia
amonia terhad
terhadap
ap astros
astrosit
it otak
otak yang
yang

berfungsi
berfungsi melakuka
melakukan
n metab
metabolisme
olisme amonia
amonia melalui
melalui kerja enzim
enzim sintet
sintetase
ase

glutamin. Disfungsi neurologis yang ditimbulkan pada EH terjadi akibat edema

serebri, dimana glutamin

glutamin merupakan molekul
molekul osmotik sehingga
sehingga menyebabkan
menyebabkan

pemben
pembengka
gkaka
kan
n astro
astrosit
sit.. Amonia
Amonia secara
secara langsu
langsung
ng juga
juga merang
merangsan
sang
g stres
stres

oksidatif dan nitrosatif pada astrosit melalui peningkatan kalsium intraselular

yang menyebab
menyebabkan
kan disfungsi
disfungsi mitokondri
mitokondriaa dan kegagala
kegagalan
n produksi
produksi energi
energi

selular
selular melalui
melalui pembukaa
pembukaan
n pori-pori
pori-pori transisi
transisi mitokondri
mitokondria.
a. Amonia
Amonia juga

menginduksi oksidasi
oksidasi RNA dan aktivasi protein kinase
kinase untuk mitogenesis yang

bertanggung jawab pada peningkatan aktivitas sitokin dan repson inflamasi

sehingga mengganggu aktivitas pensignalan intraselular. 16

2.5 Manifestasi Klinis

Ensefalopati hepatik menghasilkan

menghasilkan suatu spektrum luas manifestasi

neurologis dan psikiatrik nonspesifik. Pada tahap yang paling ringan, EH

memperlihatkan gangguan pada tes psikometrik terkait dengan atensi, memori

 jangka pendek dan kemampuan visuospasial.

visuospasial. Dengan berjalannya penyakit,

pasien EH mulai memper- lihatkan perubahan tingkah laku dan kepribadian,

seperti apatis, iritabilitas dan

dan disinhibisi serta perubahan kesadaran
kesadaran dan fungsi
motorik yang nyata. Selain itu, gangguan pola tidur semakin sering ditemukan.

Pasien dapat memperlihatkan dis- orientasi waktu dan ruang yang progresif,

tingkah laku yang tidak sesuai dan fase kebingungan akut dengan agitasi atau

somnolen, stupor, dan pada akhirnya jatuh ke dalam koma. 17

Kriteria West Haven membagi EH berdasarkan derajat gejalanya (Tabel

1). Stadium EH dibagi menjadi grade 0 hingga 4, dengan derajat 0 dan 1 masuk 

dalam EH covert serta derajat 2-4 masuk dalam EH overt, seperti

seperti pada tabel 1.

Tabel 3. Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven 18

menegakk
menegakkan
an diagnos
diagnosis
is EH. Pemerik
Pemeriksaan
saan Number
Number Connect
Connecting
ing Test
Test (NCT ),

NCT-A dan NCT-B,

NCT-B, maupun Critical
Critical Flicker
Flicker Frequency
Frequency (CFF) merupak
merupakan
an

pemeriksaan lain untuk

untuk mendiagnosis EH. Namun, pemeriksaan
pemeriksaan MMSE, NCT,

CFF masih sulit untuk dilakukan secara merata di Indonesia. Oleh karena itu,

para
para klin
klinis
isii diha
dihara
rapk
pkan
an memb
member
erii penj
penjel
elas
asan
an terh
terhad
adap
ap pasi
pasien
en bese
besert
rtaa

keluarga
keluarganya
nya mengenai
mengenai tanda-tanda
tanda-tanda EH, seperti
seperti komunika
komunikasi,
si, perubahan
perubahan pola

tidur,
tidur, penuru
penurunan
nan aktiv
aktivita
itass sehari
sehari-ha
-hari
ri pasien
pasien hingga
hingga tanda-
tanda-tan
tanda
da sepert
sepertii
asteri
asteriksi
ksis,
s, klonus
klonus maupu
maupun
n penur
penuruna
unan
n kesad
kesadara
aran
n yang
yang jelas.
jelas. Pemeri
Pemeriksa
ksaan
an

radiologis berupa magnetic resonance imaging (MRI) serta elektroensefalografi

(EEG) dapat menjadi pilihan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan lain

pada otak. Elektroensefalografi

Elektroensefalografi akan me- nunjukkan perlambatan (penurunan

freku
frekuen
ensi
si gelo
gelomb
mban
ang
g alfa)
alfa) akti
aktivi
vita
tass otak
otak pada
pada pasi
pasien
en deng
dengan EH. 2,8
an EH.

Pemeriksaan kadar amonia tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis pasti

EH. Peningkatan kadar amonia dalam darah (> 100 mg/100 ml darah) dapat

menjadi parameter keparahan pasien dengan EH. 18 Pemeriksaan kadar amonia

keparahan pasien

darah belum menjadi pemeriksaan

pemeriksaan standar
standar di Indonesia mengingat pemeriksaan
pemeriksaan

ini belum dapat dilakukan pada setiap rumah sakit di Indonesia. Gambar 3

menunjukkan alur diagnosis pasien dengan kecurigaan EH.

Gambar 4. Alur diagnosis

2.6 Tatalaksana

Tatalaksana EH diberikan
diberikan sesuai dengan derajat
derajat EH yang terjadi. Dasar
Dasar

penatalaksanaan EH adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH,

pengaturan keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan

penilaian rekurensi ensefalopati hepatik.

2.6.
2.6.1
1 Tata
Tatala
laksa
ksana
na Fakt
Faktor
or Pres
Presip
ipit
itas
asii

Beberapa
Beberapa faktor
faktor presipitas
presipitasii dapat
dapat mencetus
mencetuskan
kan terjadinya
terjadinya EH, seperti
seperti

dehidr
dehidrasi
asi,, infek
infeksi,
si, obat-
obat-oba
obatan
tan sedati
sedatiff dan perda
perdarah
rahan
an salura
saluran
n cerna.
cerna.

Pencega
Pencegahan
han dan penatalak
penatalaksana
sanaan
an terhadap
terhadap faktor-faktor
faktor-faktor tersebut
tersebut berperan
berperan

penting dalam perbaikan EH. Pemberian laktulosa dan konsumsi cairan perlu

dipantau untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Pemberian antibiotik spektrum

luas diindikasikan pada keadaan infeksi, sebagai faktor presipitasi tersering,

baik pada saluran

saluran cerna
cerna maupun
maupun organ lain. Konsumsi
Konsumsi alkohol
alkohol dan obat-
obat-

obatan
obatan sedatif harus dihentika
dihentikan
n sejak awal timbulnya
timbulnya manifesta
manifestasi
si EH. Ligasi

sumber perdarahan, observasi cairan dan penurunan

penurunan tekanan vena porta perlu

dilakukan
dilakukan dengan
dengan tepat dan cepat
cepat bila ditemukan
ditemukan perdaraha
perdarahan
n saluran cerna,
cerna,

terutama
terutama pecahnya
pecahnya varises
varises esofagus.
esofagus. Gangguan
Gangguan elektrolit
elektrolit juga menjadi
menjadi salah
salah

satu pencetus EH pada pasien

pasien sirosis sehingga membutuhkan
membutuhkan penanganan
penanganan yang

adekuat. 12,19 Dite

Ditemu
muka
kann
nnya
ya fakt
faktor
or pres
presip
ipit
itas
asii EH pada
pada pasi
pasien
en sema
semaki
kin
n

menguatkan diagnosis
diagnosis EH. Faktor presipitasi
presipitasi dapat diidentifikasi
diidentifikasi pada hampir
hampir

semua kasus EH episodik tipe C dan sebaiknya dievaluasi secara aktif dan
ditatalaksana segera saat ditemukan. Tabel 2 memperlihatkan pembagian faktor

presipitasi dengan EH yang ditimbulkan.

Tabel 5 Faktor
Faktor presipitasi
presipitasi EH overt secara berurutan
berurutan berdasarkan
berdasarkan

frekuensi17

2.6.
2.6.1
1 Tata
Tatala
laksa
ksana
na Farm
Farmak
akol
olog
ogis
is

Penurunan kadar amonia

amonia merupakan salah satu
satu strategi yang diterapkan

dalam tatalaksana
tatalaksana EH. Be- berapa modalitas
modalitas untuk menurunkan kadar
kadar amonia

dilakukan dengan penggunaan laktulosa, anti- biotik, L-Ornithine L-Aspartate,

probiotik, dan berbagai terapi potensial lainnya.

- Non-absorbable Disaccharides (Laktulosa)

Laktulosa merupakan
merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan
penatalaksanaan EH.7 Sifatnya

yang laksatif
laksatif menyebabk
menyebabkan
an penurunan
penurunan sintesis
sintesis dan uptake amonia
amonia dengan

menurunkan pH kolon dan juga mengurangi uptake glutamin. 12,18,20 Selain itu,

laktulosa diubah menjadi monosakarida oleh flora normal yang diguna- kan

sebagai
sebagai sumber
sumber makanan
makanan sehingga
sehingga pertumbuh
pertumbuhan
an flora
flora normal
normal usus akan
akan

menekan bakteri lain yang menghasilkan urease. Proses ini menghasilkan asam
lakt
laktat
at dan
dan juga
juga memb
member
erik
ikan
an ion
ion hidr
hidrog
ogen
en pada
pada amon
amonia
ia sehi
sehing
ngga
ga terj
terjad
adii

perubahan molekul dari amonia (NH3) menjadi ion amonium (NH4+). Adanya

ionisasi ini menarik

menarik amonia dari darah menuju
menuju lumen.

Dari metaan
metaanalisi
alisiss yang dilak
dilakukan
ukan,, terlihat
terlihat bahwa
bahwa laktulosa
laktulosa tidak
tidak lebih
lebih

baik dalam mengurangi amo- nia dibandingkan penggunaan antibiotik. 12

dibandingkan dengan penggunaan

Akan tetapi,
tetapi, laktulosa memiliki kemampuan
kemampuan yang
yang lebih
lebih baik dalam mencegah
mencegah

berulangnya EH dan secara signifikan menunjukkan perbaikan tes psikometri

pada pasien dengan EH minimal.

Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 15-30 ml sehari dan dapat

diberikan
diberikan 3 hingga 6 bulan. Efek samping
samping dari pengguna
penggunaan
an laktulosa
laktulosa adalah

menuru
menurunny
nnyaa perse
persepsi
psi rasa
rasa dan
dan kembun
kembung.
g. Penggu
Penggunaa
naan
n laktul
laktulosa
osa secara
secara

berlebihan akan memperparah episode EH, karena akan memunculkan faktor

presipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan hiponatremia. 18

- Antibiotik 

Antibi
Antibioti
otik
k dapa
dapatt menur
menurunk
unkan
an prod
produk
uksi
si amonia
amonia dengan
dengan meneka
menekan
n

pertumbuhan bakteri yang bertanggung jawab menghasilkan amonia, sebagai

salah satu faktor presipitasi EH.7,12,18 Selain itu, anti- biotik juga memiliki efek 

anti-inflam
anti-inflamasi
asi dan downregul
downregulation
ation aktivitas
aktivitas glutaminase.12 Antibiotik
glutaminase. Antibiotik yang

menjadi pilihan saat ini adalah rifaximin, berspektrum luas dan diserap secara

minimal.13,23 Dosis yang diberikan

diberikan adalah 2 x 550
550 mg dengan lama pengobatan
pengobatan

3-6 bulan.12,21 Rifaximin dipilih mengganti- kan antibiotik yang telah digunakan

pada
pada peng
pengob
obat
atan
an HE sebe
sebelu
lumn
mnya
ya,, yait
yaitu
u neom
neomyc
ycin
in,, metr
metron
onid
idaz
azol
ole,
e,

paromomy
paromomycin,
cin, dan vancomyci
vancomycin
n oral karena rifaximin
rifaximin memiliki
memiliki efek samping
samping

yang lebih sedikit dibandingkan antibiotik lainnya. 12

- L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)

LOLA merupakan garam stabil tersusun atas dua asam amino, bekerja

sebagai substrat yang berper- an dalam perubahan amonia menjadi urea dan

glutamine. LOLA meningkatkan metabolisme amonia di hati dan otot, sehingga

dalam darah.7 Selain itu, LOLA juga mengurangi edema

menurunkan amonia di dalam

serebri pada pasien dengan EH.

LOLA, yang merupakan subtrat perantara pada siklus urea, menurunkan

kadar amonia dengan me- rangsang ureagenesis. L-ornithine dan L-aspartate

dapat
dapat ditran
ditransam
samina
inase
se dengan
dengan α-ketog
-ketoglut
lutara
arate
te menja
menjadi
di glutam
glutamat,
at, melal
melalui
ui

ornithine
ornithine aminotras
aminotrasnfera
nferase
se (OAT ) dan aspartate
aspartate aminotransfera
aminotransferase
se (AAT ),

beru
beruru
ruta
tan.
n. Mole
Moleku
kull glut
glutam
amat
at yang
yang diha
dihasi
silk
lkan
an dapa
dapatt digu
diguna
naka
kan
n untu
untuk 
k 

mensti
menstimul
mulasi
asi glutam
glutamine
ine syn-
syn- thetas
thetase,
e, sehin
sehingga
gga membe
membentu
ntuk
k glutam
glutamin
in dan

mengelua
mengeluarkan
rkan amonia.
amonia. Meskipun
Meskipun demikian,
demikian, glutamin
glutamin dapat
dapat dimetabo
dimetabolisme
lisme

dengan
dengan phosph
phosphate-a
ate-activa
ctivated
ted glutam
glutaminase
inase (PAG),
(PAG), dan menghasil
menghasilkan
kan amonia
amonia

kembali.

Suatu RCT double blind menunjukkan pemberian LOLA selama 7 hari

pada pasien sirosis dengan EH menurunkan amonia dan memperbaiki status

mental.
mental. Akan tetapi, penurunan
penurunan amonia
amonia pada pasien EH yang mendapatka
mendapatkan
n

LOLA diperkirakan hanya sementara.18 Beberapa penelitian RCT (Kirchets dkk,

1997 dan Ahmad dkk,
dkk, 2008) menunjukkan
menunjukkan bahwa penggunaan
penggunaan LOLA 20 g/hari

secara
secara intraven
intravenaa da- pat
pat memper
memperbaiki
baiki kadar
kadar amonia
amonia dan EH yang ada. 22,23
yang ada.

Studi
Studi metaa
metaanal
nalisi
isiss terkin
terkinii (Jiang
(Jiang Q, 2009
2009 dan
dan Bai M, 2013)
2013) menunjuk
menunjukkan
kan

manfaat
manfaat LOLA pada
pada pasien EH overt
overt dan EH minimal dalam
dalam perbaikan
perbaikan EH

dengan menurunkan konsentrasi amonia serum. 24,25

Gambar 6. Jalur amonia yang diinduksi oleh LOLA

- Probiotik 
 Probiotik
Probiotik didefinisi
didefinisikan
kan sebagai
sebagai suplemen
suplementasi
tasi diet mikrobiolo
mikrobiologis
gis

hidup
hidup yang bermanfaa
bermanfaatt un- tuk nutrisi
nutrisi pejamu.
pejamu. Amonia
Amonia dan
dan substa
substansi
nsi neu-

rotoksik telah lama dipikirkan berperan

berperan penting dalam timbulnya EH. Amonia
Amonia

 juga dihasilkan oleh flora dalam usus sehingga manipulasi flora usus menjadi

salah
salah satu strategi
strategi terapi
terapi EH. Mekanism
Mekanismee kerja probiotik
probiotik dalam
dalam terapi
terapi EH
EH

dipercaya terkait dengan menekan substansi untuk bakteri patogenik usus dan

meningkatkan produk akhir fermentasi yang berguna untuk bakteri baik. 26,27

Liu, et
et al., melakukan
melakukan studi terhadap feses pasien EH minimal

dan menemuka
menemukan
n pembe- rian supleme
suplementas
ntasii sinbiotik
sinbiotik (serat dan probiotik
probiotik))

berhubungan dengan menurunnya jumlah bakteri patogenik Escherichia coli,

Fusobact
Fusobacterium
erium,, dan Staphyloc
Staphylococcu
occuss dengan
dengan peningkat
peningkatan
an pada Lactobac
Lactobacillus
illus

penghasil nonurease. 28 Penelitian

Penelitian metaanali
metaanalisis
sis dari 9 laporan
laporan penelitia
penelitian
n

menunjuk
menunjukkan
kan prebiotik,
prebiotik, probiotik
probiotik dan sinbiotik
sinbiotik mempunyai
mempunyai manfaat
manfaat pada

pasien EH.29 Meskipun demikian, penelitian lebih lanjut masih dibutuhkan

dalam penggunaan probiotik pada tatalaksana dan prevesi sekunder EH overt. 30

Terapi Potensial lainnya

Bebera
Beberapa
pa obat
obat lain
lain saat
saat ini masih
masih dalam
dalam peneli
penelitia
tian,
n, antar
antaraa lain
lain

ammonia scavenger, activated

activated char- coal,
coal, dan L-Ornithine Phenylacetate (OP).

Ammo
Ammoni
niaa scav
scaven
enge
gerr (nat
(natri
rium
um benz
benzoa
oat,
t, natr
natriu
ium
m feni
fenila
lase
seta
tat,
t, natri
natrium
um

fenilbutira
fenilbutirat)
t) digunaka
digunakan
n untuk
untuk memintas
memintas siklus
siklus urea yang telah tersaturas
tersaturasii

penuh. Obat ini diberikan secara intravena dan baru digunakan pada pasien

dengan gangguan
gangguan siklus urea dan hiperamonemia,
hiperamonemia, namun belum disetujui untuk 
digunakan pada pasien EH. Activated charcoal bekerja menyerap molekul kecil,

diantaranya amonia, lipopolisakarida dan sitokin. AST-120, karbon berben- tuk 

sferis
sferis saat
saat ini sedan
sedang
g diteliti
diteliti efikas
efikasinya
inya pada pasien
pasien dengan
dengan EH.
EH. Pada
Pada pilot
pilot

study terlihat bah- wa AST-120

AST-120 memiliki efikasi
efikasi yang sama dengan laktulosa
laktulosa

namun dengan efek samping sedikit. 12 L-Ornithinge Phenylacetate

samping yang lebih sedikit.

(OP) bekerja menurunkan kadar amonia dengan berfungsi seba- gai substrat

pebentukan glutamin dari amonia pada rangka.8

pada otot rangka.

BAB 3

PENUTUP

Ensefalop
Ensefalopati
ati hepatik
hepatik merupakan
merupakan salah
salah satu komplikas
komplikasii yang sering
sering

dijumpai
dijumpai pada pasien
pasien dengan
dengan sirosis
sirosis hati. EH terba
terbagi
gi menja
menjadi
di tiga
tiga tipe

terkai
terkaitt den
dengan
gan kel
kelain
ainan
an hat
hatii yan
yang
g men
mendas
dasari
arinya
nya;; tip
tipe
e A ber
berhub
hubung
ungan
an

dengan
dengan gagal
gagal hat
hatii aku
akutt dan ditemuk
ditemukan
an pada hepati
hepatitis
tis fulminan
fulminan,, tip
tipe
e B

berhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelainan

intrinsik jaringan hati, dan tipe C yang berhubungan dengan sirosis dan

hipert
hipertens
ensii por
portal
tal,, sekali
sekaligus
gus paling
paling sering
sering ditemu
ditemukan
kan pad
pada
a pasien
pasien

dengan
dengan gangguan fungsi hati. Tatalaksana optimal EH akan memperpanjang
gangguan

survival dan memperbaiki

memperbaiki kualitas hidup pasien
pasien sirosis. Prinsip tatalaksana
tatalaksana EH

adalah mengidentifikasi dan mengatasi

mengatasi pencetus serta terapi
terapi medikamentosa.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lesmana
Lesmana LA, Nusi IA,
IA, Gani RA,
RA, Hasan
Hasan I, Sanityos
Sanityoso
o A, Lesmana
Lesmana CRA,
CRA,

et al. Panduan praktik klinik penatalaksanaan ensefalopati hepatik di

Indonesia 2014. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, 2014.

2. Ferenc
Ferencii P, Lockwo
Lockwood
od A, Mullen
Mullen K, Tarter
Tarter R, Weissen
Weissenbor
born
n K, Blei
Blei AT.

Hepati
Hepaticc enceph
encephalo
alopat
pathy—
hy—Def
Defini
inition
tion,, nomen
nomencla
clatur
ture,
e, diagno
diagnosis
sis,, and

quanti
quantific
ficati
ation:
on: Final
Final report
report of the Workin
Working
g Party
Party at the 11th World
World

Cong
Congre
ress
sses
es of Gast
Gastro
roen
ente
tero
rolo
logy
gy,, Vien
Vienna
na,, 1998
1998.. Hepa
Hepato
tolo
logy
gy..

2002;35(3):716-21.
3. Hartma
Hartmann
nn IJ, Groene
Groeneweg
weg M, Quero
Quero JC, Beijem
Beijeman
an SJ, de Man RA, Hop
Hop

WC,, et al.
WC al. The
The prog
progno
nost
stic
ic sign
signif
ific
ican
ance
ce of subc
subcli
lini
nica
call hepa
hepati
ticc

encephalopathy.
encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2000;95(8):2029-34.
2000;95(8):2029-34.
4. Iska
Iskand
ndar
ar M, Ndra
Ndraha
ha S, Hasa
Hasann I. Prev
Preval
alen
ensi
si Ense
Ensefa
falo
lopa
pati
ti Hepa
Hepati
tik 
k 

Minima
Minimall di Rumah
Rumah Sakit
Sakit Cipto
Cipto Mangun
Mangunkus
kusumo
umo pada Bulan
Bulan Mei -

Agustus 2009: KO- PAPDI; 2009.

5. Zubi
Zubirr N. Koma
Koma hepa
hepati
tik.
k. Dala
Dalam:
m: Sudo
Sudoyo
yo AW,
AW, Setiy
Setiyoh
ohad
adii B, Alwi
Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi

Kelima.
Kelima. Jakar
Jakarta:
ta: Pusat
Pusat Penerbit
Penerbit Departeme
Departemen
n Ilmu
Ilmu Penya
Penyakit
kit Dalam
Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2009.

6. Mullen
Mullen KD. The Treatment
Treatment of Patients
Patients With Hepatic
Hepatic Encephal
Encephalopath
opathy:
y:

Review of the Latest Data from EASL 2010. Gastroenterol

Hepatol. 2010;6(7):1-16.
7. Riggio
Riggio O, Ridola
Ridola L, Pasqua
Pasquale
le C. Hepati
Hepaticc encep
encephal
halopa
opathy
thy therap
therapy:
y: An

overview. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010;1(2):54-63.

8. Wakim
Wakim FJ.
FJ. Hepa
Hepatic
tic enceph
encephalo
alopat
pathy:
hy: suspec
suspectt it earl
early
y in patie
patients
nts with
with

cirrhosis. Cleve Clin J Med. 2011;78(9):597-605.

9. Amod
Amodioio P, Mont
Montag
agne
nese
se S, Gatt
Gattaa A, Morg
Morgan
an M. Char
Charac
acte
teri
rist
stic
icss of 

Minimal Hepatic Encephalopathy. Metab Brain Dis. 2004;19(3-4):253-

67.
10. Groen
Groenewe
eweg
g M, Moerla
Moerland
nd W, Quero
Quero JC, Hop WCJ,
WCJ, Krabbe
Krabbe PF,

Schalm SW. Screening of subclinical hepatic encephalopathy.

encephalopathy. J

Hepatol. 2000;32(5):748-53.
11.
11. Quer
Quero
o JC,
JC, Hart
Hartma
mann
nn IJ,
IJ, Meul
Meulst
stee
ee J, Hop
Hop WC
WC,, Scha
Schalm
lm SW
SW.. The
The

diagno
diagnosis
sis of
of subcli
subclinic
nical
al hepat
hepatic
ic encep
encephal
halopa
opathy
thy in pati
patien
ents
ts with
with

cirrh
cirrhos
osis
is usin
using
g neu-
neu- rops
ropsyc
ycho
holo
logi
gica
call test
testss and
and auto
automa
mate
ted
d

electroencephalogram
electroencephalogram analysis. Hepatology. 1996;24(3):556-60.
12.
12. Fred
Freder
eric
ick
k RT.
RT. Curr
Curren
entt conc
concep
epts
ts in the
the path
pathop
ophy
hysi
siol
olog
ogy
y and
and

mana
manage
geme
ment
nt of hepa
hepati
ticc ence
enceph
phal
alop
opat
athy
hy.. Gast
Gastro
roen
ente
tero
roll Hepa
Hepato
tol.
l.

2011;7(4):222-33.
13. Perazzo JC, Tallis S, Delfante A, Souto
Souto PA, Lemberg A, Eizayaga
Eizayaga FX, et

al. Hep
Hepatic
tic encepha
ephalo
lopa
path
thy:
y: An appro
pproaach to its
its mult
multip
iple
le

pathophysiological
pathophysiological features. World J Hepatol. 2012;4(3):50-65.
14. Cordoba
Cordoba J, Minguez
Minguez B. Hepatic
Hepatic Encephal
Encephalopat
opathy.
hy. Semin Liver
Liver

Dis. 2008;28(1):70-80.
15. Chatau
Chatauret
ret N, Butter
Butterwor
worth
th RF. Effec
Effects
ts of liver
liver failur
failuree on intero
interorga
rgan
n

traf
traffi
fick
ckin
ing
g of ammo
ammoni
nia:
a: impl
implic
icat
atio
ions
ns for
for the
the trea
treatm
tmen
entt of hepa
hepati
ticc

encephalopa-
encephalopa- thy. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:S219-223.
16. Norenberg MD, Rama Rao KV, Jayakumar AR. Signaling factors in

the
the mech
mechan
anis
ism
m of amm
ammon
onia
ia neur
neurot
otox
oxic
icit
ity.
y. Meta
Metab
b Brai
Brain
n Dis.
Dis.

2009;24(1):103-17.
17. Vilstrup
Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba
Cordoba J, Fereni P, Mullen
Mullen KD, et al.

Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline

by the
the Europe
European
an Assoc
Associat
iation
ion for
for the Study
Study of the
the Liver
Liver and
and the

Americ
American
an As- sociat
sociation
ion for the Study of Liver
Liver Disea
Diseases
ses.. J Hepato
Hepatoll

(2014), http://dx.doi. org/10.1016/j.hep.2014.05.042

org/10.1016/j.hep.2014.05.042
18. Zhan T, Stremmel
Stremmel W. The diagnosis
diagnosis and treatment
treatment of minimal
minimal hepatic

en- cephalopathy. Dtsch Arztebl Int.

I nt. 2012;109(10):180-7.
19. Córdoba J. New assessment
assessment of hepatic encephalopathy.
encephalopathy. J Hepa-

tol.54(5):1030-40.
20. Sanyal
Sanyal A, Bass N, Mulle
Mullen
n K, Poordad
Poordad F, Shaw
Shaw A, Merchan
Merchantt K, et al.

Rec
Recent advan
vances
ces in the
the diagn
iagnos
osis
is and tre
treatmen
tmentt of hepati
paticc

encephalopathy.
encephalopathy. Gas- troenterol Hepatol. 2010;6(7):5-13.
21. Wright G, Chatree A, Jalan R.
R. Management
Management of Hepatic Encephalopathy.
Encephalopathy.

Int J Hepatol. 2011;2011.

22. Kircheis
Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner
Buchner M, Gortelmeye
Gortelmeyerr R, et

al. Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients

with
with cirrhos
cirrhosis
is and hepati
hepaticc encep
encephal
halopa
opathy
thy:: Results
Results of a place
placebo-
bo-

controlled, double-blind study. Hepatology. 1997;25(6):1351-60.

23. Ahmad
Ahmad I, Khan AA,
AA, Alam A, Dilshad
Dilshad A, Butt
Butt AK, Shafqat
Shafqat F, et
et al. L-

ornithine
ornithine-- L-asparta
L-aspartate
te infusion
infusion efficacy
efficacy in hepatic encephal
encephalopath
opathy.
y.

Journal of the College of Physicians and Surgenons--Pakistan:JCPSP.

2008;18(11):684-7.
24. Jiang
Jiang Q, Jiang X-H,
X-H, Zheng
Zheng M-H, Chen
Chen Y-P. l-Ornithi
l-Ornithine-l-a
ne-l-aspar
spartate
tate in

the
the mana
manage
geme
ment
nt of hepa
hepati
ticc ence
enceph
phal
alop
opat
athy
hy:: A meta
meta-a
-ana
naly
lysi
sis.
s. J

Gastroen- terol Hepatol. 2009;24(1):9-14.

25. Bai M, Yang Z, Qi X, Fan D, Han G. l-ornithine-l-a
l-ornithine-l-aspart
spartate
ate for hepatic
hepatic

en ceph
cephal
alop
opat
athy
hy in pati
patien
ents
ts with
with cirr
cirrho
hosi
sis:
s: A meta
meta-an
-anal
alys
ysis
is of 

randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(5):783-

92.
26.
26. Solg
Solga,
a, SF.
SF. Prob
Probio
ioti
tics
cs can
can trea
treatt hepa
hepati
ticc ence
enceph
phal
alop
opat
athy
hy.. Med
Med

Hypothesses 2003;61:307-13.
2003;61:307-13.
27.
27. Bong
Bongae
aerts
rts G, Seve
Severij
rijne
nen
n R, Timm
Timmer
erma
man
n H. Effe
Effect
ct of anti
antibi
biot
otic
ics,
s,

prebiotics and probiotics in the treatment for hepatic encephalopathy.

Med Hypoth- eses 2005;64:64-8.

28. 28. Liu Q, Duan ZP, Ha DK, et al. Synbiotic
Synbiotic modulation
modulation of gut flora:

Effect
Effect on minimal
minimal hepatic
hepatic encephal
encephalopath
opathy
y in patients
patients with cirrhosi
cirrhosis.
s.

Hepatology 2004;39:1441-9.
29. Shukla
Shukla S, Shukla
Shukla A, Mehboob
Mehboob S, Guha S. Meta-analys
Meta-analysis:
is: the effects
effects of 

gut flora
flora modula
modulatio
tion
n using
using prebio
prebiotic
tics,
s, probio
probiotic
ticss and
and synbio
synbiotic
ticss on

minim
inimal
al hepati
paticc encep
cephalo
halopa
path
thy
y. Alim
Alimeent Pharm
harmaacol Ther.

2011;33(6):662-71.
30.
30. Shar
Sharma
ma V, Garg
Garg S, S A. Prob
Probio
ioti
tics
cs and
and Live
Liverr Dise
Diseas
ase.
e. Perm
Perm J.

2013;17(4):62-7.