Posbindu02

POSBIINDU CERDIK JIWA

REKAPITULASI SCREENING FAKTOR RISIKO PTM DAN KESEHATAN JIWA

Hari/Tanggal : Puskesmas :
Desa : RT/RW :
Kecamatan : Kabupaten/Kota :

Riwayat Riwayat Faktor Risiko PTM Pengukuran PTM Pemeriksaan

Tanggal PTM PTM Merokok Konsumsi Aktivitas Konsumsi
No. NIK/KTP NAMA L/P Lahir dan Keswa
TD IMT LP GD Kolesterol
Diri (Aktif/ Minuman Fisik Sayur & Buah
Keluarga Sendiri Pasif) Beralkohol (>30mnt) 5 Porsi/hari MM/Hg) (Kg/M) (cm) (Mg/Dl) (Mg/Dl)
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
 POSBINDU CERDIK JIWA
REKAPITULASI SCREENING FAKTOR RISIKO PTM DAN KESEHATAN JIWA

Hari/Tanggal : Puskesmas :
Desa : RT/RW :
Kecamatan : Kabupaten/Kota :

Masalah Kesehatan
Pemeriksaan Kesehatan Jiwa SRQ 20 Saran Tindak Lanjut
Yang Ditemukan
Gangguan Pengelihatan Gangguan Pendengaran Sehat Fx Risiko Sakit
(Hitungan Jari) (tes suara) Sehat Risiko Gangguan Sehat Fx Risiko Sakit (Rujuk
1 Th YAD (3/6 bln)
Kanan Kiri Kanan Kiri PKM)
Bisa Bisa Bisa Bisa

Tidak Tidak Tidak Tidak

Bisa Bisa Bisa Bisa

Tidak Tidak Tidak Tidak

Bisa Bisa Bisa Bisa

Tidak Tidak Tidak Tidak

Bisa Bisa Bisa Bisa

Tidak Tidak Tidak Tidak

Bisa Bisa Bisa Bisa

Tidak Tidak Tidak Tidak

Bisa Bisa Bisa Bisa

Tidak Tidak Tidak Tidak

 LAPORAN BULANANDATA KUUNJUNGAN POSBINDU CERDIK JIWA

Posbindu : Bulan : Tahun :

Jumlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur
15-18 Th 19-44 Th 45-59 Th 60-69 Th 70 Th / > Tota
No. Faktor Risiko
Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj Baru Lam
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 Merokok

2 Konsumsi Minuman Beralkohol

3 Aktivitas Fisik < 30 Menit

4 Konsumsi Buah dan Sayur 5 Porsi/hr

5 Tekanan Darah (MM/Hg)

6 IMT (Kg/M)

7 Lingkar Perut (Cm)

8 Gula Darah (Mg/Dl)

9 Kolesterol (Mg/Dl)

10 Gangguan Pengelihatan

11 Gangguan Pendengaran

12 Kesehatan Jiwa (SRQ 20)

 FPosbindu04
UNJUNGAN POSBINDU CERDIK JIWA

mlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur

Total
Lama Kunj
P L P