≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian Skor
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu disiapkan dan bukti lain yang
standar harus disusun perlu disiapkan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan
intravena diarahkan oleh SOP
kebijakan dan prosedur penggunaan dan
yang baku pemberian obat
dan/atau cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan Rekam medis pasien: Hasil audit
diberikan sesuai kebijakan pemberian obat/cairan pencatatan pemberian
dan prosedur intravena. obat/cairan intravena
Audit pemberian
cairan intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Dokumen Rekomendasi
Fakta dan
Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
analisis
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan
untuk memantau dan tentang
menilai pelaksanaan layanan indikator klinis
klinis. yang digunakan
untuk
pemantauan dan
evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan
terhadap layanan klinis pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

4. Dilakukan analisis Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
pencapaian indikator monitoring dan
evaluasi terhadap
capaian indicator
kinerja
Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
monitoring dan terhadap capaian
evaluasi kinerja yang relative
lebih rencah

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan
dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi dan bukti lain analisis

1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan

prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan keluhan pasien
pasien/keluarga pasien dan penanganan 0
sesuai dengan kebutuhan keluhan 5
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP

menangani dan penanganan dan 0
menindaklanjuti keluhan tindak lanjut 5
tersebut keluhan 10

3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan Hasil identifikasi Bukti identifikasi

0
pasien ditindaklanjuti identifikasi dan tindak keluhan, analisis dan keluhan, analisis dan
5
lanjut terhadap tindak lanjut tindak lanjut
10
keluhan pasien
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil Bukti dokumentasi
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, keluhan, analisis, dan 0
lanjut keluhan dan tindak lanjut tindak lanjut 5
pasien/keluarga pasien. keluhan 10

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menghindari Puskesmas
pengulangan yang tidak tentang
perlu dalam pelaksanaan kebijakan
layanan pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
melalui:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan
yang diberikan
pada pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan
yang tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas
kesehatan wajib
memberitahu
kepada dokter
yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menjamin Puskesmas
kesinambungan pelayanan tentang
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga
terjadi pengulangan yang tidak terjadi
tidak perlu. pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan SK Kepala Form penyampaian Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberian informasi Puskesmas informasi jika pemberitahuan hak
pasien dan keluarganya tentang hak menolak tentang hak dan menolak atau tidak pasien yang antara lain
tentang hak mereka untuk dan tidak melanjutkan kewajiban melanjutkan untuk menolak atau
menolak atau tidak pengobatan pasien yang pengobatan dan form tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. didalamnya penolakan atau tidak pegobatan
memuat hak melanjutkan Bukti pengisian form
untuk menolak pengobatan informasi dan form
atau tidak penolakan jika menolak
melanjutkan atau tidak melanjutkan
pengobatan. pengobatan
SOP tentang
penolakan
pasien untuk
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan.
Dalam
kebijakan
tersebut juga
harus memuat
informasi
tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab
jika menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang
pelayanan memberitahukan menolak untuk
pasien dan keluarganya melanjutkan
tentang konsekuensi dari pengobatan, maka
keputusan mereka. petugas memberikan
informasi tentang 0
konsekuensi dan 5
tanggung jawab 10
terkait dengan
keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Sda
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan 0
keputusan tersebut. 5
10
4. Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberian informasi pemberian informasi
pasien dan keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan alternative pelayanan
alternatif pelayanan dan dan pengobatan dan pengobatan
pengobatan.

Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia pelayanan SK tentang
anestesi lokal dan sedasi jenis-jenis
sesuai kebutuhan di sedasi yang
Puskesmas dapat dilakukan
di Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang
dan sedasi dilakukan oleh tenaga
tenaga kesehatan yang kesehatan yang
kompeten mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi Kebijakan dan Catatan dalam rekam
lokal dan sedasi dipandu local dan sedasi SOP pemberian medis tentang anestesi
dengan kebijakan dan anestesi lokal local dan sedasi yang
prosedur yang jelas dan sedasi di diberikan dan proses
Puskesmas monitoringnya
4. Selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan
monitoring status fisiologi
pasien
Monitoring pasien Chek list/form Bukti pelaksanaan
selama pemberian montioring monitoring status
anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
sedasi pemberian anestesi lokal
dan sedasi

5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian Bukti pencatatan dalam

teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
anestesi lokal dan rekam medis
sedasi dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam
rekam medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan pada rekam
yang akan melakukan melakukan tindakan medis yang
pembedahan minor pembedahan membuktikan 0
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian 5
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan 10
pembedahan.

2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana SOP tindakan

yang akan melakukan asuhan pembedahan pembedahan
pembedahan minor 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan 10
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada SOP tindakan

yang akan melakukan pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan
0
komplikasi potensial, dan
5
alternatif kepada
10
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed

tindakan harus mendapatkan consent consent 0
persetujuan dari 5
pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan SOP tindakan
berdasarkan prosedur yang pembedahan pembedahan 0
ditetapkan 5
10

6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan Bukti catatan operasi

0
dituliskan dalam rekam operasi dan anestesi pada rekam
5
medis medis
10
7. Status fisiologi pasien Monitoring status SOP tindakan Bukti catatan
dimonitor terus menerus fisiologis pasien pembedahan, monitoring status
selama dan segera setelah yang fisiologis pasien pada
pembedahan dan dituliskan didalamnya juga saat dan sesudah
dalam rekam medis memuat pembadahan dan
kegiatan anestesi
monitoring pada
waktu 0
pembedahan 5
maupun 10
pemberian
anestesi atau
sedasi
Check list
monitoring
status fisiologis
pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakuak Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Kebijakan Bukti catatan dalam
pelaksanaan layanan Pelaksanaan asuhan pelayanan klinis rekam medis
mencakup aspek termasuk didalamnya memuat
penyuluhan kesehatan penyuluhan pada kewajiban untuk
pasien/keluarga pasien pasien dan keluarga penyuluhan dan
0
pendidikan
5
pasien.
10
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/peny
uluhan pada
pasien
2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
Panduan penyuluhan
pada pasien
Materi pendidikan/
penyuluhan pada 0
pasien, catatan 5
pendidikan/ 10
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
Pelaksanaan Panduan penyuluhan Bukti pencatatan
edukasi/penyuluhan pada pasien. edukasi pasien/keluarga
pasien Media pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi terhadap
terhadap efektivitas pendidikan/ efektivitas penyampaian
penyampaian informasi penyuluhan pada informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga pasien, catatan pasien
pasien agar mereka dapat pendidikan/
berperan aktif dalam proses penyuluhan pada
layanan dan memahami pasien pada rekam
konsekuensi layanan yang medis
diberikan

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi dan bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien bagi pasien penyiapan,
tersedia secara reguler distribusi dan 0
pemberian 5
makanan pada 10
pasien rawat
inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan SOP pemesanan,
diberikan pada pasien, untuk pasien rawat penyiapan,
makanan telah dipesan dan inap distribusi dan 0
dicatat untuk semua pasien pemberian 5
rawat inap. makanan pada 10
pasien rawat
inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana SOP pemesanan,
didasarkan atas status gizi asuhan gizi pasien penyiapan,
dan kebutuhan pasien rawat inap distribusi dan 0
pemberian 5
makanan pada 10
pasien rawat
inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi Variasi pilihan
pilihan makanan, maka menawarkan menu makanan,
makanan yang diberikan pilihan Daftar menu 0
konsisten dengan kondisi 5
dan kebutuhan pasien 10

5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian

keluarga tentang tentang pembatasan edukasi bila
pembatasan diit pasien, bila diet pasien keluarga 0
keluarga ikut menyediakan menyediakan 5
makanan bagi pasien. makanan 10

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang
berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian Skor
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan
mengurangi risiko makanan distribusi
kontaminasi dan makanan
0
pembusukan mencerminkan
5
upaya
10
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP
dengan cara yang baku makanan dan bahan penyimpanan
mengurangi risiko makanan makanan dan
kontaminasi dan bahan makanan
0
pembusukan mencerminkan
5
upaya
10
mengurangi risko
terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu pelaksanaan
memenuhi permintaan distribusi makanan distribusi 0
dan/atau kebutuhan khusus makanan, catatan 5
pelaksanaan 10
kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi
dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen Lain dan Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi bukti lain yang perlu dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko nutrisi

2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan SOP asuhan gizi

dipakai untuk koordinasi dalam
merencanakan, memberikan pemberian nutrisi
dan memonitor pemberian pada pasien dengan
asuhan gizi risiko nutrisi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor monitoring respons
pasien terhadap terapi
gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari
fasilitas kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

Elemen Penilaian Dokumen Rekomendasi

 Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab Kebijakan

dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis
pemulangan dan/tindak juga memuat
lanjut tersebut siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan Kriteria
digunakan untuk pemulangan dan pemulangan
menetapkan saat tindak lanjut sesuai pasien dan tindak
pemulangan dan/tindak kreiteria yang lanjut
lanjut pasien diteapkan
4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Tindak lanjut SOP tindak lanjut Bukti umpan balik
terhadap umpan terhadap umpan pasien dari sarana
balik pasien yang balik dari sarana kesehatan lain, dan
dirujuk kembali kesehatan rujukan bukti tindak lanjut yang
yang merujuk dicatat dalam rekam
balik medis pasien

5. Tersedia prosedur dan Penyampaian SOP alternatif Bukti penyampaian

alternatif penanganan bagi alternative penanganan informasi tentang
pasien yang memerlukan pelayanan pada pasien yang alternative pelayanan
tindak lanjut rujukan akan pasien yang perlu memerlukan pada pasien yang
tetapi tidak mungkin dirujuk tetapi tidak rujukan tetapi semestinya dirujuk
dilakukan mungkin dirujuk tidak mungkin tatapi tidak mungkin
dilakukan dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Elemen Penilaian Dokumen Rekomendasi


1. Informasi yang
dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi
periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis
Pemberian informasi SOP pemulangan Bukti pemberian
tentang tindak lanjut pasien dan tindak informasi tentang tindak
layanan pada saat lanjut pasien, lanjut layanan pada saat
pemulangan atau SOP rujukan pemulangan atau rujuak
rujukan
Melakukan Bukti bahwa pasien
pengecekan dengan paham tentang
menanyakan pada informasi yang
pasien diberikan (dapat berupa
tentanginformasi paraf pada form
yang diberikan informasi yang
disampaikan)
Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan
prosedur terhadap prosedur tindak lanjut
penyampaian penyampaian
informasi, perawat informasi,
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi SOP identifikasi

kebutuhan dan pilihan kebutuhan dan kebutuhan pasien
pasien (misalnya kebutuhan pilihan pasien selama proses
transportasi, petugas selama proses rujukan, antara
kompeten yang rujukan meliputi lain tranportasi 0
mendampingi, sarana medis sebagaimana disebut rujukan 5
dan keluarga yang pada EP 1 10
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi SOP rujukan Form rujukan Catatan dalam rekam
dari satu sarana yang dapat tentang alternatif medis yang menyatakan
menyediakan pelayanan sarana tujuan informasi sudah
rujukan tersebut, rujukan, peluang diberikan
pasien/keluarga pasien bagi pasien dan
0
diberi informasi yang keluarga untuk
5
memadai dan diberi memilih tujuan
10
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan SOP rujukan,

dilakukan sesuai dengan sesuai kriteria kriteria pasien- 0
SOP rujukan rujukan pasien yang 5
perlu/harus 10
dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan SOP rujukan,
rujukan dari pasien/keluarga persetujuan rujukan form persetujuan 0
pasien rujukan 5
10