Anda di halaman 1dari 36

REFERAT

Penyakit Trofoblas Gestational

Oleh:

Teffi Widya Jani

110201027

Pe!bi!bin":

dr# $adan %#&%'OG

$()AWA*A+ $A,A- RA+G*A T.GA% *EPA+(TRAA+ *,(+(* %-F


O)%TETR( $A+ G(+E*O,OG( FA*.,TA% *E$O*TERA+ .+(/ER%(TA%
AR%(

R%.# dr# %la!et Gar t

1
)A) (

PE+$A .,.A+

Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah sekelompok penyakit yang berasal


dari khorion janin, suatu spektrum dari dua kondisi premaligna yaitu; partial mola
hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga tiga kondisi tumor ganas yaitu; invasive
mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site hrophoblastic tumor (PSTT) yang
!
nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia trofoblastik gestasional

"ola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional dan dapat

mengalami transformasi menjadi bentuk ganasnya yaitu koriokarsinoma #oriokarsinoma tidak

selalu berasal dari mola hidatidosa namun tidak jarang berasal dari kehamilan normal,

prematur, abortus maupun kehamilan ektopik yang jaringan trofoblasnya mengalami konversi

menjadi tumor trofoblas ganas $ila seorang %anita menderita koriokarsinoma dan mempunyai

ri%ayat kehamilan biasa dan mola sebelumnya, maka dengan pemerikasaan &' kita dapat

menentukan apakah koriokarsinoma ini berasal dari mola atau kehamilan biasa

Tumor trofoblastik di tempat implantasi plasenta merupakan tumor trofoblas

gestasional yang berasal dari sel sel trofoblas pada tempat implantasi plasenta dan memiliki

gambaran klinik yang berbeda dengan tumor trofoblas gestasional lain Tetapi penelitian

sitogenetik, imunohistokimia menunjukkan perbedaan yang jelas dalam etiologi morfologi dan

perilaku klinis &ari berbagai penelitian dan laporan klinisi menunjukkan pentingnya klasifikasi

histologis yang seragam untuk memastikan penanganan klinis yang sesuai 'amun istilah

penyakit trofoblas ganas (PTG) tetap memiliki kegunaan klinis karena prinsip monitoring h*G

dalam follo% up dan kemoterapi dari penyakit metastatik yang serupa

&i negara negara yang sudah maju pengelolaan mola hidatidosa dan tumor trofoblas

gestasional tidak merupakan masalah karena sebagian besar telah terdiagnosis pada stadium

dini, sebaliknya dinegara negara yang sedang berkembang pada umumnya diagnosis terlambat

maka penyulit penyulit seperti perdarahan, tirotoksikosis, invasi dan metastasis tumor masih

menjadi salah satu penyebab kematian ibu

)A) ((

2
PE-)A A%A+

2#1 $efinisi 3 Ga!baran .! !

Penyakit trofoblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GT&)


adalah suatu kelompok (spektrum) penyakit, yang pada umumnya dimulai dengan suatu
kegagalan kehamilan, terdiri dari "+ ("ola +idatidosa) yang jinak TTG (Tumor Trofoblas
Ganas) yang ganas-, sebuah spektrum tumor tumor plasenta terkait kehamilan,
termasuk mola hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dan
koriokarsinoma, yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis

"enurut ./G0,1223 istilah Gestational trophoblastic neoplasia (GT') atau


Penyakit tropoblas ganas (PTG) menggantikan istilah istilah yang meliputi
chorioadenoma destruens, metastasizing mole, mola invasif dan koriokarsinoma 1
"olahidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping
dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial Sejumlah !4
156 molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG

2#2 E'ide!iolo"i

/nsidensi dan faktor faktor etiologi yang mempengaruhi perkembangan penyakit


trofoblas gestasional sulit dikarakteristik "asalahnya terdapat pada kesulitan
mengumpulkan data epidemiologi yang terpercaya, akibat adanya beberapa faktor
yaitu definisi kasus yang tidak konsisten, ketidakmampuan menentukan populasi
yang berisiko, tidak adanya pengumpulan data yang terpusat, kekurangan kelompok
kontrol terhadap kelompok yang berisiko, dan kelangkaan penyakit 3
Penelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola
hodatidosa &i merika 7tara, ustralia, Selandia $aru, dan 8ropa menunjukkan insidensi mola
hidatidosa antara 2,4- !,! per !222 kehamilan, sedangkan penelitian di sia Tenggara dan
9epang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 1,2 per !222 kehamilan /nvestigasi
terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras menunjukkan adanya peningkatan

insidensi mola hidatidosa pada /ndian merika, 8skimo, Spanyol, dan frika merika 3

&ata mengenai insidensi khoriokarsinoma lebih terbatas #eterbatasan data mengenai

insidensi khoriokarsinoma bukan hanya karena alasan seperti pada mola hidatidosa tetapi

3
juga karena kelangkaan penyakit dan kesulitan untuk membedakan secara klinis
antara khoriokarsinoma postmolar dengan mola invasif &i 8ropa dan merika 7tara,
khoriokarsinoma mengenai ! dari :2 222 kehamilan dan ! dari :2 mola hidatidosa,
sedangkan di sia Tenggara dan 9epang khoriokarsinoma mengenai ,1 dan <,< per :2
222 kehamilan /nsidensi mola hidatidosa dan khoriokarsinoma menurun dalam <2
tahun belakangan 3
$eberapa faktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial
dan komplit telah dievaluasi &ua faktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia
maternal yang ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya 7sia maternal yang lanjut
atau sangat muda berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit
&ibandingkan dengan %anita usia 1! <4 tahun, risiko mola komplit !, kali lebih tinggi
pada %anita usia =<4 tahun dan >1! tahun serta -,4 kali lebih tinggi pada %anita usia
=:2 tahun #ehamilan mola sebelumnya merupakan faktor predisposisi untuk
terjadinya kehamilan mola berikutnya ?isiko pengulangan kehamilan mola setelah
satu kali mola adalah !6, atau sekitar !2 12 kali pada populasi umum 3
#elompok familial biparental mola hidatidosa komplit berhubungan dengan mutasi gen

missense '@?P- pada kromosom ! A ?isiko obstetrik lain yang telah dilaporkan adalah ri%ayat

abortus spontan, 1 < kali meningkatan risiko terjadinya kehamilan mola dibandingkan dengan

%anita tanpa ri%ayat keguguran "eskipun beberapa kemungkinan faktor lingkungan yang

mempengaruhi mola komplit sudah banyak diteliti, hubungan yang konsisten adalah hubungan

terbalik antara beta karoten dan lemak he%ani dengan insidensi kehamilan mola /nduksi

ovulasi untuk fertilitas dapat pula berhubungan dengan peningkatan kehamilan yang

mengandung sebuah fetus normal, beberapa fetus dan kehamilan mola 3

.aktor risiko khoriokarsinoma meliputi mola hidatidosa komplit sebelumnya, etnik,


dan usia maternal lanjut #horiokarsinoma mengenai hampir !222 kali mola komplit
sebelumnya dibandingkan dengan kejadian kehamilan lainnya ?isiko meningkat
pada %anita sia dan /ndian merika dan menurun pada frika merika Sama halnya
dengan kehamilan mola, median usia %anita dengan khoriokarsinoma lebih tinggi
daripada kehamilan normal Terdapat pula peningkatan risiko khoriokarsinoma pada
%anita dengan penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang dan golongan darah 3
2#4 *lasifikasi $an Ter!inolo"i

4
Sebelum ! 51 dipergunakan berbagai istilah dalam PTG sehingga menyulitkan
perbandingannya Sebagai upaya menyeragamkan terminologi pada tahun ! 5<, B+0
mengusulkan suatu sistem yang diterima secara luas
Terminologi B+0 menyatakan bah%a diagnosis bentuk ganas dari PTG
ditegakkan berdasarkan parameter klinis atau biokimia%i dan bukan atas dasar
pemeriksaan histopatologi 7mumnya diagnosis histopatologi tidak diperlukan,
karena tumor marker untuk penyakit ini yakni h*G bila diperiksa dengan cara ?/
mempunyai spesifitas dan sensitivitas yang sangat tinggi

A# *lasifikasi isto'atolo"i

Secara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan B+0 adalah sebagai berikutC1
! "olahidatidosa C terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial
Suatu terminologi umum yang mencakup 1 penyakit yang berbeda,
molahidatidosa komplit dan molahidatidosa parsial, dengan gejala berupa
degenerasi hidropik vili sebagian atau seluruhnya vili dan proliferasi trofoblas

"olahidatidosa komplit

Suatu konseptus abnormal tanpa embrio D fetus, dengan pembengkakan


hidropik dari vili plasenta dan hiperplasia kedua lapisan trofoblas
Pembengkakan vili mengakibatkan terbentuknya gelembung gelembung
jaringan ikat yang telah kehilangan vaskularisasinya

"olahidatidosa parsial

Suatu konseptus abnormal dengan suatu embrio D fetus yang biasanya


cepat mati, dengan suatu plasenta dimana sebagian vilinya membengkak
membentuk gelembung gelembung dan dengan fokal fokal hiperplasia
trofoblas, biasanya hanya sinsisiotrofoblas saja Eili yang tidak terkena
tampak normal dan vaskularisasi vili menghilang setelah kematian fetus

1 "ola invasif C

5
Suatu tumor atau proses seperti tumor yang menyerbu ke dalam miometrium
dan bercirikan hiperplasia trofoblas dan tetap adanya struktur vili plasenta $erupa
gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang menyerupai jaringan plasenta
$iasanya timbul dari molahidatidosa komplit tapi dapat juga dari

molahidatidosa parsial 9arang berkembang menjadi koriokarsinoma &apat


bermetastasis tapi tidak menunjukkan perkembangan dari suatu kanker dan
dapat mengalami regresi spontan
Pada pemeriksaan imnuhistokimia dapat diketahui bah%a mayoritas
adalah sel trofoblas intermediet "ola invasif dibedakan dari koriokarsinoma
dari adanya gambaran vili

< #oriokarsinoma gestasional C


Suatu karsinoma yang timbul dari epitel trofoblas yang menunjukkan elemen
sitotrofoblas dan sinsisiotrofoblas &apat timbul dari suatu konsepsi yang
berakhir dengan suatu kelahiran hidup, lahir mati, abortus, kehamilan ektopik
atau molahidatidosa

: Placental site trophoblastic tumor (PSST) C


Suatu tumor yang timbul dari trofoblas pada tempat implantasi plasenta dan
terdiri terutama dari sel sel sitotrofoblas

)# *lasifikasi *linis

Balaupun diketahui bah%a mola invasif dan koriokarsinoma menunjukkan


perbedaan biologik dan prognostik yang penting, penatalaksanaan klinis dari
kelainan kelainan ini sering harus dilakukan tanpa diagnosis histopatologik /ni
berakibat timbulnya terminologi yang mencakup kedua keadaan ini 'amun
demikian, adalah penting bah%a terminologi ini sedekat mungkin
menggambarkan kelainan histopatologik dan bila mungkin perjalanan penyakitnya

! Penyakit trofoblas gestasional (PTG)


suatu kelompok (spektrum) penyakit, yang pada umumnya dimulai dengan suatu
kegagalan kehamilan, terdiri dari "+ ("ola +idatidosa) yang jinak TTG (Tumor

Trofoblas Ganas) yang ganas-

6
Suatu terminologi umum yang mencakup molahidatidosa, mola invasif, tumor

trofoblas tempat plasenta (placental site trophoblastic tumour) dan koriokarsinoma

&engan demikian mencakup baik kelainan yang jinak maupun ganas

1 Tumor trofoblas gestasional (TTG)

Suatu keadaan penyakit dimana terdapat bukti klinik adanya mola invasif
atau koriokarsinoma #ategori ini selanjutnya dibagi menurut kehamilan
sebelumnya sebagai pascamola, pascaabortus, pasca persalinan atau
kehamilan yang tidak diketahui

< "etastatik trofoblas gestasional

Suatu keadaan penyakit dimana terdapat bukti adanya mola invasif atau
koriokarsinoma yang telah menyebar keluar dari korpus uteri

PE+ A*(T TROFO),A%T J(+A*

-O,A ($AT($O%A

7
"olahidatidosa adalah suatu kehamilan abnormal, dimana vili yang normal
digantikan oleh gelembung gelembung akibat degenerasi hidropik vili korealis
disertai proliferasi sel sel trofoblas dalam berbagai derajat

$ila tidak ditemukan embrio atau janin, disebut molahidatidosa komplit atau

molahidatidosa klasik, sedangkan bila ditemukan unsur janin atau plasenta normal disamping

gelembung gelembung mola, disebut molahidatidosa parsialis Balaupun jarang, kadang

kadang ditemukan molahidatidosa pada kehamilan ganda diFigotik, dimana ditemukan plasenta

normal dengan janin dan sekelompok gelembung gelembung mola

Balaupun sebagian besar penderita mola hidatidosa dapat sembuh spontan,


namun bila diagnosis dan pengelolaannya terlambat, penderita dapat meninggal karena
perdarahan, infeksi maupun akibat tumor trofoblas gestasional pasca mola hidatidosa

da kalanya pada sediaan abortus atau plasenta aterm, ditemukan beberapa


bagian yang mengalami degenerasi hidropik #eadaan semacam ini tidak dimasukan
ke dalam mola hidatidosa, tetapi disebut sub molaire

$aru setelah diadakan penelitian sitogenik pada tahun ! -2 an oleh antara lain
#ajii, Eassilokos, SFulman dan lain lain, dicapai kesepakatan bah%a mola hidatidosa
itu terdiri dari dua jenis
! "ola hidatidosa komplit ("+#)
1 "ola hidatidosa parsialis ("+P)

(nsidensi

Pada kebanyakan kasus, mola tidak berkembang menjadi keganasan, namun


sekitar 1 < kasus per !222 %anita, mola dapat berubah menjadi ganas dan disebut
koriokarsinoma #emungkinan terjadinya mola berulang berkisar ! dari !222 %anita

1# -ola idatidosa *o!'lit 5- *6

"erupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh vili korialisnya mengalami

degenerasi hidropik yang menyerupai anggur hingga sama sekali tidak ditemukan unsur

8
janin Secara mikroskopik tampak edema stroma vili tanpa vaskularisasi disertai
hyperplasia dari kedua lapisan trofoblas

#adang D kadang pembuahan terjadi oleh dua buah sperma 1< dan 1< H
(dispermi) sehingga terjadi :3 atau :3 H &isini "+# bersifat heteroFigot, tetapi tetap
androgenetik dan bisa terjadi, %alaupun sangat jarang terjadi hamil kembar diFigotik
yang terdiri dari satu bayi normal dan satu lagi "+#

Secara makroskopis "+# mempunyai gambaran yang khas, yaitu berbentuk kista atau

gelembung gelembung dengan ukuran antara beberapa mm sampai 1 <cm, berdinding tipis,

kenyal, ber%arna putih jernih, berisi cairan seperti cairan asites atau edema #alau ukurannya

kecil, tampak seperti kumpulan telur katak, tetapi kalau besar tampak seperti serangkaian buah

anggur yang bertangkai 0leh karena itu "+# disebut juga kehamilan anggur Tangkai tersebut

melekat pada endometerium 7mumnya seluruh endometerium dikenai, bila tangkainya putus

terjadilah perdarahan #adang kadang gelembung gelembung tersebut diliputi oleh darah merah

atau coklat tua yang sudah mengering Sebelum ditemukan 7SG, "+# dapat mencapai ukuran

besar sekali dengan jumlah gelembung melebihi 1 222 cc

Faktor Resiko

! .aktor 7mur C risiko "+ paling rendah pada kelompok umur 12 <4 tahun risiko
"+ naik pada kehamilan remaja > 12 tahun,'aik sangat tinggi pada kehamilan
remaja > !4 tahun, kira kira 12 I lebih besar tinggi pada umur
=:2tahun,naikan sangat menyolok pada umur J :4 tahun
1 .aktor ?i%ayat #ehamilan "+ Sebelumnya C Banita "+ sebelumnya, punya
risiko lebih besar naiknya kejadian "+ berikutnya
< .aktor #ehamilan GandaC mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadinya "+
: .aktor Graviditas C ?isiko kejadian "+ makin naik,dengan meningkatnya graviditas
(kontroversial)
4 .aktor #ebangsaan K 8tnik C %anita kulit hitam meningkat,dibanding %anita
lainnya 8uroasian turun dua kali lipat dibanding %anita *ina, /ndia atau "alaysia
3 .aktor Genetika C frekuensi $alance Tranlocation, %anita dengan "+ komplit
lebih banyak dibandingkan dengan yang didapatkan pada populasi normal

9
- .aktor "akanan dan "inuman C angka kejadian "+ tinggi diantara %anita miskin,
diet yang kurang protein, kelainan genetik pada kromosom (kontroversi)

5 .aktor Sosial 8konomi C resiko "+ tinggi pada sosial ekonomi rendah
(kontroversi)

.aktor @ain C .aktor hubungan keluargaKconsanguinity, .aktor merokok,


.aktor toksoplasmosis

Etiolo"i

8tiologi penyakit trofoblas sampai saat ini belum juga diketahui dengan pasti
0leh karena itu pengetahuan tentang faktor risiko menjadi penting 'amun ada
beberapa teori yang mencoba menerangkan terjadinya penyakit trofoblas yaitu teori
desidua, teori telur, teori infeksi dan teori hipofungsi ovarium

! Teori desidua

"enurut teori ini terjadinya molahidatidosa ialah akibat perubahan perubahan degeneratif

sel sel trofoblas dan stroma vili korialis &asar teori ini adalah selalu ditemukan desidual
endometritis, pada binatang percobaan dapat terjadi molahidatidosa bila pembuluh darah

uterus dirusak sehingga terjadi gangguan sirkulasi pada desidua

1 Teori telur

"enurut teori ini molahidatidosa dapat terjadi bila terdapat kelainan pada telur, baik
sebelum diovulasikan maupun setelah dibuahi

< Teori infeksi

$agsha%e, melaporkan bah%a ada sarjana yang dapat mengisolasi sejenis virus
pada molahidatidosa Eirus ini kemudian ditransplantasikan pada selaput
korioalantoin mudigah ayam, ternyata kemudian terjadi perubahan perubahan
khas menyerupai molahidatidosa, baik secara makroskopik maupun mikroskopik
Selain itu molahidatidosa diduga disebabkan oleh toksoplasmosis, teori ini
dikemukakan oleh $leier Teori ini didasarkan pada penemuan toksoplasmosis
Gondii dalam jumlah besar pada darah penderita molahidatidosa
10
: Teori hipofungsi ovarium

Teori ini dikemukakan oleh +asega%a, berdasarkan penelitian beberapa orang ahli
yaitu *ourrier dan Gros yang melakukan kastrasi pada seekor kucing, !4D!- hari
setelah pembuahan Ternyata kemudian pada plasentanya ditemukan perubahan
perubahan yang menyerupai molahidatidosa #arFafina melaporkan bah%a 326
penderita molahidatidosa yang ditelitinya berumur !5D1! tahun, disertai oleh
hipofungsi ovarium Smalbreak melaporkan bah%a dari hasil penelitiannya
ditemukan angka kejadian molahidatidosa yang tinggi pada perempuan muda,
dimana fungsi seksualnya masih imatur "enurut +asega%a molahidatidosa diduga
disebabkan oleh teori defisiensi estrogen, yang didukung oleh data data penelitian
yang melaporkan bah%a 326 penderita molahidatidosa berumur !5D1! tahun dan
disertai hipofungsi ovarium Serta insidens molahidatidosa yang tinggi pada
perempuan muda dan pada perempuan tua dimana fungsi ovarium telah menurun

: .aktor lain
Selain teori teori tersebut di atas, masih ada beberapa teori lain yang menghubungkan dengan

faktor faktor yang diduga mempunyai peranan dalam etiologi penyakit trofoblas .aktor faktor

tersebut ialah faktor malnutrisi, faktor golongan darah dan faktor sitogenetik

.aktor nutrisi

Penelitian penelitian a%al yang dilakukan pada tahun ! 32 di "eksiko dan .ilipina

menggambarkan bah%a frekuensi penyakit trofoblas gestasional yang terjadi

diantara kelompok sosial rendah di negara negara berkembang dapat dijelaskan

dengan keadaan malnutrisi dan terutama rendahnya asupan protein

&ikatakan bah%a malnutrisi memegang peranan dalam terjadinya molahidatidosa

Terlihat di negara negara miskin dimana banyak kasus defisiensi protein, angka

kejadian molahidatidosa jauh lebih tinggi Tetapi penelitian penelitian di /ran, laska,

9epang dan "alaysia mendapatkan angka kejadian molahidatidosa yang tinggi

dengan makanan sehari hari mereka yang tinggi protein, atas dasar ini maka

diragukan defisiensi protein sebagai faktor yang berperan dalam timbulnya

molahidatidosa khir akhir ini diduga bah%a penderita molahidatidosa kurang

mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber vitamin dan lemak he%ani

11
&ikatakan bah%a terjadinya penyakit ini berbanding terbalik dengan konsumsi beta

karoten 9uga dikatakan risiko untuk mendapat molahidatidosa pada perempuan

dengan konsumsi beta karoten di atas rata rata adalah 2,3 kali

ndrijono dkk, dalam penelitiannya mendapatkan bah%a %alaupun secara


statistik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna, terbukti bah%a
persentase defisiensi vitamin pada penderita molahidatidosa (:<,<<6) lebih
tinggi dibanding kelompok kontrol (1<,<<6) 9uga dikatakan bah%a risiko
molahidatidosa akan meningkat 3,1 kali jika terjadi pada perempuan kurang
dari 1: tahun, hamil dan mengalami defisiensi vitamin yang berat

$ .aktor golongan darah

$agsha%e mengemukakan bah%a perempuan


dengan golongan darah ,

mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya koriokarsinoma bila


mempunyai suami golongan darah 0, dibandingkan dengan perempuan
golongan darah , tetapi dengan suami golongan darah .aktor golongan
darah ?hesus juga dianggap berperan, berdasarkan kenyataan bah%a
angka kejadian molahidatidosa lebih tinggi pada orang Timur yang hampir
seluruhnya mempunyai faktor ?hesus positif

* .aktor sitogenetik

Penelitian tentang sitogenetik pada molahidatidosa mulai berkembang pada

pertengahan tahun enam puluhan, dipelopori oleh *arr, $aggish dan Pattillo

$eberapa peneliti melakukan kariotipe pada molahidatidosa komplit dan

molahidatidosa parsial, mereka melaporkan bah%a molahidatidosa komplit

umumnya ( 46) mempunyai kromosom diploid :3 , hanya 46 yang mempunyai

kariotipe :3 H, hasil dari fertilisasi sperma 1< dengan telur kosong yang kemudian

membelah diriKhomoFigotKmonospermik atau fertilisasi telur kosong oleh 1

spermatosoon yang heteroFigotKdispermik "ola dispermik lebih sering berkembang

menjadi ganas Pada molahidatidosa parsial sering dijumpai kromosom

triploidiKtrisomi yang terdiri dari dua set kromosom paternal dan satu set

kromosom maternal yang terjadi karena telur yang normal oleh dua buah sperma

"ola parsial jarang menjadi ganas Telah banyak penulis melaporkan

12
bah%a molahidatidosa secara genetik umumnya berjenis kelamin perempuan
, dengan kata lain bah%a kromatin seks positif banyak ditemukan pada
molahidatidosa dibandingkan dengan abortus "oegni dan ka%an ka%an
melaporkan semakin besar jumlah sel sitotrofoblas yang mengandung
kromatin seks, semakin besar pula kemungkinan menjadi ganas

Pato"enesis

$anyak teori yang telah dilontarkan tentang patogenesis "+# ini, antara lain
teori hertig dan teori park

a ) +ertig et al menganggap bah%a pada "+ terjadi insufisiensi peredaran darah


akibat matinya embrio pada minggu ke < D 4 (missed abortion), sehinggga terjadi
penimbunan cairan dalam jaringan mesenhin vili dan terbentukah kista D kista yang
makin lama makin besar, sampai akhirnya terbentuklah gelembung mola, sedangkan
proliferasi trofoblas merupakan akibat dari tekanan vili yang oedemateus tadi

b ) Sebaliknya, Park mengatakan bah%a yang primer adalah adanya jaringan


trofoblas yang abnormal, baik berupa hiperplasi, displasi, maupun neoplasi $entuk
yang abnormal ini disertai pula dengan fungsi yang abnormal #eadaan ini menekan
pembuluh darah, yang akhirnya menyebabkan kematian embrio

c ) Teori yang sekarang dianut adalah teori sitogenetik Secara sitogenetik umumnya
kehamilan "+# terjadi karena sebuah ovum yang tidak berinti (kosong) atau yang
intinya tidak berfungsi, dibuahi oleh sperma yang mengandung haploid 1< ,
terjadilah hasil konsepsi dengan kromosom 1< , yang kemudian mengadakan
duplikasi menjadi :3 9adi umumnya "+# bersifat homoFigot, %anita dan berasal dari
bapak (androgenetik) 9adi tidak ada unsur ibu sehingga disebut $i'loid Andro"enetik

Teori $i'loid Andro"enetik 5!odifikasi dari b k +o ak8s Gyne9olo"y

0vum
#osong :3
13
endoreduplikasi 1<

+omoFigot

1<
0vum
:3
#osong 1<

+eteroFigot
1<

0vum
:3 H
#osong 1< H

:3 HH

'onviable

Seperti diketahui, kehamilan yang sempurna harus terdiri dari unsur ibu yang akan

membentuk bagian embrional (anak) dan unsur ayah yang diperlukan untuk membentuk bagian

ekstraembrional (plasenta, air ketuban, dll) secara seimbang #arena tidak ada unsur ibu, pada

"+# tidak ada bagian embrional (janin) Hang ada hanya bagian ekstraembrional yang paologis

berupa vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik seperti anggur

"engapa ada ovum kosongL +al ini bisa terjadi karena gangguan pada proses
meosis, yang seharusnya diploid :3 pecah menjadi 1 haploid 1< , terjadi peristi%a
yang disebut nondysjunction, dimana hasil pemecahannya adalah 2 dan :3 Pada "+#
ovum inilah yang dibuahi Gangguan proses meosis ini, antara lain terjadi pada
kelainan struktural kromosom, berupa balance translocation.

"+# dapat terjadi pula akibat pembuahan ovum kosong oleh 1 sperma sekaligus
(dispermi) $isa oleh dua haploid 1< , atau satu haploid 1< dan atu haploid 1<H kibatnya
bisa terjadi :3 atau :3 H, karena pada pembuahan dengan dispermi tidak terjadi
endoreduplikasi #romosom :3 hasil reduplikasi dan :3 hasil pembuahan dispermi,
%alaupun tampak sama, namun sesungguhnya berbeda, karena yang pertama berasal
dari satu sperma (homoFigot) sedangkan yang kedua berasal dari dua sperma

14
(heteroFigot) da yang menganggap bah%a :3 heteroFigot mempunyai potensi
keganasan lebih besar Pembuahan dispermi dengan dua haploid 1< H (:3 HH)
dianggap tidak pernah bisa terjadi (nonviable)

-anifestasi *linis

Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa


#ecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke !: !3 dimana ukuran uterus lebih besar
dari kehamilan biasa, pembesaran uterus yang terkadang diikuti perdarahan, dan
bercak ber%arna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian
dalam Tanda dan gejala mola yaitu C

! danya tanda tanda kehamilan disertai dengan perdarahan pervaginam

1 +iperemesis gravidarum

< Tanda toksemiaK pre eklampsia pada kehamilan trimester /

: #ista lutein unilateralKbilateral

4 7mumya uterus lebih besar dari usia kehamilan

3 Tidak terdengar denyut jantung janin

- Tidak dirasakan tanda tanda adanya gerakan janin, tidak teraba bagian janin
(balottement), kecuali pada mola parsial

5 #adar gonadotropin korion tinggi dalam darah dan


urin 8mboli paru
!2 #eluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada), yang
merupakan diagnosa pasti

!! "ola hidatidosa parsial biasanya ditemukan pada saat evaluasi pasien yang
didiagnosis sebagai abortus inkomplit atau missed abortion

!1 #adang kadang disertai gejala lain yang tidak berhubungan dengan keluhan
obstetri, seperti tirotoksikosis, perdarahan gastrointestinal, dekompensasi
kordis, perdarahan intrakranial, perdarahan gastrointestinal, dan hemoptoe

+ipertiroidisme pada mola hidatidosa dapat berkembang dengan cepat menjadi

tirotoksikosis $erbeda dengan tirotoksikosis pada penyakit tiroid, tirotoksikosis pada mola

hidatidosa muncul lebih cepat dan gambaran klinisnya berbeda "ola yang disertai

15
tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi kematian maupun

kemungkinan terjadinya keganasan $iasanya penderita meninggal karena krisis tiroid

Pemicu tirotoksikosis pada mola hidatidosa adalah tingginya kadar h*G


Tirotoksikosis merupakan salah satu penyebab kematian penderita mola #ariadi
menemukan bah%a kadar M h*G serum (?/ ) = <22 222 ml pada penderita mola
sebelum jaringan molanya dievakuasi +al ini merupakan faktor risiko yang sangat
bermakna untuk terjadinya tirotoksikosis +ipertiroid dapat diketahui secara klinis
terutama bila tidak terdapat fasilitas pemeriksaan T< dan T:, yaitu dengan
menggunakan /ndeks Bayne Tirotoksikosis merupakan salah satu penyebab
kematian penderita mola #ariadi menemukan bah%a kadar M h*G serum (?/ ) = <22
222 ml pada penderita mola sebelum jaringan molanya dievakuasi +al ini merupakan
faktor risiko yang sangat bermakna untuk terjadinya tirotoksikosis +ipertiroid dapat
diketahui secara klinis terutama bila tidak terdapat fasilitas pemeriksaan T< dan T:,
yaitu dengan menggunakan /ndeks Bayne

7ntuk membantu masalah ini %ri artini *ariadi (! 1) mengajukan rumus fungsi
diskriminan diagnosa tirotoksikosis pada mola hidatidosa sebagai berikutC

1# $ ; &47<12 = 0&>2>0> 70 F. ? 0&01@2< @7 +adi


.7 J fundus uteri dalam minggu
'adi J dalam kaliKmenit

$ila &> 2 atau kalau & hasilnya negatif, berapapun nilai angkanya
menunjukkan tirotoksikosis &erajat ketepatannya 5-,46

2# $ =4>>2@2 ? 0& 7 @<7> F. = 0&00411>><2 +adi = 0&01<4 074 *hol


#hol J #holesterol darah dalam mg6
$ila &> 2 atau kalau hasilnya negatif, berapapun nilai angkanya, menunjukkan
tirotoksikosis &erajat ketepatan 2,3<6

$asar $ia"nosis

! namnesis

16
"ola hidatidosa biasanya didiagnosis pada kehamilan trimester pertama &ari
anamnesis, didapatkan gejala gejala hamil muda dengan keluhan perdarahan
pervaginam yang sedikit atau banyak Pasien juga dapat ditanyakan apakah
terdapat ri%ayat keluar gelembung mola yang dianalogikan seperti mata ikan,
ri%ayat hiperemesis, dan gejala gejala tirotoksikosis
1 Pemeriksaan klinis

a) Palpasi abdomen C teraba uterus membesar, tidak teraba bagian


janin,gerakan janin dan balotemen
b) uskultasi C tidak terdengar djj

c) Periksa dalam vagina C uterus membesar, bagian ba%ah uterus lembut


dan tipis, serviks terbuka dapat diketemukan gelembung "+,
perdarahan, sering disertai adanya #ista Teka @utein 0varium (#T@0)
< Pemeriksaan radiologi

.oto bdomen "+ tidak tampak kerangka janin &ilakukan setelah umur
kehamilan !3 minggu mniografiKhisterografi cairan kontras le%at
transabdominal K transkutaneus atau transervikal kedalam rongga uterus,
akan menghasilkan amniogram atau histerogram yang khas pada kasus "+,
yang disebut sebagai sarang ta%onKtypical honeycomb patternKhoneycomb

: 7SG
a) Typical "olar PatternK*lassic 8chogram Pattern C pola gema yang
difus gambaran badai saljuKkepingan saljuKsno%storm
b) typical molar patternK typical echogram pattern C adanya perdarahan diantara

jaringan mola
c) 9anin C "+ #0"P@/T tidak didapatkan janin, "+ P ?S/ @ Plasenta yang
besar dan luas, kantong amnion kosong atau terisi janin 9anin masih hidup

dengan gangguan pertumbuhan kelainan kongenital, atau sudah mati


d) #ista Teka @utein 0varium (#T@0), biasanya besar, multilokuler, dan
sering bilateral

4 Pemeriksaan +*G (+7" ' *+0?/0'/* G0' &0T?0P/')

17
kadar +*G yang tetap tinggi naik cepat setelah hari ke !22 (dihitung sejak gestasi K
hari pertama haid terakhir )

3 Patologi anatomi

• "akroskopis C Gambaran khas "+ berupa kista K gelembung dengan berbagai


macam ukuran, &indingnya tipis, kenyal, ber%arna putih jernih, berisi cairan
Tangkai melekat pada endometrium $ila tangkainya terlepas, terjadi perdarahan

• "ikroskopis C Stroma villi mengalami degenerasi hidropik, yang tampak sebagai


kista,Proliferasi trofoblast ( baik sel @anghans K sitotrofoblast maupun
sinsisiotrofoblast ), sehingga terbentuk beberapa lapisan,Tidak ada atau
berkurangnya pembuluh darah pada villi

$ia"nosis bandin"

! &iagnosis banding uterus yang ukurannya lebih besar dari pada umur kehamilan C

hidramnion, kehamilan multipel,dan uterus hamil disertai adanya mioma uteri


1 &iagnosis banding perdarahan uterus dan nyeri perut pada trimester / atau trimester //
kehamilan C abortus mengancam abortus incompletus
< &iagnosis banding pemeriksaan sonde C #ehamilan biasa sebelum 12 minggu ,
#ematian janin intra uterine , Solusio plasenta missed abortion
: &iagnosa banding pemeriksaan 7SG C "issed abortion, "assa dirongga panggul,

"assa plasenta yang besar pada kehamilan ganda, #ematian janin dalam rahi

Tera'i

Terdiri dari : tahap, yaitu C


1. Perbaikan keadaan umum
2. Evakuasi jaringan
. Pro!ilaksis
". #ollo$ up

1.Perbaikan %eadaan &mum

18
Sebelum dilakukan tindakan evakuasi jaringan mola, keadaan umum penderita harus

distabilkan dahulu Tergantung pada bentuk penyulitnya, kepada penderita harus diberikan C

! Tranfusi darah, untuk mengatasi syok hipovolemik

1 antihipertensiKkonvulsi, seperti pada terapi ThKpreeklamsiKeklamsia

< 0bat anti tiroid, bekerja sama dengan penyakit dalam

2.Evakuasi 'aringan

#arena "+# itu adalah suatu bentuk kehamilan yang patologis yang disertai
dengan penyulit, pada prinsipnya gelembung harus dievakuasi secepat
mungkin da 1 cara yaitu C
a #uret vakum

Setelah sebagian besar jaringan dikeluarkan dengan vakum, sisanya


dibersihkan dengan kuret tajam Tindakan kuret hanya dilakukan satu kali
#uretase berikutnya harus ada indikasi
b +isterektomi
+anya dilakukan pada penderita umur <4 tahun ke atas dengan jumlah anak hidup tiga

atau lebih Hang sering menyulitkan ialah bah%a status eutiroid klinis tidak selalu tercapai

secara sempurna setelah pemberian 0 T (obat anti tiroid) karena jaringan mola belum

dikeluarkan, sehingga h*G tetap tinggi dan tetap bertindak sebagai stimulator

.Pro!ilaksis
da dua cara C
! histerektomi totalis

1 kemoterapi diberikan pada G?T yang menolak atau tidak bisa dilakukan +T,
atau %anita muda dengan hasil P yang mencurigakan
*aranya C
! "T 12 mgKhari, /", sam folat !2 mg <dd! dan cursil <4mg 1dd!, selama 4 hari
berturut turut

Profiklaksis dengan tablet "T , dianggap tidak bemanfaat sam folat


adalah antidote dari "T , cursil sebagai hepatoprotektor

1 ctinomycin & ! flacon sehari, selama 4 hari berturut turut Tidak perlu
antidote ataupun hepatoprotektor

19
".#ollo$ &p
Seperti diketahui, !4 126 dari penderita pasca "+# bisa mengalami transformasi
keganasan menjadi TTG "enurut hertig, keganasan bisa dalam %aktu satu minggu
sampai tiga tahun pasca evakuasi

Tujuan dari follo% up ada dua C


! untuk melihat apakah proses involusi berjalan secara normal $aik anatomis,

laboratoris maupun fungsional, seperti involusi uterus, turunnya kadar N h*G dan

kembalinya fungsi haid


1 7ntuk menentukan adanya transformasi keganasan terutama pada tingkat
yang sangat dini

.ollo% up bertujuan menentukan secara dini adanya transformasi keganasan


&alam tiga bulan pertama pasca evakuasi,&imana dilakukan pemeriksaan kadar N h*G

@amanya adalah satu tahun dengan jad%al < bulan pertama setiap 1 minggu, < bulan

kedua setiap ! bulan dan 3 bulan terakhir setiap 1 bulan


&engan syarat selama follo% up tidak boleh hamil dan kontrasepsinya adalah
kondom atau bila haid sudah teratur dapat digunakan pil

$agaimanapun juga, prosedur follo% up yang membutuhkan pemeriksaan


berkala dalam masa ! atau 1 tahun mungkin tidak menjadi masalah pada negara
negara yang telah maju tetapi sulit dilakukan pada negara negara berkembang

Pen"aBasan lanC t

Tujuan penga%asan lanjut yaitu untuk mengetahui sedini mungkin adanya


perubahan keganasan, @amanya berkisar antara 3 bulan sampai < tahun ! ' "'8S/S

kunjungan ulangC Perdarahan pervaginam yang tidak teratur, Perdarahan dari


tempat lainnya, #elainan susunan saraf pusat dan Gejala kelainan paru paru

1 P8"8?/#S ' P8?7T P 'GG7@

20
7ntuk mencari adanya subinvolusi uterus, kista teka lutein ovarium, dan
metastasis ke vagina danya perdarahan, &alam keadaan normal harus tidak ada
perdarahan - atau 5 hari setelah evakuasi "+ 7terus tetap besarKsub involusi, atau
bertambah besarnya uterus yang tidak normal &alam keadaan normal uterus
harus involusi sempurna pada akhir minggu ke : setelah evakuasi danya massa di
panggul danya benjolan ber%arna ungu (Opurplish nodule ) di vagina

< P8"8?/#S ' +*G,


Setelah evakuasi "+, terjadi penurunan cepat kadar +*G
• Pemeriksaan kadar +*G berulang (dg radio immunoassay +*G), Tiap minggu
sampai
kadar menjadi negative selama < minggu selanjutnya tiap bulan selama 3 bulan

Pengamatan lanjutan dilakukan sampai kadar +*G menjadi negative selama 3 bulan

• 9ika +*G tidak turun dlm < minggu berturut1 atau naik, dpt diberi kemoterapi;
kecuali
pasien tidak menghendaki, dlm hal ini dilakukan histerektomi

• Pola penurunan +*G abnormal, yang menunjukkan dugaan kuat


adanya keganasan,yaituC
#adar +*G yang tetap tinggi ( P8?S/ST8'T )
Penurunan kadar +*G mendatar ( P@ T8 7 )

#adar +*G yang sudah pernah negatip mengalami kenaikan


lagi (S8*0'& ?H ?/S8)

• Penderita tidak boleh hamil selama dilakukan pmI +*G


Pemberian pil kontrasepsi, untukC
! "encegah kehamilan baru
1 "enekan pembentukan @+ oleh hipofisis yg dpt mempengaruhi pmI
kadar +*G

*o!'likasi

21
#omplikasi yang dapat terjadi pada mola hidatidosa adalah C
! Perdarahan hebat
1 nemia <
Syok
: /nfeksi, sepsis
4 Perforasi uterus
3 8mboli udara
- #oagulopati
5 #eganasan (Gestational trophoblastic neoplasia)

Sekitar 426 kasus berasal dari mola, <26 kasus berasal dari abortus, dan 126 dari

kehamilan atau kehamilan ektopik Gejalanya dijumpai peningkatan h*G yang persisten

pascamola, perdarahan yang terus menerus pascaevakuasi (pada kasus pascaevakuasi

dengan perdarahan yang terus menerus dan kadar h*G yang menurun lambat, dilakukan

kuretase vakum ulangan atau 7SG dan histeroskopi), perdarahan rekurens pascaevakuasi $ila

sudah terdapat metastase akan menunjukkan gejala organ spesifik tempat metastase tersebut

Pro"nosis

Setelah dilakukan evakuasi jaringan mola secara lengkap, sebagian besar


penderita "+# akan sehat kembali, kecuali !4 D 126 yang mungkin akan mengalami
keganasan (TTG)
7mumnya yang menjadi ganas adalah mereka yang termasuk golongan resiko
tinggi, seperti C
! umur diatas <4 tahun

1 besar uterus di atas 12 minggu

< kadar N h*G di atas !24 m/7Kml :

gambaran P yang mencurigakan

2# -ola idatidosa Parsialis

22
"+P harus dipisahkan dari "+#, karena keduanya terdapat perbedaan yang
mendasar, baik dilihat dari segi patogenesisnya (sitogenetik), klinis, prognosis,
maupun gambaran P nya
Pada "+P hanya sebagian dari vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik
sehingga unsur janin selalu ada Perkembangan janin akan tergantung kepada
luasnya plasenta yang mengalami degenerasi, tetapi janin biasanya tidak dapat
bertahan lama dan akan mati dalam rahim, %alaupun dalam kepustakaan ada yang
melaporkan tentang kasus "+P yang janinnya hidup sampai aterm
Secara epidemiologi klinis, "+P tidak sejelas "+#, kita tidak mengetahui dengan
tepat berapa insidensinya, apa yang menjadi faktor resikonya dan bagaimana
penyebaran penyakitnya

Pato"enesis
Secara sitogenetik "+P terjadi karena ovum normal dari ibu (1< ) dibuahi secara dispermi

$isa oleh dua haploid 1< , satu haploid 1< san satu haploid 1<H atau dua haploid 1 H
+asil konsepsi bisa berupa 3 ,3 H, 3 HH #romosom 3 HHH tidak pernah
ditemukan 9adi "+P mempunyai satu haploid ibu dan dua haploid ayah sehingga disebut
&iandro Triploid #arena disini ada unsur ibu, ditemukan bayi Tetapi komposisi unsur ibu
dan unsur ayah tidak seimbang, satu berbanding dua 7nsur ayah yang tidak normal itu
menyebabkan pembentukan plasenta yang tidak %ajar, yang merupakan gabungan dari vili

korialis yang normal dan yang mengalami degenerasi hidropik 0leh karena itu fungsinya
pun tidak bisa penuh sehingga janin tidak bisa bertahan sampai besar $iasanya kematian

terjadi sangat dini

GeCala;GeCala

23
$erbeda dengan "+#, pada "+P sama sekali tidak ditemukan gejala maupun
tanda tanda yang khas #eluhannya pada permulaan sama seperti kehamilan biasa
#alau ada perdarahan sering dianggap seperti abortus biasa 9arang sekali ditemukan
"+P dengan besar uterus yang melebihi tuanya kehamilan $iasanya sama atau lebih
kecil &alam hal terakhir disebut (ying )ole

Gambaran 7SG tidak selalu khas, tapi menurut .ine * 8t al , "+P dapat didiagnosis
bila ditemukan hal hal sebagai berikut Pada jaringan plasenta tampak gambaran yang
menyerupai kista kista kecil disertaipeningkatan diameter transversa dari kantong janin

#adar N h*G juga meninggi, tetapi biasanya tidak setinggi "+# +al ini mungkin
disebabkan pada "+P masih ditemukan vili korialis normal #adar yang tidak terlalu
tinggi ini tidak menyebabkan rangsangan pada ovarium Pada "+P jarang sekali
ditemukan kista lutein &i samping itu, "+P jarang sekali disertai penyulit seperti P8$,
tiroktosikosis atau emboli paru

$ia"nosis

&engan tidak ditemukannya tanda tanda yang khas, maka sulit untuk membuat
diagnosis kerja, kecuali pada kehamilan yang cukup besar, yang diagnosisnya dapat
ditentukan oleh hasil 7SG, dimana kita akan melihat gambaran vesikuler yang khas
di samping kantong janin, dengan atau tanpa janin
$iasanya diagnosis dibuat secara tidak sengaja, setelah dilakukan tindakan dan diperkuat

dengan hasil pemeriksaan P , dimana ditemukan gambaran khas sebagai berikut

! vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropk, kavitasi, dan
hiperplasia trofoblas
1 scalloping yang berlebihan dari vili

< inklusi stroma trofoblas yang menonjol


: ditemukan jaringan embrionik atau janin

Tera'i

24
#arena diagnosis umumnya dibuat secara kebetulan pascakuret, biasanya evakuasi
dilakukan dengan kuret biasa Selanjutnya tidak perlu tindakan apa apa +isterektomi
dan upaya profilaksis lainnya tidak dianjurkan

Pro"nosis

&ibandingkan dengan "+#, prognosis "+P jauh lebih baik +al itu disebabkan
oleh tidak adanya penyulit dan derajat keganasannya rendah (:6) Balupun demikian,
dalam kepustakaan ditemukan laporan tentang kasus "+P yang disertai metastase ke
tempat lain Penderita pasca "+P harus difollo% up sama ketatnya seperti "+#

PE+ A*(T TROFO),A%T GA+A%

25
5T !or Trofoblastik Gestasional6

$efinisi
Penyakit Trofoblas ganas adalah suatu tumor ganas yang berasal dari siti dan

sinsitiotrofoblas yang menginvasi miometrium dan merusak jaringan disekitarnya serta

pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan Penyakit ini dapat didahului oleh proses

fertilisasi (mola hidatidosa, kehamilan biasa, abortus dan kehamilan ektopik) bahkan dapat

merupakan produk langsung dari hasil konsepsi ( gestasional choriocarcinoma )atau yang

bukan didahului oleh suatu kehamilan ( non gestasional choriocarsinoma )

Tumor trofoblastik gestasional ,/stilah ini mengacu pada entitas patologis berupa
mola invasif, koriokarsinoma dan tumor trofoblas di plasenta #elainan ini mungkin
muncul setelah kehamilan mola atau kehamilan normal atau timbul setelah abortus,
termasuk kehamilan ektopik

(nsidensi
Penyakit ini sering terjadi pada usia !: D : tahun dengan rata D rata <!,1 tahun
?esiko terjadinya PTG yang non metastase -4 6 didahului oleh molahidatidosa dan
sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan aterm
Pada jenis invasif mola ( PTG villosum ) !1,4 6 berasal dari mola komplit dan
!,4 6 berasal dari mola parsial Pada koriokarsinoma ( PTG non villosum ) !,- 6 berasal
dari mola komplit dan 2,1 6 dari mola parsial, koriokarsinoma setelah kehamilan
normal lebih sering terjadi dibandingkan mola invasif

*lasifikasi
Secara klinis terdapat 1 bentuk PTG yaitu C

! PTG terdapat hanya dalam uterus ( invasive mola )

"erupakan suatu proses seperti tumor yang menginvasi miometrium

dengan hiperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap

1 PTG meluas keluar uterus koriokarsinoma ( gestasional koriokarsinoma)

dalah karsinoma yang terjadi dari sel D sel trofoblas dengan melibatkan

sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas +al ini biasa terjadi dari hasil konsepsi yang
berakhir dengan lahir hidup, lahir mati ( still birth ), abortus, kehamilan
ektopik, mola hidatidosa atau mungkin oleh sebab yang tidak diketahui

26
danya perbedaan istilah dan klasifikasi ini menimbulkan berbagai kesulitan, antara lain
dalam membandingkan hasil pengelolaan #eadaan seperti ini disebut oleh Goldestein

sebagaiC Borld Bide controversies in gestational trophoblastic neoplasm 7ntuk mengatasi

masalah ini, B+0 Scientific Group, mengusulkan klasifikasi sebagai


berikut C ! "ola /nvasif ("/)
1 #oriokarsinoma (#g)
< Placental Site Trophoblastic Tumour (PSTT)
Q
: Persistent Trophoblastic &isease (PT&)

Etiolo"i dan Pato"enesis


8tiologi terjadinya penyakit trofoblas ganas (PTG) belum jelas diketahui, namun
bentuk keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel korion meskipun pertumbuhan dan

metastasenya menyerupai sarkoma


Pada koriokarsinoma adalah trofoblas normal cenderung menjadi invasive dan erosi

pembuluh darah berlebihan "etastase sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui

pembuluh darah jarang melalui getah bening


Tempat metastase yang paling sering adalah paru D paru (-4 6) dan kemudian vagina

(42 6) Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar, ginjal dan

otak

GeCala dan Tanda


Perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya suatu kehamilan dan dimana
erdapat subinvolusio uteri juga perdarahan dapat terus menerus atau intermitten dengan

perdarahan mendadak dan terkadang massif


Pada pemeriksaan ginekologis ditemukan uterus membesar dan lembek #ista teka

lutein bilateral @esi metastase di vagina atau organ lain


Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastase ditandai dengan C


'yeri perut

$atuk darah

"elena

Peninggian tekanan intrakranial berupa sakit kepala, kejang dan
hemiplegia

#adar Nh*G paska mola tidak menurun, tapi meningkat lagi &engan pemeriksaan
radiologi foto thorak dapat ditemukan adanya lesi metastase Pada pemeriksaan histopatologi

27
dapat ditemukan villus, namun demikian dengan tidak memperlihatkan gambaran
patologik tidak dapat menyingkirkan suatu keganasan

$ia"nosa
&iagnosa kemungkinan PTG bila didapatkan perdarahan pervaginam yang
menetap Titer Nh*G yang tetap atau meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau
abortus 'amun demikian masih memerlukan pemeriksaan 7SG terhadap kasus PTG
oleh karena masih kurang sensitif dan spesifik terhadap peninggian kadar Nh*G
Pemeriksaan foto torak juga dapat menentukan diagnosa #adang D kadang metastase

juga ditemukan pada vagina, serviks, paru paru atau otak


&engan ditemukannya gambaran villus pada sediaan histopatologik maka
diagnosa pasti PTG dapat ditegakkan Tetapi tindakan kuretase sering tidak dapat
memastikan adanya keganasan 0leh karena itu jika lesi berada pada miometrium
atau proses pada paru D paru terjadi primer, sudah pasti histopatologik akan negatif
@agipula tindakan kuretase dapat menimbulkan perdarahan yang banyak, perforasi
dinding uterus dan dapat memudahkan penyebaran sel D sel trofoblas ganas

Staging klinik menurut +ammond menyatakan PTG terbagi 1 yaitu PTG tidak
bermetastasis dan PTG bermetastasis PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan
risiko tinggi .aktor risiko tinggi bila kadar +*G urin =!22 222 uKml atau kadar +*G
serum =:2 222 uKml, interval lebih dari : bulan, bermestastasis ke otak atau hati,
kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan aterm

Sedangkan menurut *he +nternational #ederation o! Gynecology and ncology (./G0)


menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG yaituC 1
! "enetapnya kadar $eta +*G pada empat kali penilaian dalam < minggu atau lebih
(misalnya hari !,-, !: dan 1!)
1 #adar $eta +G* meningkat =!26 pada tiga pengukuran berturut turut setiap

minggu atau lebih (misalnya hari !,- dan !:)


< Tetap terdeteksinya kadar $eta +*G sampai 3 bulan atau
lebih : #riteria histologist untuk korioarsinoma

&iagnosis PTG dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa

histologi &iagnosis PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar N +*G

$anyak kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG Pemeriksaan histologi seringkali

28
tidak dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih
membutuhkan fungsi organ reproduksi

%tadi ! dan %korin" Pro"nosis

Pembagian staging ./G0 ! 51 bersifat sederhana, mengacu pada hasil


pemeriksaan klinis dan pencitraan, misalnya foto thorak 4
Tabel / C Staging klinis menurut ./G0
Stadium ! Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus uteri

Stadium // Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina,

namun terbatas pada struktur genitalia


Stadium /// Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan

atau tanpa metastasis di genitalia interna


Stadium /E $ermetastasis ke tempat lain

da beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit trofoblas ganas


Semua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan pada
kemoterapi Sistem Skoring ./G0 tahun 1222 merupakan modifikasi sistem skoring B+0
Perhitungang faktor prognostic dengan skor 2 3 dianggap sebagai pasien dengan resiko
rendah, sedangkan dengan skor =- maka dianggap sebagai beresiko tinggi 4,3
Tabel // C Skoring faktor risiko menurut ./G0 (B+0) dengan staging ./G0
Skor faktor risiko menurut 2 ! 1 :
./G0 (B+0) dengan staging
./G0
7sia > :2 =J:2
#ehamilan sebelumnya "ola bortus term

/nterval dengan kehamilan >: :3 - !1 =!1


tersebut (bulan)

#adar h*G sebelum terapi > !2< !2< !2: =!2: !24 =!24
(m/7Km@)
7kuran tumor terbesar, <: = 4 cm
termasuk uterus

29
@okasi metastasis, termasukParu paru @impa, Traktus 0tak, hepar
uterus ginjal gastrointestinal
9umlah metastasis yang !: 45 =5
diidentifikasi
#egagalan kemoterapi gen tunggal gen multipel
sebelumnya

Penan"anan
Prinsip dasar penanganan penyakit trofoblas ganas adalah kemoterapi
dan operasi indikasi kemoterapi C

! "eningkatnya Nh*G setelah evakuasi

1 Titer Nh*G sangat tinggi setelah evakuasi

< Nh*G tidak turun selama : bulan setelah evakuasi

: "eningginya Nh*G setelah 3 bulan setelah evakuasi atau turun tetapi


lambat 4 "etastase ke paru D paru, vulva, vagina kecuali bila Nh*G nya
turun 3 "etastase kebagian organ lainnya ( hepar, otak )
- Perdarahan pervaginam yang berat atau adanya perdarahan
gastrointestinal 5 Gambaran histologi koriokarsinoma

0peratif, merupakan tindakan utama dalam penanggungan dini PTG, %alaupun tumor
sudah lama, namun bila masih terlokalisir di uterus tindakan histerektomi baik dilakukan
Pasien D pasien dengan perdarahan pervaginam yang terus menerus atau resisten
terhadap kemoterapi akan dilakukan histerektomi

FolloB '
Standar follo% up dari sebagia penulisan adalah sebagai berikut
! Pemeriksaan Nh*G serum K urine

&iperiksa setiap minggu sampai dinyatakan negatif selama < kali


pemeriksaan Selanjutnya setiap bulan selama !1 bulan kemudian
setiap 1 bulan selama !1 bulan dan selanjutnya tiap 3 bulan Setelah
kemoterapi titer Nh*G akan turun pada batas yang tidak dapat
dideteksi selama 1 bulan a%al pengobatan

1 Pemeriksaan pelvic

30
&iperiksa setiap minggu, setelah evakuasi suatu kehamilan sampai batas
normal Selanjutnya setiap : minggu mengevaluasi perubahan perubahan
besar uterus dan munculnya kista teka lutein

< Thorak foto

9ika terapi sempurna telah selesai ternyata masih tampak sisa tumor
di paru D paru diperlukan pemeriksaan radiologi selama 1 tahun, intuk
melihat bukti apakah sisa tumor hilang

Pen9e"ahan
Pada kasus resiko tinggi bila jumlah anak yang diinginkan sudah mencukupi
supaya dilakukan histerektomi "emberikan kemoterapi terhadap kasus D kasus
kehamilan ektopik untuk mencegah penyakit trofoblas
$ila titer Nh*G paska mola tidak turun selama < minggu berturut D turut atau
malah semakin naik dapat diberikan kemoterapi, kecuali anak sudah cukup dapat
dilakukan histerektomi

Pro"nosis
"akin dini diagnosa dibuat dan makin dini pengobatan dimulai makin baik
prognosanya Prognosa penyakit trofoblas ganas jenis villosum lebih baik daripada
jenis non villosum
Prognosa memburuk dijumpai pada C

! "asa laten antara mola dan timbulnya keganasan


panjang 1 Nh*G yang tinggi
< Pengobatan tidak sempurna
: danya anak sebar pada otak dan hepar

4 &aya tahan tubuh penderita menurun

3 &iagnosa terlmabat dibuat dengan akibat terapi terlambat diberikan

2#2#1 -ola in asif


"ola invasif adalah keganasan pasaca mola hidatidosa ("+) yang ditandai dengan

vili korialis atau gelembung mola yang terletak diantara otot otot miometrium 9enis TTG ini

sudah lama dikenal dengan istilah koriokarsinoma destruens atau mola destruens (8%ing ),

31
sedangkan Tjokronegoro S menggunakan istilah koriokarsinoma villosum

Tetapi sekarang lebih dikenal dengan invasif mole atau mola invasive ("/),

karena dianggap bah%a secara patologi anatomi, tidak ada perbedaan antara "+#

dengan "/ Hang berbeda adalah daya penetrasinya Pada "ola /nvasif , vili korialis dan

sel trofoblasnya dapat menembus miometrium maupun parametrium

2#2#2 *oriokarsino!a
#oriokarsinoma merupakan salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik

Gestasional (PTG) dimana ia merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari

jaringan trofoblas yaitu dari sel sel sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas yang

menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya termasuk pembuluh darah

sehingga menyebabkan perdarahan #oriokarsinoma bersifat agresif dan sering

ditandai dengan metastase hematogenous yang cepat terutama ke paru paru

Salah satu ciri khusus dari kanker ini adalah menghasilkan hormon human
chorionic gonadotropin (h*G) dalam kadar yang tinggi #oriokarsinoma dapat menyerang
semua %anita yang pernah hamil termasuk %anita yang pernah mengalami kehamilan
mola Tidak seperti mola hidatidosa, koriokarsinoma bisa menyerang banyak organ
dalam tubuh seperti hati, limpa, paru paru, tulang belakang dan otak

2#2#4 Pla9ental %ite Tro'hoblasti9 T !or 5P%TT6


Semula PSTT dianggap sebagai suatu kelainan yang jinak,karena tidak
bermetastasis dan tindakannya cukup dengan kuret dan histerektomi saja,oleh
karena itu PSTT tidak dimasukkan dalam TTG
$aru pada tahun ! 52 diketahui bah%a penyakit ini dapat bermetastasis dan bahkan dapat

menyebabkan kematian Earian TTG terbaru ini dunamakan PSTT, karena dianggap berasal dari

tempat insersi plasenta, suatu kehamilan biasa Tetapi kemudian, .isher melalui penelaahan

gen, membuktikan bah%a PSTT juga dapat berasal daru "+

&iagnosisC
#arena tidak ada gambaran yang khas, baik klinis, laboratoris, maupun
pencitraan, diagnosisnya tidak dapat dibuat dari pre tindakan

32
7mumnya diketahui secara kebetulan dari hasil kuret, histerekopi, dan histerektomi

2#2# Persistent Tro'hoblasti9 $isease 5PT$6


Secara sederhana dapat dikatakan PT& adalah jenis TTG yang diagnosisnya tidak
dibuat berdasarkan pemeriksaan P ,melainkan dari atas dasar klinis (+b8s), laboratoris

(peninggian N h*G),7SG dan tanda tanda metastasis lainnya Pada permulaan ini ingin
menggambarkan kasus "+ yang tidak berinvolusi secara tuntas, setelah dilakukan
lagi evakuasi ,baik secara klinis maupun laboratoris
9adi kelainan trofoblas itu masih ada, belum hilang, tetapi tidak lagi dalam
bentuk "+ yang jinak, seperti sebelumnya, melainkan telah menjadi penyakit
trofoblas yang ganas "enurut pakar setuju bah%a adanya keganasan itu dibuktikan
dengan masih adanaya aktivitas sel trofoblas yang dapat diukur dengan menghitung
kadar hormon yang dihasilkan, terutama N h*G

)ab (((
*esi!' lan

Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua


kondisi premaligna yaitu; partial mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa,
hingga tiga kondisi tumor ganas yaitu; invasive mola, koriokarsinoma gestasional,
dan placental site hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini
lebih dikenal dengan neoplasia trofoblastik gestasional
9aringan trofoblastik gestasional terbentuk dari sel perifer blastokista beberapa hari

setelah konsepsi 9aringan tersebut dibagi menjadi 1 lapisan yaitu; lapisan luar

sinsitiotrofoblas yang dibentuk oleh sel sel besar multinucleated dan lapisan dalam dari sel

mononuclated yang membentuk sitotrofoblas Sinsitiotrofoblas menginvasi endometrium

secara agresif membentuk suatu hubungan antara fetus dan ibu yang dikenal sebagai plasenta

'ormalnya pertumbuhan trofoblas diatur secara ketat oleh mekanisme yang belum bisa

ditentukan untuk mencegah perkembangan metastasis lebih lanjut Penyakit trofoblastik

33
gestasional ganas muncul ketika mekanisme pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari

jaringan trofoblas yang mencapai miometrium, yang mengiFinkan penyebaran secara


hematogan dan pembentukan emboli tumor
Pemeriksaan pada penyakit trofoblas gestasional meliputi pemeriksaan 7SG, kadar

h*G, dan diagnosis patologi Penatalaksanaan dari penyakit trofoblas gestasional meliputi

terapi pembedahan, kemoterapi, dan terkadang membutuhkan radioterapi pada penyakit

trofoblastik neoplasia

$aftar P staka
! #enny @, Seckl 9" *reatments !or gestational trophoblastic disease &iunduh dari C

httpCKKmedscape comKvie%articleK-!5<-4 , 1 "ei 12!2


1 *unnigham . G, Gant ' ., @eveno # 9, Gilstrap /// @ *, +auth 9 *, Benstrom #&
Billiams 0bstetrics 1<rd ed 12!2 7S C The "cGra% +ill *ompanies
< $angun TP, gus S, editor /lmu kandungan sar%ono pra%irohardjo 8disi ke 1
9akartaC PT $ina Pustaka Sar%ono Pra%irohardjo;122
: +ernandeF 8 Gestational trophoblastic neoplasia. &iunduh dari C
httpCKKemedicine medscape comKarticleK1- !!3 overvie%, !< 9uni 12!:
4 $erko%its ?S, Goldstein &P Gestational trophoblastic disease. &iunduh dariC

%%% scribd com, !< 9uni 12!:


3 @urain 9? Gestational trophoblastic disease + epidemiology, pathology, clinical

presentation and diagnosis o! gestational trophoblastic disease, and management o!

hydatidi!orm mole. &iunduh dari httpCKK%%% journalsconsultapp elsevier eprints

comKuploadsKarticlesKajog! pdf, !< 9uni 12!:

34