PENCATATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA (FORM A)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN POSO

PUSKESMAS : KAWUA BULAN

KECAMATAN : POSO KOTA SELATAN TAHUN

BIODATA PASIEN BARU/ TERAPI

NO TGL JENIS DIAGNOSA LAMA
NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN PENDIDIKAN KONSELING OBAT RUJUKAN
KELAMIN
 Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Kepala Puskesmas Kawua Puskesmas Kawua
YANAN KESEHATAN JIWA (FORM A)
TAN KABUPATEN POSO

:
:

KETERANGAN BPJS/GAKIN/
UMUM
DIPASUNG PENGISOLASIAN
 DATA KASUS GANGGUAN JIWA YANG DIPASUNG DAN PENGISOLASIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN POSO
TAHUN 2018

PUSKESMAS :KAWUA
BULAN :JANUARI

TAHUN JENIS PELAYANAN KETERANGAN

NO NAMA UMUR J.K ALAMAT ALASAN DIPASUNG DUKUNGAN KELUARGA
DIPASUNG KESEHATAN DIPASUNG
0 0 0 sayo 0 0 0 0 0
0 0 0 bukit bambu 0 0 0 0 0
0 0 0 kawua 0 0 0 0 0
0 0 0 ranonuncu 0 0 0 0 0
0 0 0 sangena 0 0 0 0 0
0 0 0 bonelanto 0 0 0 0 0
0 0 0 lembomawo 0 0 0 0 0

Ket : Dipasung merupakan suatu metode manual yang menggunakan

atau alat yang dipasang atau ditempelkan pada ODGJ yang membuat
tidak dapat bergerak atau yang membatasi kebebasan dalam bergerak.
Pengisolasian merupakan tindakan mengurung ODGJ sendirian tanpa
persetujuan atau dengan paksa dalam suatu ruangan atau area yang secara fisik
membatasi keluar atau meninggalkan ruangan

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Kepala Puskesmas Kawua Puskesmas Kawua
 JIWA YANG DIPASUNG DAN PENGISOLASIAN
ESEHATAN KABUPATEN POSO
TAHUN 2018

KETERANGAN
PENGISOLASIAN
0
0
0
0
0
0
0
 LAPORAN BULANAN DATA KESEHATAN JIWA (FORM B)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN POSO
TAHUN 2019

PUSKESMAS :KAWUA BULAN

KECAMATAN :POSO KOTA SELATAN TAHUN

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/GOLONGAN UMUR

0-6 7-14 15-18 19-44 454-59 60-69
NO JENIS PENYAKIT
BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
F00 Gangguan Mental Organik o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
F12 Gangguan Penggunaan Napza o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
F20 Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lainnya o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
F23 Gangguan Psikotik Akut o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
F31 Gangguan Bipolar/Anxiety Disorder o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
F32 Gangguan Defresif o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
F40 Gangguan Neurotik o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
F70 Retradasi Mental o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
F80 - 90 Gangguan Kesehatan jiwa, anak dan remaja o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
G40 Epilepsi o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
TOTAL o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Nomor HP Pengelola :

Mengetahui Pengelola Program Kesehata

Kepala Puskesmas Kawua Puskesmas Kawua
NAN DATA KESEHATAN JIWA (FORM B)
ESEHATAN KABUPATEN POSO
TAHUN 2019

BULAN : januari
TAHUN : 2019

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/GOLONGAN UMUR

70 Thn / > TOTAL BARU TOTAL LAMA
BARU LAMA BARU JMLH LAMA JMLH
L P L P L P L+P L P L+P
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
o o o o o o o o o o

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Puskesmas Kawua
 DATA KASUS SKIZOFERNIA PSIKOTIK KRONIK LAINNYA
PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS : KAWUA BULAN

KECAMATAN : POSO KOTA SELATAN TAHUN

BIODATA PASIEN BARU/ TERAPI

NO TGL JENIS LAMA
NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN PENDIDIKAN KONSELING OBAT
KELAMIN
 Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Kepala Puskesmas Kawua Puskesmas Kawua
OFERNIA PSIKOTIK KRONIK LAINNYA
ANAN KESEHATAN JIWA

:
:

TERAPI BPJS/GAKIN/
UMUM
RUJUKAN
Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Puskesmas Kawua