SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………..............................................................................................................

TTL : …………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Kode Billing PNBP : …………………………………………………………………………………...

Menyatakan bahwa dikarenakan saya tidak mempunyai ATM untuk transaksi pembayaran
PNBP di mesin EDC yang tersedia, maka pembayaran PNBP tunai sebesar Rp.
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran tanpa paksaan siapapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas yang menerima Yang Menyerahkan

Pasien / Pengguna Jasa

…………………………….. ………………………………….