TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGAR

No : /BOK-PKM // II / 2019
2019 UP/TU/GU/LS
1.02.1.02.01.16.16.5.2.2.15

Terima dari : Pengelola Dana BOK UPTD Puskesmas Gerak Makmur

Uang sebesar : Rp. 400.000 Dengan huruf :

Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran
Surat - surat bukti yang syah
berupa surat pesanan / Surat
Perintah Kerja / Berita Acara,
dll dilampirkan
: Biaya Belanja perjalanan dinas an. Asrina,Amd.Keb dan dkk, da
rangka pemeriksaan HIV/AIDS pada perantau di Semua Desa Wila
Kerja UPTD Puskesmas Gerak Makmur bulan Februari 2019 p
kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)* lingkup D
Kesehatan Kabupaten Buton Selatan sesuai Surat Perintah Tu
Nomor : 094/ 136 tanggal 12 Februari 2019 , terlampir.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Lande, 16 Februari 2019

Setuju dibayar Tgl. ……………………
Kepala UPTD Puskesmas Gerak Makmur Pengelola Dana BOK Yang Menerima
Ketua BOK Bendahara

IMANUDDIN KORIATI, SKM ANGSUR, Amd.Keb

NIP. 19820317 200312 1 003 NIP. 19870604 201101 2 026 Alamat : Lande
NING ANGGARAN

16.16.5.2.2.15.01

b dan dkk, dalam

mua Desa Wilayah
bruari 2019 pada
* lingkup Dinas
at Perintah Tugas
mpir.

Februari 2019

Menerima

R, Amd.Keb
at : Lande
 PERATURAN BUPATI BUTON SELATAN
NOMOR : 35 TAHUN 2018
TANGGAL : 31 DESEMBER
TENTANG : TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PERJALANAN DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BUTON SELATAN TAHUN ANGGARAN
2019

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GERAK MAKMUR
jl. Poros Lande kec. Sampolawa ,kode pos : 93753, Email : pkmgerakmakmur@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Asrina,Amd.Keb
2. NIP : -
3. Jabatan : Bidan

Berdasarkan surat perintah, tanggal 12 Februari 2019 nomor 094/ 136

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya meliputi :

JUMLAH
NO URAIAN (Rp)

1. Transport pusk. Ke desa Gerak Makmur ( PP )

[2 or x Rp. 50.000 x 1 Kali ] 100,000
2. Transport pusk. Ke desa Windu Makmur ( PP )
[2 or x Rp. 50.000 x 1 Kali ] 100,000
3. Transport pusk. Ke desa Lapandewa Makmur ( PP )
[2 or x Rp. 50.000 x 1 Kali ] 100,000
4. Transport pusk. Ke desa Gaya Baru (PP)
[2 or x Rp. 50.000 x 1 Kali ] 100,000
JUMLAH 400,000
Terbilang : Empat ratus ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebut angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk mneyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / menyetujui : Lande, 16 Februari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Gerak Makmur Petugas
yang melaksanakan kegiatan

IMANUDDIN Asrina,,Amd.Keb
NIP.19700212 199303 1 005
 PERATURAN BUPATI BUTON SELATAN
NOMOR : 35 TAHUN 2018
TANGGAL : 31 DESEMBER
TENTANG : PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GERAK MAKMUR
jl. Poros Lande kec. Sampolawa ,kode pos : 93753, Email : pkmgerakmakmur@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 136

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imanuddin
NIP : 19700212 199303 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan tugas kepada :

NO Nama / NIP Tanggal Pelaksanaan Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

12 Februari 2019 Desa Gerak Makmur
13 Februari 2019 Desa Windu Makmur Pemeriksaan HIV/AIDS
1 Asrina, Amd.Keb
14 Februari 2019 Desa Lapand. Makmur pada perantau
15 Februari 2019 Desa Gaya Baru

Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Buton selatan Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Lande
Pada tanggal : 11 Februari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Gerak Makmur

IMANUDDIN
NIP. 19700212 199303 1 005
 Daftar : penerimaan transport petugas dalam rangka kegiatan pemeriksaan HIV/AIDS Pada perantauan

Tanggal Pelaksanaan Volume Biaya

NO Nama Penerima Desa / Kelurahan Jumlah Tanda tangan
Kegiatan kegiatan satuan
Gerak Makmur 12 Februari 2019 1 kl 100,000 100,000

Windu Makmur 13 Februari 2019 1 kl 100,000 100,000

1. Asrina, Amd.Keb 1……........
Lapandewa Makmur 14Februari 2019 1 kl 100,000 100,000

Gaya Baru 15 Februari 2019 1 kl 100,000 100,000

2 Hardiani,Amd.Keb 2……………..

JUMLAH 400,000

Terbilang Empat Ratus ribu rupiah

Yang Menerima

Asrina,Amd.Keb

Setuju dibayar, Lunas bayar tgl,

Kepala UPTD Puskesmas Gerak Makmur Pengelola Dana BOK
Ketua BOK Bendahara

IMANUDDIN KORIATI, SKM

NIP. 19700212 199303 1 005 NIP.19870604 201101 2 026
 PERATURAN BUPATI BUTON SELATAN
NOMOR : 35 TAHUN 2018
TANGGAL : 31 DESEMBER
TENTANG : PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN TAHUN ANGGARAN
2019

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GERAK MAKMUR
Jl.poros lande kecamatan sampolawa, kode pos: 93753, Email: pkmgerakmakmur@gmail.com
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan : surat perintah tugas kepala Puskesmas no 094/136

2. Nama petugas / Tim
3. Tujuan perjalanan
4. Tanggal perjalanan
5. Maksud perjalanan
6. Hasil kunjungan antara lain
: Asrina,Amd.Keb
: melaksanakan kegiatan pemeriksaan HIV/AIDS Pada perantau
: 12 s/d 15 Februari 2019
: melakukan pemeriksaan pada HIV/AIDS pada perantau
:

a. Proses pelaksanaan : 1 mengambil surat tugas di kepala puskesmas

2

b. Kesimpulan/ saran / tindak lanjut :

Kesimpulan : setelah dilakukan kegiatan pemeriksaan HIV/AIDS pada perantau
disemua Desa wilayah kerja UPTD Puskesmas Gerak Makmur
tidak ditemukan pasien yang menderita penyakit HIV/AIDS

Mengetahui / menyetujui : Lande, 16 Februari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Gerak Makmur yg melaksanaan kegiatan

IMANUDDIN 1. Asrina, Amd.Keb (………………)

NIP: 19700212 199303 1 005
2. Hardiani,Amd.Keb (………………)
DI LINGKUNGAN
N ANGGARAN