Anda di halaman 1dari 16

Antibiotik Profilaksis untuk Enukleasi dan Eviserasi: Sebuah Penelitian

Retrospektif dan Tinjauan Pustaka Sistematis


Brett Pariseau, M.S., M.D.*, Barry Fox, M.D.†, and Jonathan Dutton, M.D., Ph.D.‡
*Davis Duehr Dean Eye Care, Madison, Wisconsin, †Division of Infectious Disease,
Department of Medicine, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin, and ‡Department of
Ophthalmology, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina, U.S.A.

Tujuan: Untuk melaporkan angka infeksi luka operasi (ILO) pada prosedur eviserasi dan
enukleasi dengan pemasangan implan yang dilakukan tanpa pemberian antibiotik intravena
(IV) perioperatif dan antibiotik oral postoperatif, dan untuk memberikan rekomendasi
pencegahan ILO.
Metode: Dilakukan tinjauan rekam medis retrospektif single-center setelah medapatkan
persetujuan dewan peninjau institusi. Rekam medis tersebut didapat dengan menggunakan kode
Current Procedural Terminology. Dalam tinjauan tercatat data demografi, indikasi bedah,
prosedur, pemasangan implan, penggunaan antibiotik, dan perkembangan pasca operasi.
Dilakukan peninjauan ILO yang terjadi dalam 30 hari setelah operasi dan ditentukan angka
infeksi pasca operasi.
Hasil: Telah dilakukan analisis sebanyak 481 kasus dari Januari 1999 sampai Desember
2015. Didapatkan 102 kasus eviserasi dengan implan, 313 kasus enukleasi dengan implan, 24
kasus enukleasi tanpa implan, 23 kasus penggantian implan, 15 kasus pemasangan implan
sekunder setelah enukleasi, dan 4 kasus pelepasan implan. Tujuh puluh kasus (14,6%) diberikan
antibiotik IV perioperative, dan dalam kelompok ini terjadi satu kasus infeksi periorbital yang
tidak berhubungan dengan prosedur operasi orbital (1,4%). Dari 411 kasus (85,4%) yang tidak
diberikan antibiotik IV perioperative, 1 dari 87 kasus eviserasi dengan implan mengalami ILO
(1,1%), 2 dari 272 kasus enukleasi dengan implan mengalami ILO (0,7%), dan 14 kasus
enukleasi tanpa implan tidak ada yang mengalami ILO.
Kesimpulan: Berdasarkan pengetahuan penulis, penelitian ini merupakan rangkaian
kasus pertama yang dipublikasikan yang melaporkan angka ILO pada enukleasi dan eviserasi
dengan implan yang dilakukan tanpa pemberian antibiotik IV perioperatif atau antibiotik oral
postoperatif. Didapatkan perbandingan antara angka infeksi dengan rangkaian kasus lainnya
dengan pemberian antibiotik tidak jauh berbeda. Maka dari itu penggunaan rutin antibiotik IV
perioperatif dan antibiotik oral postoperatif untuk enukleasi dan eviserasi tidak diindikasikan.
(Ophthal Plast Reconstr Surg 2017;XX:00–00)
Antibiotik biasa diberikan untuk mencegah infeksi luka operasi (ILO). Penggunaan
antibiotik biasanya diberikan hanya berdasarkan pelatihan atau pengalaman pribadi daripada
evidence-based dikarenakan jarangnya literatur yang mengkaji pedoman antibiotik profilaksis
untuk operasi okuloplastik. Kurangnya pengetahuan ini dibuktikan pada tahun 1992 ketika
Hyrley et al., mensurvey semua peserta American Society of Ophthalmic Plastic and
Reconstructive Surgery, dimana 51,7% dari 174 responden menyatakan diberikan antibiotik
profilaksis untuk enukleasi dengan implan, sedangkan 47,1% tidak diberikan antibiotik. Hurley
menuliskan bahwa “Kami tidak menemukan penelitian dalam literatur okuloplastik yang
menghitung angka infeksi berdasarkan prosedur yang dilakukan.”
Pada tahun 2013, Fay et al., mempublikasikan sebuah penelitian retrospektif dimana
pasien yang menjalani prosedur enukleasi dan eviserasi dikelompokkan menjadi 2 kelompok:
yaitu kelompok yang diberikan antibiotik oral postoperatif dan yang tidak diberikan antibiotik.
Seluruh pasien diberikan antibiotik intravena perioperatif dosis tunggal. Pada penelitian
tersebut tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik pada kedua kelompok, namun
masih belum dapat menjawab pertanyaan penting: Apakah antibiotik IV perioperatif dapat
menurunkan angka infeksi pada enukleasi dan eviserasi? Penulis melakukan tinjauan
retrospektif pada semua pasien yang menjalani prosedur eviserasi atau enukleasi di University
of North Carolina dalam 16 tahun terakhir, sebagian besar pasien tidak diberikan antibiotik IV
perioperatif atau antibiotik oral postoperatif, dan kemudian dilakukan penentuan angka ILO.
Tinjuan pustaka sistematis yang digunakan untuk menilai penggunaan antibiotik berbasis bukti
mencakup banyak kepustakaan database, diantaranya seperti: PubMed, Cochrane, UpToDate,
Ovid, Google, dan ribuan jurnal elektronik lainnya.

METODE
Tinjauan retrospektif single-center rekam medis komplians dari Health Insurance
Portability and Accountability Act (HIPAA) dilakukan setelah mendapatkan persetujuan dewan
peninjauan institusional. Kode Current Procedural Terminology untuk eviserasi, enukleasi, dan
penggantian implan ditelurusi pada database rekam medis University of North Carolina. Data
pasien ditinjau dengan menggunakan rekam medis elektronik dan/atau catatan tertulis.
Dilakukan evaluasi laporan operasi, anestesi, data klinis, dan laboratorium. Dilakukan
pencatatan data demografis, indikasi operasi, prosedur pemasangan dan jenis implan,
penggunaan antibiotik pre-, intra-, dan postoperatif, dan perkembangan pasca operasi. Rekam
medis dieksklusikan dari penelitian jika didapatkan adanya kekurangan data, meninggalkan
sebanyak 481 prosedur operasi dari 452 rekam medis pasien, dikarenakan beberapa pasien
menjalani beberapa prosedur operasi. Kasus-kasus tersebut terjadi dari tahun 1999 sampai
2015. Seluruh perhitungan statistik dilakukan dengan menggunakan Microsoft Excel untuk
Mac 2011 Versi 14.5.9 dengan StatPlus: modul mac LE 6.0.3 / Core v5.9.92. Pada penelitian
ini, istilah "perioperatif" menunjukkan antibiotik IV yang diberikan dalam satu jam sebelum
insisi atau selama operasi.

HASIL
Data demografi dari 452 pasien dipaparkan dalam tabel 1. Seluruh pasien diresepkan
antibiotik topikal salep postoperatif selama 1 sampai 2 minggu, antibiotik yang paling umum
diresepkan adalah bacitracin, erythromycin, atau neomycin/polymyxin B
sulfate/dexamethasone. Selama intraoperasi, implan tidak direndam dalam larutan antibiotik.
Sebanyak empat ratus sebelas kasus (85,4%) tidak diberikan antibiotik IV dan 70 kasus (14,6%)
diberikan antibiotik IV perioperatif (Tabel 2). Indikasi operasi untuk kedua kelompok
dipaparkan dalam tabel 3. Dua dari 411 kasus (0,5%) kasus tidak diberikan antibiotik IV dan
20 (28,6%) dari 70 pasien yang menerima antibiotik IV juga diresepkan antibiotik oral
postoperatif saat dilakukan operasi. Kebanyakan kasus yang menerima pemberian antibiotik IV
merupakan kasus trauma (64%) atau menderita endoftalmitis (19%), 27 kasus menerima satu
atau lebih antibiotik IV preoperatif pada instalasi gawat darurat atau saat masuk rumah sakit,
35 kasus menerima satu atau lebih menerima antibiotik IV intraoperative, dan 8 kasus menerima
antibiotik IV preoperatif dan intraoperatif (Tabel 4). Pada beberapa instansi, sulit untuk menilai
apakah antibiotik perioperatif diberikan dalam periode waktu efektif sebelum insisi. Kasus
tersebut dianggap sebagai kasus yang menerima antibiotik IV perioperatif agar tidak
mengganggu jumlah angka ILO pada kelompok yang tidak diberikan antibiotik IV.
Satu dari 70 kasus yang menerima antibiotik IV perioperatif mengalami infeksi
periorbital, angka ILO-nya adalah 1,4%. Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 35 tahun
yang menjalani prosedur enukleasi dengan implan polymethyl methacrylate (PMMA) 20-mm
karena trauma orbita, disertai dengan pelaksanaan prosedur pemasangan plat untuk fraktur
fasial oleh tim bedah plastik. Pasien tersebut menerima vancomycin dan ceftazidime IV
perioperatif namun pasien mengalami infeksi pada pipi kanan pada tepi orbita yang
membutuhkan insisi dan drainase. Tidak dilakukan kultur untuk kasus tersebut, dan implan
orbital masih terpasang pada tempatnya dan tidak mengalami infeksi.
Pada 411 kasus (85,4%) yang tidak diberikan antibiotik IV perioperatif, satu dari 87 kasus
eviserasi dengan implan mengalami ILO dalam 30 hari setelah operasi, angka ILO pada
eviserasi dengan implan adalah 1,1%. Pasien tersebut merupakan wanita berusia 52 tahun
dengan uveitis sarcoid yang menjalani prosedur eviserasi dengan pemasangan implan 16-mm.
Pada hari ke-10 postoperasi, dilakukan insisi dan drainase abses/perdarahan pada palpebra
superior dan orbita anterior. Palpebra kemudian dibebat dengan menggunakan iodophor dan
implan dilepas. Hasil kultur menunjukkan pertumbuhan Staphylococcus aureus sensitif
oxacillin dan vancomycin. Pasien tersebut kemudian diterapi dengan menggunakan antibiotik
IV vancomycin dan pasien sembuh.
Tabel 1 Data demografi 452 pasien penelitian
Kulit Kulit Hispanik Asia Amerika Lainnya Tidak
Putih Hitam Asli Diketahui
Laki-laki 264 144 69 24 0 2 22 3
Perempuan 188 110 47 7 5 2 15 2
Total 452 254 116 31 5 4 37 5
Rentang usia dari 4 bulan sampai 95 tahun: rata-rata 49.2, median 51 tahun, modus 60 tahun,
25% (kuartil pertama Q1) 33 tahun, 75% (kuartil ketiga Q3) 67 tahun.

Tabel 2 Total jumlah prosedur dengan kode CPT yang berkaitan dan penggunaan
antibiotik IV perioperatif
Prosedur Kode CPT Abx IV Tanpa Abx IV Total
Eviserasi okular tanpa implan 65091 0
Eviserasi okuler dengan implan 65093 15 87 107
Enukleasi tanpa implan 65101 10 14 24
Enukleasi dengan implan, otot 65103 30 103 133
tidak dilekatkan pada implan
Enukleasi dengan implan, otot 65105 11 169 180
dilekatkan pada implan
Pemasangan implan sekunder 65135 1 13 14
setelah enukleasi, otot tidak
dilekatkan pada implan
Pemasangan implan sekunder 65140 1 0 1
setelah enukleasi, otot dilekatkan
pada implan
Pelepasan implan okular 65175 1 3 4
Penggantian implan 65175/65135 1 22 23
Total 70 411 481
abx, antibiotik; CPT, current procedural terminology; IV, intravena.
Tabel 3 Indikasi operasi pasien yang tidak diterapi dan diterapi dengan antibiotik IV
Indikasi Oprasi Tanpa Abx IV (%) Abx IV (%)
Kehilangan visus dengan 161 (39.2) 3 (4.3)
nyeri
Melanoma koroid 139 (33.8) 3 (4.3)
Phthisis 32 (7.8) 1 (1.4)
Implan terbuka 13 (3.2)
Ruptur bola mata 10 (2.4) 45 (64.3)
Endoftalmitis 10 (2.4) 13 (18.6)
Retinoblastoma 9 (2.9) 2 (2.9)
Anophthalmos 8 (1.9)
Microphthalmos 8 (1.9) 1 (1.4)
Perforasi kornea 4 (1.0)
Displasia implan 3 (0.7)
Implan terinfeksi 3 (0.7)
Prostesis yang tidak pas 3 (0.7)
Massa koroid/retina 2 (0.5)
Pendorongan implan 2 (0.5)
Buphthalmos 1 (0.2)
Perdarahan koroid (curiga 1 (0.2)
melanoma)
Sekret kronik 1 (1.4)
Perdarahan/granuloma 1 (1.4)
orbital terus menerus
Alasan kosmetik 1 (0.2)
Descmetokel 1 (0.2)
Total 411 (100) 70 (100)
abx, antibiotik; IV, intravena.

Tabel 4 Penggunaan antibiotik IV


Antibiotik Preoperatif Intraoperatif Postoperatif
Cefazolin 11 28 2, 2
Vancomycin 10 3* 3, 3
Levofloxacin 5 2* 1, 0
Ceftriaxone 4* 1
Ceftazidime 3* 0, 3
Ciprofloxacin 2* 2
Tidak diketahui 2 2, 0
Piperacillin/tazobactam 2
Ampicillin/sulbactam 1 1 0, 1
Clindamycin 1 1
Gentamicin 1* 1, 0
Metronidazole 1*
Cefoxitin 1
Ampicillin 1
Tobramycin 1, 0
Total jumlah obat 42 41 10, 9
Jumlah kasus: 70 27 kasus 35 kasus 8 kasus
Dua puluh tujuh kasus menerima antibiotik preoperatif dan 35 kasus menerima antibiotik
intraoperatif. Untuk 8 kasus yang menerima keduanya, angka pertama dalam kolom ke-3
menunjukkan berapa kali obat itu diberikan preoperatif, angka kedua menunjukkan berapa
kali obat itu diberikan secara intraoperatif.
*Diberikan dengan setidaknya satu antibiotik IV lainnya.

Dua dari 272 kasus enukleasi dengan implan yang tidak diberikan antibiotik IV
perioperatif mengalami ILO dalam 30 hari setelah operasi, dan angka infeksi pada enukleasi
dengan implan tersebut didapatkan 0,7%. Pasien pertama merupakan seorang laki-laki berusia
44 tahun dengan kehilangan visus yang nyeri akibat glaukoma sekunder karena cedera senjata
BB 30 tahun yang lalu. Pasien tersebut menjalani prosedur enukleasi dengan pemasangan
implan Bio-Eye hydroxyapatite (HA) 20-mm dan kemudian mengalami selulitis periorbital
dimana pasien dirawat pada hari ke-20 postoperasi untuk pemberian vancomycin dan
piperacillin/tazobactam IV. Kultur sediaan sekret mukopurulen dari forniks menunjukkan
pertumbuhan Staphylococcus lugdunensis. Berdasarkan hasil sensitivitas kultur, terapi diganti
menjadi klindamisin oral dan pasien sembuh dengan implan intak. Pasien kedua merupakan
laki-laki berusia 49 tahun dengan sklera mata kiri tertusuk pisau steak. Pada instalasi gawat
darurat, pasien tersebut menerima levofloxacin IV, cefazolin IV, dan tetes mata moxifloxacin.
Dilakukan penjahitan untuk laserasi sklera, dan pasien dipulangkan dengan pemberian
cephalexin oral, tetes mata prednisolone asetat 1%, dan tetes mata moxifloxacin untuk 10 hari.
Mata pasien masih tetap tidak dapat menerima persepsi cahaya, maka dari itu pasien menjalani
prosedur enukleasi dengan implan Bio-Eye HA 20-mm yang dilekatkan pada otot pada 19 hari
setelah perbaikan trauma awal. Pasien dirawat atas indikasi selulitis orbital pada hari ke-17
pasca operasi dan diterapi dengan vankomisin, seftriakson, dan metronidazol IV selama 2,5
minggu. Kultur darah dan kultur sediaan usap konjungtiva negatif untuk pertumbuhan bakteri
dan jamur, dan pasien sembuh tanpa pelepasan implan.
Pasien keempat yang tidak diberikan antibiotik IV perioperatif berkemungkinan
mengalami ILO kultur positif dalam 30 hari setelah pemasangan implan sekunder. Pasien
tersebut merupakan seorang wanita berusia 59 tahun dengan diabetes dan hipertensi terkontrol
dengan aspirin dan clopidogrel yang menjalani prosedur enukleasi dengan pemasangan implan
Bio-Eye HA 20-mm untuk kehilangan visus dengan nyeri akibat retinopati diabetik. Pasien
kemudian mengalami granuloma piogenik pasca operasi, kehilangan forniks inferior, kemosis
hemoragik persisten, dan 4 bulan setelah operasi terjadi perdarahan orbital yang menyebabkan
implan terbuka. Implan yang terbuka tersebut kemudian diangkat, dan pasien diberikan
profilaksis 2g cefazolin IV perioperatif. Hasil kultur implan didapatkan pertumbuhan S. aureus
yang resisten terhadap oksasilin dan sensitif terhadap klindamisin. Pasien kemudian diterapi
dengan klindamisin dan 14 bulan kemudian menjalani pemasangan implan PMMA sekunder
18 mm. Selama pelaksanaan prosedur luka terus menerus mengalami perdarahan meskipun
telah dikauter, diberikan tekanan langsung, dan dibebat, serupa dengan 2 operasi orbital
sebelumnya. Pada saat pemeriksaan pasca operasi yang dilakukan di poliklinik, didapatkan
adanya perdarahan orbital yang menggeser implan ke arah anterior, namun luka insisi masih
intak. Rongga mata kemudian dibebat tekan, namun pada hari ke-8 pasca operasi, implan
terdorong keluar karena tekanan dari posterior. Rongga mata tidak tampak terinfeksi, namun
untuk profilaksis antibiotik luka terbuka, berdasarkan kultur usap fornix didapatkan
menumbuhkan S. aureus yang resisten terhadap oksasilin dan sensitif terhadap gentamisin dan
tetrasiklin. Pasien diterapi dengan gentamisin topikal dan tetrasiklin oral dan menghasilkan efek
yang baik.
Secara singkatnya, 4 dari 410 kasus yang tidak diberikan antibiotik IV perioperatif
mengalami ILO (0,98%). Untuk prosedur bedah anophthalmic spesifik, satu dari 87 kasus
eviserasi dengan implan yang tidak diberikan antibiotik IV mengalami ILO (1,1%), dan 2 dari
272 enukleasi dengan implan yang tidak diberikan antibiotik IV mengalami ILO (0,7%). Dari
14 kasus enukleasi tanpa implan yang tidak diberikan antibiotik IV tidak ada yang mengalami
infeksi. Dari 70 kasus yang menerima antibiotik IV perioperatif, didapatkan satu kasus
mengalami infeksi periorbital (1,4%).
PEMBAHASAN
Tabel 3 berisi daftar indikasi operasi untuk kedua kelompok. Pemilihan indikasi untuk
beberapa kasus membutuhkan pertimbangan. Sebagai contoh, indikasi operasi untuk ulkus
kornea perforasi yang menyebabkan endoftalmitis dapat diklasifikasikan sebagai ruptur bola
mata, perforasi kornea, kehilangan visus dengan nyeri, atau endoftalmitis. Pada tipe tersebut
dimana terdapat beberapa diagnosis, maka indikasi operasi yang dipilih adalah diagnosis yang
paling serius atau spesifik.
Poin paling penting yang diilustrasikan dalam Tabel 3 yaitu bahwa indikasi untuk operasi
tidak selalu berkorelasi dengan indikasi untuk profilaksis antibiotik IV. Meskipun secara intuitif
ruptur bola mata traumatik sesuai untuk indikasi menerima profilaksis antibiotik, namun
indikasi pemberian antibiotik tidak dapat ditegakkan dengan hanya didasarkan pada indikasi
operasi. Sebagai contoh, 32 dari 33 kasus phthisis bulbi tidak menerima antibiotik IV. Pada satu
kasus diberikan terapi antibiotik IV dikarenakan pasien merokok, memiliki diabetes yang tidak
terkontrol, kebersihan yang buruk, dan riwayat ketidakpatuhan.
Jenis implan tercantum pada Tabel 5. Polymethyl methacrylate merupakan bahan implan
yang paling umum digunakan dikedua kelompok, terutama pada kelompok antibiotik IV
(74,6%). Persentasi penggunaan PMMA yang tinggi dan persentase penggunaan porous
polyethylene yang rendah pada kelompok antibiotik IV berkorelasi secara langsung dan
berbanding terbalik terhadap jumlah kasus ruptur bola mata traumatis tanpa adanya otot yang
cukup untuk dilekatkan pada implan, dikarenakan implan PMMA tidak melekat pada otot
sementara implan porous polyethylene melekat pada otot. Sebaliknya, pada kelompok yang
tidak diberikan antibiotik, porous polyethylene merupakan jenis implan yang paling umum
digunakan ketika otot masih intak dan dapat dilekatkan pada implan (23%), diikuti oleh implan
aluminium oksida (20,2%).
Tabel 5 Material implan
Material implan Tanpa abx IV (%) Abx IV (%) Total Kombinasi (%)
PMAA 199 (49.0) 44 (74.6) 238 (52.3)
PP 91 (23.0) 2 (3.4) 93 (20.4)
AO 80 (20.2) 8 (13.6) 88 (19.3)
HA 17 (4.3) 3 (5.1) 20 (4.4)
Silikon 6 (1.5) 1 (1.7) 7 (1.5)
Hidrogel 4 (1.0) 1 (1.7) 5 (1.1)
PHEMA 2 (0.5) 2 (0.4)
Cangkok lemak 1 (0.3) 1 (0.2)
dermis
OTE 1 (0.3) 1 (0.2)
Total 396 (100) 59 (100) 455 (100)
abx, antibiotic; AO, aluminum oxide; HA, hydroxyapatite; OTE, orbital tissue expander;
PHEMA, poly-2-hydroxyethyl methacrylate; PMMA, polymethyl methacrylate; PP, porous
polyethylene.

Setelah dilakukan observasi jangka panjang, pada kedua kelompok mengalami kasus
implan yang terbuka atau ekstrusi implan, dengan insiden yang meningkat selama tahun-tahun
awal penelitian. Penyebab ekstrusi implan diantaranya termasuk lepasnya implan, pendarahan
orbital, pasien tidak mengikuti instruksi pasca operasi, atau idiopatik. Luka kemudian
diobservasi, diterapi dengan antibiotik topikal dan / atau dengan antibiotik oral. Semua pasien
sembuh tanpa kelainan. Meskipun terjadi kasus implan yang terbuka dan komplikasi, namun
kasus tersebut bukan merupakan fokus penelitian ini. Hasil tinjauan jumlah implan yang
terbuka diantaranya 5 HA, 5 porous polyethylene, 4 PMMA, 3 aluminium oksida, dan 1 poly-
2-hydroxyethyl methacrylate (PHEMA) yang memerlukan perbaikan, pelepasan, atau
penggantian. Implan polymethyl methacrylate memiliki tingkat ekstrusi di awal yang lebih
tinggi daripada implan terintegrasi, sedangkan implan terintegrasi memiliki tingkat terbuka
yang lebih tinggi.
Infeksi luka operasi pertama kali didefinisikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (CDC) pada tahun 1992. Definisi ini digunakan pada tahun 1999, ketika CDC
menerbitkan rekomendasi untuk pencegahan ILO. Definisi awal ILO dirangkum sebagai
berikut: ILO insisional superfisial terjadi dalam 30 hari setelah operasi, hanya melibatkan kulit
atau jaringan subkutan; ILO insisional profunda yang melibatkan jaringan lunak profunda
terjadi dalam 30 hari tanpa implan atau 1 tahun jika terpasang implan; ILO organ/rongga mata
terjadi dalam kurun waktu yang sama dengan infeksi terjadi di lokasi selain lokasi insisi.
Definisi ini diperbarui pada 2013, ketika terpasangnya implan tidak lagi dicantumkan dalam
definisi ILO dan periode untuk luka insisional profunda menjadi 30 atau 90 hari, tergantung
pada jenis operasi (operasi orbital adalah 30 hari). ILO orbital tidak mudah untuk dikategorikan
menjadi ILO insisional superfisial atau profunda dikarenakan konjungtiva, kapsula Tenon, dan
jaringan sklera merupakan lapisan tipis dan unik pada mata. Abses bekas jahitan dan selulitis
saja tidak dilaporkan sebagai ILO. Sejak Januari 2012, Program Pelaporan Kualitas Rawat Inap
Rumah Sakit Medicare & Medicaid (CMS) telah mewajibkan fasilitas kesehatan untuk
melaporkan data ILO melalui National Healthcare Safety CDC. Pusat Kesehatan & Medicaid
mengurangi pembiayaan untuk perawatan kesehatan terkait infeksi yang bisa dicegah dengan
menggunakan strategi berbasis bukti. Proyek Perbaikan Perawatan Bedah menyarankan
pemberian antibiotik perioperatif dalam waktu 60 menit sebelum dilakukan insisi dan
menghentikan semua antibiotik profilaksis dalam waktu 24 jam. Instruksi ini merupakan ukuran
kualitas CMS untuk membandingkan rumah sakit, tersedia di medicare.gov.
Ketika memutuskan untuk memberikan antibiotik profilaksis IV, dokter bedah harus
mengetahui seberapa baik obat tersebut dapat mencegah infeksi pasca operasi. Efikasi
antibiotik diukur dengan pengurangan risiko absolut (ARR), yang merupakan perbedaan antara
tingkat infeksi pasien yang diterapi dan yang tidak diterapi. Jumlah pasien yang membutuhkan
terapi untuk mencegah suatu infeksi (NNT) berkebalikan dengan ARR (NNT = 1 / ARR).
Karena tingkat infeksi enukleasi dan eviserasi sangat rendah, maka perhitungan ARR dan NNT
yang signifikan secara statistik menjadi tidak praktis, karena penelitian dengan nilai kekuatan
yang baik membutuhkan ribuan pasien. Antibiotik profilaksis IV dalam prosedur bedah umum
telah terbukti dapat mengurangi risiko ILO bila diberikan dalam waktu 1 jam sebelum insisi.
Namun, terdapat dilema apakah pemberian antibiotik diperlukan untuk prosedur operasi yang
“bersih” dikarenakan risiko infeksi yang rendah dan NNT yang tinggi. Dengan artian, prosedur
operasi orbital atraumatic seperti enukleasi dan eviserasi dianggap prosedur “bersih”, atau
bebas kontaminasi. Pada tahun 1964, dipublikasikan bahwa klasifikasi luka operasi ini
didasarkan pada tingkat kemungkinan kontaminasi mikroorganisme selama operasi. Meskipun
sudah banyak digunakan, namun definisi tersebut merupakan prediktor yang kurang baik untuk
terjadinya risiko infeksi. Dikarekakan kurangnya literatur mengenai antibiotik profilaksis untuk
enukleasi dan eviserasi, maka dilakukan peninjauan pedoman penggunaan antibiotik untuk
operasi kepala dan leher dan bedah plastik wajah.
Tinjauan sistematis berbasis bukti terbaru dan definitif merupakan Pedoman Praktik
Klinis untuk Profilaksis Antimikrobial dalam Pembedahan. Untuk operasi kepala dan leher
yang bebas kontaminasi, penulis menemukan “profilaksis antimikrobial belum terbukti
bermanfaat bagi pasien yang menjalani tonsilektomi atau prosedur endoskopi sinus fungsional.”
Untuk prosedur tindakan operasi kepala dan leher yang “bersih”, antibiotik tidak diindikasikan
dengan kekuatan bukti kategori B: bukti dari penelitian kasus kontrol yang dilakukan dengan
baik, dari penelitian yang tidak terkontrol yang tidak dilakukan dengan baik, atau dari bukti
yang bertentangan yang cenderung mendukung rekomendasi. Para penulis menyatakan bahwa
“pemberian antimikrobial profilaksis sistemik belum terbukti efektif dalam mengurangi tingkat
ILO pada pasien yang menjalani prosedur tindakan operasi kepala dan leher “bersih” dan tidak
direkomendasikan untuk penggunaan rutin.” Jika dilakukan pemasangan prostesis pada kasus
tindakan pembedahan kepala dan leher yang “bersih”, maka para penulis menyimpulkan bahwa
pemberian cefazolin atau cefuroxime IV dapat dipertimbangkan dengan kekuatan bukti C:
pendapat ahli atau data yang diekstrapolasi dari bukti untuk prinsip-prinsip umum dan prosedur
lainnya. Para penulis menyatakan bahwa "jika dilakukan pemasangan bahan prostetik,
pemberian dosis cefazolin atau cefuroxime sebelum operasi layak diberikan, meskipun hanya
ditemukan sedikit data yang mendukung efektivitas profilaksis dalam pengaturan ini."
Pada April 2014, pedoman profilaksis antibiotik dalam pembedahan dari Scottish
Intercollegiate Guidelines Network mempublikasikan temuan serupa. Mereka menyatakan
bahwa "...untuk prosedur ‘bersih’ atau bebas kontaminasi yang melibatkan pemasangan
perangkat prostetik, tidak ditemukan adanya bukti yang berkualitas baik mengenai efektivitas
klinis profilaksis antibiotik." Mereka menyimpulkan bahwa untuk operasi plastik wajah dengan
pemasangan implan, pemberian antibiotik profilaksis dapat dipertimbangkan berdasarkan
pendapat ahli yang disimpulkan dari bukti prosedur pembedahan lain yang melibatkan
pemasangan prostetik.
Suatu konsep mengenai benda asing dapat berpotensi menimbulkan infeksi luka dimulai
sejak tahun 1957, yaitu ketika para peneliti memasang jahitan dengan benang silk steril dan
didapatkan satu kasus yang terkontaminasi dengan Staphylococcus pyogenes di paha seorang
relawan mahasiswa kedokteran setelah satu hari. Berdasarkan eksperimen ini, penulis
menyatakan bahwa jahitan silk meningkatkan risiko infeksi setidaknya 10.000. Perhitungan
statistik ini masih dikutip dalam literatur, namun risiko infeksi implan orbital yang steril dan
modern masih belum diketahui.
Untuk membandingkan angka infeksi dan enukleasi secara akurat diantara serangkaian
kasus, harus digunakan definisi infeksi dan periode surveilans yang terstandar. Definisi ILO
yang digunakan dalam penelitian kami adalah definisi yang terbaru dari CDC National
Healthcare Safety Network. Akhir-akhir ini membandingkan tingkat ILO dengan tingkat infeksi
pada seri kasus menjadi sulit dikarenakan kurangnya rincian penelitian (Tabel 6). Sebagian
besar penelitian tidak menyatakan secara spesifik apakah antibiotik IV perioperatif diberikan,
apakah diresepkan antibiotik oral atau topikal, dan kapan infeksi tersebut terjadi. Semua penulis
pada penelitian yang dikutip dalam penelitian ini dihubungi melalui email dan hanya satu yang
memberikan respon. Beberapa infeksi yang dilaporkan dalam penelitian ini kemungkinan lebih
dikaitkan dengan terbukanya implan diawal daripada efek dari operasi, namun kami tidak dapat
memverifikasi kemungkinan ini.
Tabel 6 Perbandingan angka infeksi pada eviserasi dengan implan dan enukleasi
dengan implan
Angka Angka
Tahun: Antibiotik IV Antibiotik eviserasi enukleasi Kapan infeksi
Penelitian perioperatif? postoperatif dengan dengan terjadi
implan (%) implan (%)
Penelitian Tidak Salep 1-2 minggu 1/87 (1.1) 2/272 (0.7) Dalam 30 hari
ini
2015: Ya Antibiotik oral 2/42 (4.8) 1/26 (3.8) 1 kasus pada 3
Ababneth selama 10 hari bulan setelah
et al operasi; lainnya
tidak diketahui
2015: Kang Tidak diketahui; Tidak diketahui 2/38 (5.1) 1/11 (9.1) Tidak diketahui
et al implan direndam
dengan larutan
gentamisin selama 30
menit
2015: Tidak diketahui Tidak diketahui 9/354 (2.5) 1/70 (1.4) Tidak diketahui
Zhang et al
2013: Fay Ya 380 kasus 1/174 (0.6) 1/404 (0.2) Dalam 30 hari
et al menerima abx
oral; 262 kasus
tidak menerima
2012: Jung Tidak diketahui; Salep 3/229 (1.3) 0/42 (0) Tidak diketahui
et al implan direndam
dalam larutan
gentamisin selama 30
menit
2012: Tidak diketahui; Tidak diketahui 4/54 (7) 4/31 (13) Tidak diketahui
Yousuf et sklera yang telah namum beberapa
al dieviserasi diirigasi pasien tidak
dengan abx; implan menerima “terapi
enukleasi direndam abx postoperasi”
dengan abx
2011: Tidak diketahui; Antibiotik oral 5/198 (2.5) Tidak diketahui
Tabatabaee implan porous dan steroid/tetes
et al polyethylene mata abx
(MEDPOR) direndam
dengan larutan
gentamisin selama 5
menit
2007: Tidak diketahui Abx topikal; 39% 4/187 (2.2) Tidak diketahui
Chaudhry menerima abx
et al sistemik
1998: Tidak diketahui Tidak diketahui 1/342 (0.3) Hari post
Christmas operasi ke 14
et al

Ababneh et al. meninjau 68 kasus enukleasi dan eviserasi dengan implan silikon yang
diterapi dengan antibiotik IV perioperatif dan antibiotik oral pasca operasi selama 10 hari. Dua
dari 42 kasus eviserasi (4,8%) dan satu dari 26 kasus enukleasi (3,8%) mengalami infeksi.
Kang et al. meninjau 59 kasus yang diterapi dengan pemasangan implan orbital porous
polyethylene MEDPOR multipurpose conical. Selama intraoperatif, implan direndam dalam
larutan gentamisin selama 30 menit. Dua dari 39 kasus eviserasi (5,1%) dan 1 dari 11 kasus
enukleasi (9,1%) mengalami infeksi.
Zhang et al. mengkaji 573 kasus (424 menerima implan) dan melaporkan tingkat infeksi
sebanyak 9 dari 354 kasus (2,5%) untuk prosedur eviserasi dengan implan dan 1 dari 70 kasus
(1,4%) untuk prosedur enukleasi dengan implan. Para penulis tidak membahas penggunaan
antibiotik.
Dalam suatu penelitian kasus-kontrol retrospektif dimana seluruh pasien menerima dosis
antibiotik IV perioperatif tunggal dan 59% menerima antibiotik oral pasca operasi, Fay et al.
melaporkan adanya 2 kasus ILO: 1 dari 404 kasus (0,3%) enukleasi dengan infeksi implan yang
terjadi meskipun setelah pemberian. sefaleksin oral pasca operasi selama seminggu, dan 1 dari
174 (0,6%) kasus eviserasi dengan implan yang tidak diberikan antibiotik pasca operasi oral.
Jumlah enukleasi dan eviserasi dengan implan yang menerima atau tidak menerima antibiotik
oral pasca operasi tidak diketahui karena total enukleasi dan eviserasi digabungkan.
Jung et al. meninjau 314 kasus yang diterapi dengan pemasangan implan porous
polyethylene MEDPOR. Penggunaan antibiotik intravena tidak disebutkan, namun disebutkan
bahwa implan direndam selama 30 menit dalam larutan gentamisin dan pasien diberikan salep
pasca operasi. Tiga dari 229 (1,3%) kasus eviserasi mengalami infeksi kultur positif yang
membutuhkan penggantian implan.
Yousuf et al. melaporkan tingkat infeksi sebanyak 4 dalam 31 (13%) kasus enukleasi dan
4 dari 54 (7%) kasus eviserasi selama periode 20 tahun. Dalam penelitian ini, cangkang sklera
yang telah dieviserasi diirigasi dengan antibiotik, dan implan enukleasi direndam dalam
antibiotik.
Tabatabaee et al. membandingkan hasil dari implan orbital Bio-Eye HA yang balut
dengan MERSILENE mesh atau sklera donor, dibandingkan dengan implan porous
polyethylene MEDPOR yang tidak dibalut pada pasien enukleasi. Implan MEDPOR direndam
dalam larutan gentamisin selama intraoperatif, dan seluruh pasien menerima antibiotik oral,
steroid, dan antibiotik tetes mata pasca operasi. Dua dari 198 kasus dengan implan Bio-Eye dan
3 dari 53 kasus dengan implan MEDPOR diangkat karena infeksi, tingkat infeksi enukleasi
sebanyak 5 dari 251 kasus (2%).
Chaudhry et al. mengkaji 187 kasus eviserasi yang diterapi dengan antibiotik topikal
pasca operasi, dengan 73 kasus yang menerima antibiotik sistemik pasca operasi, dan
melaporkan adanya infeksi rongga mata pada 4 kasus (2,2%).
Christmas et al. mengkaji 342 kasus enukleasi dengan implan. Penggunaan antibiotik
intravena dan pasca operasi tidak diketahui. Empat pasien mengalami implan yang terbuka, dan
1 implan terinfeksi pada hari ke-14 pasca operasi.
Tingkat infeksi dalam penelitian ini sedikit lebih baik jika dibandingkan dengan seri
penelitian lain yang tercantum dalam Tabel 6, yang menunjukkan bahwa antibiotik IV
perioperatif dan antibiotik oral pasca operasi secara rutin tidak terbukti memiliki manfaat
terhadap enukleasi dan eviserasi. Bahkan pemberian dosis antibiotik profilaksis tunggal dapat
meningkatkan risiko pertumbuhan Clostridium diffcile, yang digolongkan oleh CDC sebagai
patogen baru yang menyebabkan ancaman gawat. Dalam penelitian epidemiologi infeksi C.
diffcile, profilaksis antibiotik untuk pembedahan merupakan indikasi paling umum untuk
penggunaan antibiotik.
Namun, terdapat pasien yang memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadi infeksi orbital atau
implan. Faktor risiko infeksi lokasi operasi diantaranya termasuk trauma, benda asing, usia
ekstrem, malnutrisi, obesitas, diabetes mellitus, nikotin, imunosupresi dengan steroid atau obat
lain, dan masa rawat inap pasca operasi yang berkepanjangan. Mengingat faktor-faktor risiko
tersebut, maka menjadi masuk akal untuk memberikan dosis tunggal cefazolin IV untuk 2
pasien dari 4 kasus dalam penelitian ini yang mengalami ILO dengan diagnosis berikut: wanita
dengan diabetes lama yang menjalani pemasangan implan sekunder, dan pria yang menjalani
enukleasi karena trauma. Berdasarkan literatur saat ini, rekomendasi berikut disarankan untuk
eviserasi dan enukleasi dengan implan ber-risiko tinggi:
 Jika pemberian antibiotik profilaksis IV berdasarkan faktor risiko ILO di atas, infus
antibiotik harus dimulai dalam 60 menit sebelum insisi. Cukup menggunakan dosis
tunggal cefazolin 2 atau 3 g untuk pasien dengan berat >120kg.
 Cefuroxime 1,5g atau klindamisin 900 mg merupakan terapi alternatif. Jika seorang
pasien terinfeksi dengan S. aureus yang resisten metisilin, dapat ditambahkan dosis
tunggal vankomisin preoperasi yang diberikan dalam 120 menit sebelum insisi.
 Seluruh antibiotik profilaksis harus dihentikan dalam 24 jam setelah penutupan insisi.
 CDC belum membuat rekomendasi mengenai keamanan dan efektivitas perendaman
implan dalam larutan antimikrobial, atau irigasi jaringan dengan antimicrobial selama
intraoperatif karena kurangnya data.
Dalam penelitian ini pemberian salep antibiotik topikal pasca operasi diresepkan selama
1 hingga 2 minggu. Terdapat hanya sedikit data mengenai efektivitas antimikrobial topikal yang
diberikan pada luka operasi. Berdasarkan tiga penelitian mengenai antimikrobial topikal pada
operasi hip, lubang insisi umbilical prosedur laparoskopi kolesistektomi, operasi kolon/rektum,
dan appendektomi menunjukkan bahwa agen antimikrobial topikal yang diberikan pada luka
operasi tidak memiliki manfaat. Pada satu penelitian vaskular sangat tidak menganjurkan
penggunaan antibiotik topikal karena berpotensi memicu infeksi jamur dan resistensi
antimikroba.
Untuk meminimalkan risiko ILO, maka rekomendasi berikut yang digeneralisasi untuk
semua prosedur bedah disarankan untuk semua prosedur enukleasi dan eviserasi:
 Anjurkan pasien untuk mandi dengan sabun atau agen antiseptik setidaknya pada
malam sebelum operasi.
 Terapkan kontrol glikemik perioperatif dengan glukosa darah <200mg / dl
 Pertahankan normothermia perioperatif
 Lakukan persiapan pada kulit intraoperatif dengan agen antiseptik berbasis alkohol
kecuali ada kontraindikasi. Masukkan povidone-iodine 5% atau 10% pada kantong
konjungtiva dan oleskan secara topikal ke permukaan kulit mata. Chlorhexidine dapat
digunakan sebagai alternatif yang efektif.
KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat ILO pada eviserasi dan enukleasi dengan
implan yang dilakukan tanpa antibiotik IV perioperatif atau antibiotik oral pasca operasi serupa
dengan penelitian lainnya pada pasien yang diberi antibiotik IV perioperatif dan/atau antibiotik
oral pasca operasi. Hasil ini menunjukkan antibiotik IV perioperatif dan antibiotik oral pasca
operasi mungkin tidak diperlukan untuk sebagian besar pasien. Profilaksis antibiotik
perioperatif IV dapat diindikasikan untuk pasien dengan risiko lebih tinggi untuk infeksi pasca
operasi dan harus dilakukan secara individual.

Beri Nilai