Anda di halaman 1dari 2

Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Apotek
Kepada
Yth. Bupati Kulon Progo
C.q. Kepala BPMPT Kab. Kulon Progo
di Wates

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tempat bekerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Apotek ............................................. dengan alamat


............................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:


1. Fotocopy KTP atau Akte Pendirian Badan Hukum
2. Surat Pengangkatan sebagai penanggung jawab Badan Hukum
3. Fotocopy Izin Gangguan (HO)
4. Denah Lokasi
5. Fotocopy Bukti Pemilikan /Persetujuan Pemilik atas penggunaan tanah dan atau bangunan
6. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7. Fotocopy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
8. Fotocopy Surat Penugasan Apoteker dan Asisten Apoteker
9. Fotocopy Surat Izin Apoteker
10. Fotocopy NPWP Apoteker Pengelola Apotek (APA) dan Pemilik Sarana Apotek (PSA)
11. Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa ybs tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan
tidak menjadi APA di Apotek lain
12. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang farmasi
13. Daftar terinci alat perlengkapan apotek
14. Pemberitahuan kepada Kepala Puskesmas
15. Surat Pernyataan sanggup menyediakan obat generik berlogo paling sedikit 80% (delapan puluh
persen) dari jenis obat yang ada
16. Fotokopi hasil pemeriksaan kualitas air minum bagi pemanfaatan air selain dari PDAM
17. Surat Rekomendasi dari IAI Provinsi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.


.............................................................
Pemohon

( ............................. )
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Pedagang Eceran Obat
Kepada
Yth. Bupati Kulon Progo
C.q. Kepala BPMPT Kab. Kulon Progo
di Wates

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tempat bekerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pedagang Eceran Obat............................................. dengan


alamat ............................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:


1. Fotocopy KTP pemohon
2. Fotocopy Ijazah Asisten Apoteker yang disahkan pejabat berwenang dan SIK Asisten Apoteker
3. Surat Pernyataan kesediaan dari Asisten Apoteker penanggung jawab
4. Surat Pernyataan dari pemilik untuk bersedia mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan
5. Surat perjanjian kerjasama antara asisten apoteker dengan pemilik toko obat kecuali pemilik toko
obat tsb adalah asisten apoteker ybs
6. Fotocopy Izin Gangguan (HO)
7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
9. Denah Lokasi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.


.............................................................
Pemohon

( ............................. )