Lampiran 1

Lembar Penjelasan

IDENTIFIKASI SOIL TRANSMITTED HELMINTHS PADA

ANAK DI MADRASAH IBTIDAIYAH ITTIHADIYAH
KECAMATAN GANDUS KOTA PALEMBANG

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Dengan hormat,
Saya Eko Pratama, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Saya sedang mengadakan penelitian
dengan judul “Identifikasi Soil Transmitted Helminths Pada Anak Di Madrasah Ibtidaiyah
Ittihadiyah Kecamatan Gandus Kota Palembang”.
Tujuan penelitian ini adalah Untuk melihat angka kejadian Infeksi Soil Transmitted
Helminths Pada Anak Di Madrasah Ibtidaiyah Ittihadiyah Kecamatan Gandus Kota
Palembang. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah memberikan informasi tambahan di
bidang kesehatan tentang Infeksi Soil Transmitted Helminths, serta dapat memberikan data
untuk penelitian selanjutnya yang lebih mendalam.
Saya akan melakukan pengambilan sampel feses menggunakan pot feses yang telah
disediakan dan memberikan kuisioner kepada murid yang menjadi sampel penelitian yang
telah mendapat persetujuan dan informed consent dari orang tua atau wali.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu dan bapak mengizinkan responden
dalam penelitian ini anak dari bapak dan ibu untuk mengisi kuisioner peneliti dengan jujur
dan mengisi pot feses yang telah disediakan. Partisipasi responden anak bapak dan ibu dalam
penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada
sangsi. Hasil ini akan dirahasiakan serta tidak untuk dipublikasikan dan hanya untuk
penelitian ini.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan kesedian Saudara/i menjadi
partisipan dalam penelitian ini, saya sampaikan terima kasih.

Palembang, 2016
Peneliti,
(Eko Pratama)

45
 46

Lampiran 2
Informed Consent
IDENTIFIKASI SOIL TRANSMITTED HELMINTHS PADA
ANAK MADRASAH IBTIDIYAH ITTIHADIYAH
KECAMATAN GANDUS KOTA PALEMBANG

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan dari peneliti tentang “Identifikasi Soil
Transmitted Helminths Pada Anak Di Madrasah Ibtidaiyah Ittihadiyah Kecamatan Gandus
Kota Palembang”, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani
dan menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.

Demikianlah surat pertanyaan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang, 2016
Peserta Penelitian,

( )
 47

Lampiran 3
Kuisioner

IDENTIFIKASI SOIL TRANSMITTED HELMINTHS

PADA ANAK MADRASAH IBTADAIYAH
ITTIHADIYAH KECAMATAN GANDUS
KOTA PALEMBANG

Kuisioner

Data Responden

Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Status Ekonomi : > Rp. 2.000.000
Rp. 1.000.000 – 2.000.000
< Rp. 1.000.000

Pendidikan Orang Tua : SD

SMP
SMA
Perguruan Tinggi

Pekerjaan Orang Tua : PNS

Wiraswasta
Pegawai Swasta
Bertani