RESUME KEPERAWATAN DEWASA

PADA An. F DENGAN PRE, INTRA DAN POST OPERASI

FRAKTUR MANDIBULA DENGANTINDAKAN IDW IMD
DI IBS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Dewasa

Disusun oleh:
NUR SUFIATI
1810206014

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2019
 RESUME KEPERAWATAN III
A. Identitas pasien

Nama : An. F

Umur : 15 tahun

Tanggal Lahir : 02- 12-2003

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMP

Alamat : Pengasih 42/ 18, Kulon Progo

Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula

Rencana operasi : IDW IMW

Ruang Rawat : Raudah

Tanggal Operasi : 21 Mei 2019 pukul 08.40

Jenis Anastesi : General Anastesi

B. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

1. Pengkajian
a. Pasien terlihat kesakitan, menahan nyeri di bagian kaki dan bagian rahang
P: fraktur mandibula
Q: senut-senut
R: rahang
S: skala 7
T: terus menerus
b. Vital sign:
TD: 135/ 90 mmHg
Nadi: 100x/menit
RR: 24x/menit
2. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Tidak terkaji
 b. Hasil pemeriksaan radiologi
Tampak fraktur mandibula
3. Analisi data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen cidera fisik Nyeri akut

 Pasien terlihat kesakitan,

menahan nyeri di bagian kaki
dan bagian rahang
P: fraktur mandibula
Q: senut-senut
R: rahang
S: skala 7
T: terus menerus

DO :
 Pasien tampak menahan nyeri.
 TD: 135/ 90 mmHg
 Nadi: 100x/menit
 RR: 24x/menit
 Terpasang infus RL 20 tpm
 Hasil rontgen : fraktur
mandibula
4. Rencana Keperawatan Pre Operatif
NO DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut NOC: Kontrol Nyeri
berhubungan agen
Setelah dilakukan asuhan
cidera fisik
keperawatan selama10 menit
nyeri akut pasien berkurang
dengan kriteria hasil
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
(skala 3 ke 4)
2. Menggunakan analgesic yang
direkomendasikan (skala 3 ke
4)
3. Melaporkan nyeri yang
terkontrol (skala 3 ke 4)
INTERVENSI
NIC: Menejemen Nyeri
1. Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, waktu, frekuensi nyeri)
2. Observasi tanda-tanda on verbal
3. Ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
4. Berikan terapi analgesik yang
sesuai aturan dan dosis
5. Monitor TTV (TD, HR, RR)
RASIONALISASI
1. Untuk mengkaji nyeri
pasien sehingga bias
dilaukan intervensi
selanjutnya
2. Nyeri dapat birasakan,
dimanifestasikan dan
ditoleransi secara individual
3. Teknik relaksasi dapat
mengurangi tingkat nyeri
yang dirasakan
4. Terapi analgesik sebagai
terapi pengobatan utama
untuk menurnkan rasa nyeri
yang terlalu hebat
5. Nyeri bias berespon
terhadap TTV
5. Implementasi dan Evaluasi Pre Operatif

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

21 Mei 2019 Nyeri akut Pukul 08. 40 S:

berhubungan agen
1. Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi,  Pasien terlihat kesakitan, menahan nyeri di
cidera fisik
waktu, frekuensi nyeri) bagian kaki dan bagian rahang
2. Mengobservasi tanda-tanda on verbal P: fraktur mandibula
3. Mengajarkan teknik relaksasi untuk Q: senut-senut
mengurangi nyeri R: rahang
4. Memberikan terapi analgesik yang sesuai S: skala 7
aturan dan dosis T: terus menerus
5. Memonitor TTV (TD, HR, RR)
O:
 Pasien tampak menahan nyeri
 TD: 135/ 90 mmHg
 Nadi: 100x/menit
 RR: 24x/menit
A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
intensitas, waktu dan frekuensi nyeri)
- Pantau TTV

Selasa, 21 Mei 2019

Nur Sufiati
C. Rencana Keperawatan Intra Operatif

1. Analisi Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Prosedur invasif Risiko infeksi

area
DO :
pembedahan
 Dilakukan tindakan
operasi ORIF
 TD :93/63 mmHg,
nadi: 76x/menit,
suhu:35,8 0C
RR: 20x/menit
2. Rencana Keperawatan Intra Operatif
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN

1. Risiko infesi area Noc: Kontrol Infeksi : Proses
pembedahan Infeksi
berhubungan dengan
Setelah dilakukan perawatan
prosedur invasif
selama 1x50 menit, resiko
infeksi dapat dicegah dengan
kriteria hasil:
1. Mengidentifikasi faktor
resiko( 3 ke 4)
2. Monitor faktor resiko ( 3 ke
4)
3. Memonitor perubahan
status kesehatan( 3 ke 4)
4. Memonitor faktor
lingkungan yang
berhubungan dengan resiko
infeksi ( 3 ke 4)
Nic: Kontrol Infeksi 1. Untuk mengetahui tanda dan
gejala terjadinya infeksi
1. Observasi tanda dan gejala
2. Untuk mengetahui kestabilan
infeksi seperti kemerahan,
termoregulasi
panas, nyeri, tumor
3. Untuk mengetahui adanya
2. Kaji temperatur pasien
dehidrasi
3. Kaji warna kulit,
4. Mencagah terjadinya infeksi
kelembaban, tekstur, dan
turgor
4. Gunakan strategi untuk
mencegah infeksi/steril
5. Implementasi dan Evaluasi Intra Operatif

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

19 November 2018 Risiko infesi pukul 11.00 : S:-

berhubungan dengan
 Mengobservasi tanda dan gejala
prosedur invasif
infeksi seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor dan adanya
fungiolesa
 Mengkaji temperatur pasien
 Mengkaji warna kulit,
kelembaban, tekstur, dan turgor
 Mengunakan strategi untuk
mencegah infeksi/steril
O:
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Turgor kulit baik
- TD :102/71 mmHg, nadi: 74x/menit,
suhu:36,0 0C, RR: 20x/menit
A : Masalah risiko infeksi area pembedahan teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Observasi tanda dan gejala infeksi
- Kaji temperature pasien
- Kaji warna kulit, kelembaban, tekstur, dan turgor
Senin, 19 November 2018

Aziz Hidayatulloh
D. Asuhan Keperawatan Post Operatif
1. Pengkajian
Pasien tampak lemah, pasien tampak gelisah, pasien tidak bisa diam serta ingin
melepas balutan yang sebelah kiri, mmHgh TD: 112/75, nadi: 87x/menit, RR:
22x/menit,.suhu: 36.4 0C.
Pasien mengatakan perut bagian luka operasi terasa berat dan merasa pusing.
2. Analisi Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Akibat kondisi Resiko Cidera

perioperative
DO :
berhubungan dengan
 Pasien tampak lemah, gangguan
 pasien tampak gelisah sensorik/persepsi
 pasien tampak tidak bisa akibat anestesi
diam dan ingin melepas
balutan yang ada
ditangan kiri
 pasien terpasang restrain
 TD: 112/76 mmHg,
nadi: 87x/menit, suhu:
36.4 0C,RR: 22x/menit
3. Rencana Keperawatan Post Operatif
NO DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN
1. Risiko Cedera akibat NOC: Kontrol Resiko
kondisi perioperative
Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama
gangguan 10 menit, resiko cedera tidak
terjadi dengan kriteria hasil:
sensorik/persepsi akibat
anestesi 1. Pasien sadar setelah
anestesi selesai ( 2 ke 3)
2. Pasien aman tidak jatuh
(3 ke 4)
3. Pasien kooperatif (3 ke
4)
INTERVENSI RASIONALISASI
NIC: Manajemen Lingkungan 1. Untuk menjaga keamanan
pasien agar tidak jatuh
1. Tempatkan pasien pada
2. Agar pasien tidak
brankrat yang aman dan
jatuh/cidera
nyaman
3. Agar pasien lebih nyaman
2. Jaga posisi inmobilisasi
4. Agar pasien tidak
3. Atur posisi pasien untuk
terjatuh/cidera
meningkatkan fungsi
5. Agar pasien tidak aman dan
fisiologis dan psikologis
tidak mengalami cidera
4. Cegah resiko jatuh
6. Untuk memantau kesadaran
5. Pasang pengaman tempat
pasien
tidur
6. Damping pasien selama
belum sadar penuh dan
rangsang untuk
memulihkan kesadaran
4. Implementasi dan Evaluasi Post Operatif
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

19 November Risiko Cedera akibat Pukul 12.00 S:-

2018 kondisi perioperative  Mengatur posisi pasien
O : pasien nampak gelisah, pasien sudah sadar
berhubungan dengan  Memasang pengaman tempat tidur
TD: 115/71 mmHg, nadi: 82x/menit, suhu:
gangguan  Menjaga keseimbangan cairan
sensorik/persepsi akibat 36.5 0C,RR: 24x/menit
pasien
anestesi  Memantau vital sign A : masalah resiko cidera belum teratasi
 Menjaga posisi inmobilisasi
P : intervensi dilanjutkan dengan management
 Mengatur posisi pasien untuk
lingkungan pasien
meningkatkan fungsi fisiologis dan
psikologis
Senin, 19 November 2018

Aziz Hidayatulloh