STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir :Jakarta, 9 April 1970
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Anyer XV No. 11 Menteng
Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2019
Tanggal Wawancara : 16 Juni 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis yang dilakukan
pada tanggal 16 Juni 2019 (alloanamnesis didapatkan dari Ny. H
yang merupakan adik pasien).

A. Keluhan Utama
Pasien sering bicara sendiri dan kabur dari rumah sejak 1 bulan
SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS, kakak pasien mengatakan bahwa
pasien sering kabur dari rumah. Kakak pasien mengaku bahwa
pasien sangat sulit untuk diminta minum obat sejak sebelum bulan
puasa. Sejak itu pasien menjadi sering marah-marah dan berbicara
sendiri dirumah, serta ketika marah-marah, pasien menjadi suka
membanting dan memecahkan barang-barang yang ada di

1
dekatnya. Ketika kakak atau ibu pasien menenangkan pasien dan
memberikan obat, pasien tetap menolak dan malah kabur dari
rumah. Kakak pasien mengatakan bahwa pasien akan kabur ke
rumah tetangga-tetangga lingkungan rumahnya dan akan menginap
dirumah-rumah tersebut untuk beberapa hari, sehingga tetangga-
tetangga biasanya akan memberitahukan kakak atau ibu pasien
apabila pasien sedang berada dirumahnya, dan ketika keluarga
pasien datang untuk menjemput, pasien menolak dan mengatakan
tidak mau pulang. Selama bulan puasa, pasien tidak pernah pulang
ke rumah hingga akhirnya 3 hari sebelum hari lebaran, ibu pasien
menjemput pasien dirumah salah satu tetangganya dan
mengatakan, “kamu harus pulang, tiga hari lagi kita lebaran.” Dan
ibu pasien tidak membicarakan bahwa pasien harus minum obat,
setelah itu pasien menurut untuk pulang ke rumah.
Sejak 2 hari SMRS, kakak pasien mengatakan bahwa
pasien menjadi lebih sering berbicara sendiri. Saat pasien diajak
mengobrol dengan orang lain pun, bibir pasien tidak berhenti
berkomat-kamit. Pasien juga mengeluhkan bahwa setiap kali
dirumah, pasien menjadi tidak bisa tidur setiap malamnya karena
mendengar ada orang yang berbisik di telinganya. Pasien juga
tidak mau mandi atau membersihkan dirinya meskipun sudah
diingatkan oleh ibu pasien. Pada hari lebaran (1 hari SMRS),
pasien mau diajak ke masjid untuk melaksanakan ibadah sholat
ied, namun ketika saudara-saudara datang ke rumahnya untuk
berlebaran, pasien mengatakan tidak mau keluar kamar dan
akhirnya mengurung diri seharian di dalam kamarnya. Malam
harinya, ibu pasien mencoba untuk berbicara kepada pasien yang
saat itu sedang berbicara sendiri. Ibu pasien mengatakan padanya,
“Kalau kamu tidak bisa tidur disini, kita pergi ke tempat menginap
yuk, nanti istirahat disana.” Kemudian keesokan harinya pukul 11

2
 siang, ibu dan kakak pasien mengantar pasien ke IGD RSJI
Klender untuk dirawat inap.
Ketika ditanyakan kepada pasien, pasien mengaku tidak
pernah mendengar bisikan-bisikan ataupun melihat sesuatu yang
aneh atau asing selama ini, namun ia mengatakan terkadang merasa
ada orang yang mengikuti atau mengejarnya sejak lama dan ia
merasa ketakutan. Pasien juga mengaku tidak mempunyai teman
dekat dan tidak suka bercerita-cerita kepada siapapun.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Kakak pasien mengatakan bahwa gejala-gelaja seperti
marah-marah dan berbicara sendiri sudah muncul sejak pasien
berusia 23 tahun ketika pasien sedang menyelesaikan skripsi di
tingkat akhir universitas. Saat itu juga ketika pasien sedang
berpacaran dengan laki-laki di kampusnya yang menurut kakak
pasien sering membuat pasien pulang ke rumah larut malam
dan pernah tidak pulang ke rumah sama sekali semalaman.
Kakak pasien pernah sesekali menegur pasien, namun pasien
menjadi marah-marah. Pasien lulus dari universitas, namun saat
itu juga pasien tiba-tiba putus dengan pacarnya. Setelah itu,
pasien menjadi semakin mudah marah-marah, berbicara sendiri
dan mengaku kepada kakaknya mulai mendengar bisikan-
bisikan orang aneh ditelinganya. Setelah beberapa bulan, ibu
dan kakak pasien akhirnya memutuskan untuk membawa
pasien ke Rumah Sakit Jiwa Dharmawangsa dan sempat
dirawat disana 2x untuk beberapa hari. Pasien melanjutkan
pengobatan rawat jalan untuk beberapa tahun, meskipun tidak
rutin control. Pasien akan selalu dibawa kembali ke dokter
apabila gejala-gejala mulai timbul kembali.

3
 Kakak pasien mengatakan bahwa setelah putus dengan
mantan pacarnya saat di universitas, pasien tidak pernah lagi
pacaran dan membawa teman datang ke rumah. Pasien menjadi
lebih banyak diam dan berbicara sendiri dan pernah satu kali
mengatakan tidak mau menikah kalau bukan dengan mantan
pacarnya saat di kampus. Kakak pasien tidak pernah tahu
alasan pasti mengapa pasien putus dengan pacarnya atau awal
penyebab pasien menjadi berbicara sendiri. Kakak pasien juga
mengatakan bahwa setelah lulus dari universitas, pasien tidak
pernah bekerja dan lebih banyak menghabiskan sehari-harinya
mengikuti acara bakti sosial di panti jompo hingga saat ini.

b) Riwayat Medis Umum

Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir, pasien
juga tidak pernah menderita sakit yang membutuhkan
perawatan. Riwayat trauma kepala, kejang, tumor dan penyakit
neurologis lainnya disangkal.

c) Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien mengaku tidak pernah merokok, minum alcohol ataupun
mengkonsumsi zat-zat terlarang sebelumnya.

D. Riwayat Premorbid
a. Masa Prenatal
Pasien adalah anak yang diharapkan oleh keluarganya. Pasien
adalah anak ke-2 dari 8 bersaudara. Pasien lahir cukup bulan
dan lahir secara normal. Saat hamil, ibu pasien dalam keadaan
sehat dan tidak ada penyakit yang membahayakan selama
kehamilan. Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengkonsumsi
rokok, alcohol dan obat-obatan terlarang.
b. Masa Kanak-Kanak Dini (0 – 3 tahun)

4
 Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Selama masa ini,
proses perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan anak
sebayanya. Pasien tidak pernah mendapat sakit berat, demam
tinggi, kejang ataupun trauma kepala. Pasien tidak pernah
mengalami kesulitan dalam pemberian makanan. Tidak ada
kelainan perilaku yang menonjol.
c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Masa ini dilalui pasien dengan cuup baik dengan proses
tumbuh kembang yang sama dengan teman sebayanya. Pasien
tergolong anak yang sedikit pendiam dibanding teman-
temannya, namun tetap berpartisipasi di kegiatan sekolah
seperti eskul.
d. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Menurut keluarganya, pasien memiliki pribadi yang sedikit
pendiam dan tidak banyak berbicara. Pasien memiliki beberapa
teman yang sesekali diajak ke rumah untuk bermain atau
belajar bersama. Hubungan pasien dengan ibu dan kakaknya
tergolong cukup baik, meskipun pasien tidak begitu dekat
dengan Ayah dan adik-adiknya.
Selama masa pendidikan dari SD hingga SMA, pasien tidak
pernah tinggal kelas dan prestasinya cukup baik di kelasnya.
Pasien juga cukup mampu bersosialisasi dengan teman-
temannya, meskipun tidak memiliki banyak teman (hanya
beberapa). Ketika masuk kuliah, pasien lebih selektif lagi
dalam berteman dan lebih sering menghabiskan waktunya di
perpustakaan dan rumah untuk belajar.
e. Masa Dewasa
1. Riwayat Pekerjaan
Menurut kakaknya, pasien belum pernah bekerja sebagai
karyawan setelah lulus dari universitas. Namun pasien

5
 mengaku bahwa pasien pernah menjalankan bisnis
Oriflame selama beberapa bulan
2. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah sebelumnya.
3. Riwayat Agama
Pasien adalah pemeluk agama islam dan mengaku selalu
taat beribadah 5 waktu. Pasien juga mengaku selalu
mengaji di pengajian masjid dekat rumahnya setiap hari
selasa dan rabu.
4. Riwayat Aktivitas Sosial
Meskipun pasien tidak bekerja, ia sering mengikuti
kegiatan pengajian bersama tetangga-tetangga di
lingkungannya setiap selasa dan rabu. Pasien juga sering
mengikuti acara bakti sosial di panti jompo di daerah
Jakarta Pusat.
5. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum sebelumnya.
6. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal dirumah bersama ibu, kakak dan
kakak iparnya, dan dua adik bungsunya. Kakak pasien
mengatakan bahwa ibu pasien dan dirinya adalah dua orang
yang paling dekat dengan pasien hingga saat ini. Ketika
pasien marah-marah dan membanting barang, pasien hanya
mau mendengarkan ucapan ibu dan kakaknya.
7. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari 8 bersaudara. Kakak pasien
dan keempat adik pasien sudah menikah. Pasien hanya
dekat dengan ibu dan kakak pasien, dan sewaktu Ayah
pasien hidup, pasien tidak memiliki hubungan yang dekat
dengan Ayahnya. Di dalam keluarga tidak pernah ada
anggota keluarga yang memiliki keluhan atau gejala serupa

6
 dengan pasien sebelumnya, juga tidak ada yang memiliki
riwayat trauma kepala, penyakit infeksi, ketergantungan
obat ataupun alcohol.

Genogram Keluarga:

8. Mimpi, fantasi dan nilai-nilai

Pasien mengatakan bahwa cita-citanya sejak kecil adalah
menjadi seorang insinyur, namun ketika masuk universitas
pasien masuk kejurusan Ilmu Komunikasi.

7
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
 Penampilan
Perempuan berusia 49 tahun, kulit kuning langsat dan
rambut hitam, tipis dan berantakan. Pasien terlihat kurus
dan sesuai dengan usianya.
 Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat di wawancara, pasien duduk sambil menggoyangkan
tubuhnya pelan ke arah kanan dan kiri. Bibir pasien juga
tidak pernah berhenti komat-kamit dan hanya berhenti jika
sedang menjawab pertanyaan. Pasien terkadang menjawab
sambil mengacak rambutnya. Ketika diberi pertanyaan,
pasien menjawab meskipun sedikit lama untuk
menjawabnya.
 Sikap terhadap pemeriksa
Pasien menunjukkan sikap kooperatif ketika di wawancara.

B. Mood dan Afek

 Mood : Hipotim
 Afek : Terbatas
 Keserasian Afek : Serasi

C. Pembicaraan
Pembicaraan pasien cukup lancar, meskipun pasien membutuhkan
sedikit waktu untuk berpikir sebelum menjawab pertanyaan yang
diberikan. Volume suara pelan, intonasi suara cukup jelas, bicara
normal dengan kualitas pembicaraan kurang jelas.

D. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : Auditorik (mendengar bisikan)
 Ilusi : Tidak ada

8
  Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
 Produktivitas : Miskin ide
 Kontinuitas : Koheren

F. Isi Pikir
 Waham : Waham Kejar (pasien selalu merasa ada
orang yang mengikutinya)
 Preokupasi : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Ide referensi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

1. Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6)
2. Orientasi
 Waktu : Kurang baik (pasien salah menyebutkan
tanggal, bulan dan tahun saat di wawancara)
 Tempat : Kurang baik (pasien tidak bisa
menyebutkan dimana tempat pasien saat di wawancara)
 Orang : Baik (pasien mengetahui yang memeriksa
pasien adalah dokter)
3. Daya Ingat
 Segera : Baik (pasien dapat menyebutkan
kembali nama buah yang disebutkan oleh pemeriksa)
 Jangka pendek : Baik (pasien mengingat menu
makan pagi dan siang)

9
  Jangka panjang : Kurang baik (pasien tidak bisa
menyebutkan tanggal lahirnya)
4. Konsentrasi dan Perhatian :
Baik, pasien dapat mengeja “ D U N I A” berurutan dari depan
dan dari belakang
5. Kemampuan Membaca & Menulis :
Baik, pasien dapat membaca dan menulis
6. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar pola gambar yang dicontohkan
7. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan “tangan panjang” artinya
adalah pencuri
8. Intelegensia
Baik, pasien mengetahui siapa presiden yang menjabat saat ini

H. Pengendalian Impuls
Selama wawancara pasien terus-terusan menggoyangkan tubuhnya
ke kanan dan kiri secara pelan, namun tidak menunjukkan perilaku
dan sikap yang agresif.

I. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : Baik (pasien dapat membedakan
perbuatan baik dan buru)
 Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa
perkelahian adalah hal yang tidak baik)

J. Tilikan
Tilikan 2, pasien mempunyai sedikit pemahaman terhadap
penyakitnya namun juga sekaligus menyangkalnya pada waktu
yang bersamaan.

10
 K. RTA
Terganggu.

L. Taraf Dapat Dipercaya

Tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sehat
Tanda vital :
 TD : 120/80 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36,3 C
Kepala : Normocephale
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
Mulut : mukosa bibir lembab
Leher : pembesaran KGB (-)
Telinga : normotia, sekret (-/-)
Gigi : lengkap
Thorax : pergerakan dinding dada simetris
Abdomen : supel, NT (-), BU (+), Normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN FORMULASI

DIAGNOSTIK
Telah dilakukan wawancara dan pemeriksaan status mental
terhadap pasien Ny. N usia 49 tahun, anak ke-2 dari 8 bersaudara.
Pada anamnesis didapatkan bahwa sejak 1 bulan SMRS, keluarga
pasien mengatakan pasien sering berbicara sendiri dan mulai kabur
dari rumah. Hal ini terjadi ketika pasien mulai sulit untuk diminta

11
meminum obat, sehingga pasien menjadi mudah marah-marah dan
sering berbicara sendiri, bahkan ketika marah, pasien sampai
melempar dan membanting barang-barang yang berada di dekatnya.
Ketika pasien diingatkan untuk minum obat, pasien menjadi semakin
marah dan berujung kabur dari rumah ke rumah tetangga-tetangga
lingkungannya. Selama bulan puasa, pasien tidak pernah pulang ke
rumah meskipun sudah diminta keluarga pasien untuk pulang.
4 hari SMRS, ibu pasien menjemput pasien pulang dengan
menjanjikan untuk tidak menyuruhnya minum obat, kemudian
akhirnya pasien mau pulang ke rumah.
1 hari SMRS, pasien masih tidak mau minum obat dan mengeluh
tidak bisa tidur di malam hari karena mendengar ada orang yang
berbisik-bisik ditelinganya sejak pulang ke rumah. Pasien juga tudaj
mau jika diingatkan untuk mandi atau bersih-bersih tubuh. Pasien mau
diajak untuk melaksanakan sholat idul fitri di hari lebaran namun tidak
mau keluar kamar dan bertemu dengan saudara-saudara yang datang
ke rumahnya hari itu. Malam harinya, ibu pasien mendatangi pasien di
dalam kamarnya yang saat itu sedang berbicara dan tertawa-tawa
sendiri. Ibu pasien mengajak pasien untuk pergi “ke tempat menginap”
supaya pasien bisa tidur dan beristirahat yang akhirnya pasien bersedia
dibawa ke IGD RSJI Klender keesokan harinya untuk dirawat inap.
Saat di wawancara, pasien mengaku tidak pernah mendengar
bisikan-bisikan atau melihat sesuatu yang aneh, namun pasien
mengatakan bahwa ia terkadang merasa seperti sedang diikuti oleh
orang yang tidak ia kenal dan ia merasa ketakutan.
Dalam pemeriksaan status mental didapatkan pasien perempuan.
Pasien berpenampilan sedikit berantakan dengan rambut yang kurang
rapid an terlihat sesuai dengan usianya. Pasien cukup kooperatif saat
diajak berbicara, meskipun pembicaraan pasien cukup lambat ketika
menjawab dan volume suara pelan, namun intonasi suara cukup jelas.

12
 Didapatan mood hipotim dengan afek terbatas dan serasi. Fungsi
kognitif pasien sebagian baik, namun terdapat nilai yang kurang baik
pada orientasi waktu dan tempat, serta daya ingat jangka panjang.
Daya nilainya baik, pasien tilikan 2 dan tidak dapat dipercaya.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologi
Tidak ada riwayat genetik dari keluarga pasien yang menderita
keluhan atau penyakit yang sama dengan pasien.
2. Psikologik
Mood hipotim dengan afek terbatas dan serasi. Adanya gangguan
persepsi (halusinasi auditorik) dan waham kejar.
3. Lingkungan dan faktor sosial
Tidak ada.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan kepatuhan pengobatan
AKSIS V : GAF saat diperiksa : 60 – 51

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
 Risperidone tab 2x2 mg
B. Psikoterapi
1. Terapi Suportif
 Edukasi terhadap pasien agar dapat memahami gejala atau
gangguan yang sedang dialami dan agar meningkatkan
kepatuhan dalam minum obat demi kesembuhan dirinya
2. Terapi Keluarga

13
  Edukasi keluarga pasien agar selalu mendukung dan
memberi perhatian kepada pasien

IX. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo Ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo Ad sanationam : Dubia ad Bonam

14
LAMPIRAN

15