FICHA DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR ( padronamiento por vivienda)

FECHA CÓD. DEL PREDIO/VIVIENDA

I. DATOS GENERALES
LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

II. ESTADO DEL PREDIO : HABITADO ( ), DESHABITADO ( ), LOTE BALDIO ( )

Cuenta con conexión domiciliaria de agua : Si ( ), No ( )
Cuenta con unidad de disposición de excretas : Si ( ), No ( ), Tipo: Letrina de hoyo seco ventilado ( ), Compostera ( ) , Arrastre Hidraulico ( ), Red de alcantarillado ( ) Otro: ………………………………….
III. DATOS DE LA FAMILIA: 3.1. ¿Cuántas personas viven en la casa? ( ), ¿Vive permanentemente en la casa? : Si ( ), No ( )
3.2. Parentesco, sexo, grado de instrucción, ocupación e idioma
Sexo
Apellidos y Nombres Parentesco con el jefe de Edad Ocupación
N° N° de DNI Grado de instrucción Idioma
(inicia Jefe de familia) familia (años) principal
F M

Nota: En caso de que en la familia exista más de 15 miembros escribir en el reverso de la página.

Nombre del empadronador/a: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Observaciones del empadronador/a: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombre del entrevistado/a:……………………………………………………………………………..DNI N° : ……………………... Firma del entrevistado/a : ……………………………………..…………………………………………………..

 PADRÓN DE USUARIOS
REGIÓN : __________________________________________________________________________
PROVINCIA : __________________________________________________________________________
DISTRITO : __________________________________________________________________________
CCENTRO POBLADO : __________________________________________________________________________
PRESTADOR : _________________________________________________ FECHA: ___/___/2018
N° Miembros
N° Nombres y Apellidos DNI
Fam. (Jefe/a de familia) H M Total
 TOTAL

RESUMEN
Variable Cantidad
N° viviendas verificadas
N° viviendas con servicio de agua
N° viviendas con UBS
N° viviendas con conexión a la red de alcantarillado
N° Instituciones Educativas con servicio de agua
N° Instituciones Educativas con UBS
N° Institución de Salud con servicio de agua
N° Institución de Salud con UBS
N° de otras instituciones con servicio de agua
N° de otras instituciones con UBS
N° Total de habitantes hombres
N° Total de habitantes mujeres
N° Total de habitantes

Representante del Prestador Alcalde o Gerente Municipal

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI N° : DNI N° :
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
FECHA: ___/___/2018

Firma
de o Gerente Municipal
bres y Apellidos:
 PADRÓN DE ASOCIADOS
ORGANIZACIÓN COMUNAL PRESTADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO "JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIO
SANEAMIENTO (JASS)-…………………………………………………….………………………………………………………….……………………………………."
REGIÓN : __________________________________________________________________________
PROVINCIA : __________________________________________________________________________
DISTRITO : __________________________________________________________________________
CENTRO POBLADO : ______________________________________________________ FECHA: ___/___/20
N° Miembros
N° Nombres y Apellidos N°
Fam. (Titular de familia y cónyugue) DNI H M Total
 TOTAL

RESUMEN
Variable Cantidad
N° viviendas verificadas
N° viviendas con servicio de agua
N° viviendas con UBS
N° viviendas con conexión a la red de alcantarillado
N° Instituciones Educativas con servicio de agua
N° Instituciones Educativas con UBS
N° Institución de Salud con servicio de agua
N° Institución de Salud con UBS
N° de otras instituciones con servicio de agua
N° de otras instituciones con UBS
N° Total de habitantes hombres
N° Total de habitantes mujeres
N° Total de habitantes
NTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS DE
………………….……………………………………."

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FECHA: ___/___/2018

Firma