LAPORAN RESUME DENGAN HALUSINASI PADA NN.

D
DI POLI RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

1. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn.D
Tanggal Pengkajian : Jum’at, 17 Mei 2019
Umur : 28 Tahun
RM No. :
Informan : Nn.D

b. ALASAN MASUK
Pasien datang ke poli klinik jiwa karena 1 mingu yang lalu merasa kesurupan
setelah mengikuti pengajian, berteriak sendiri, dan mendengar suara- suara
yang menyuruhnya untuk tidak keluar rumah dan tidak beraktivitas.

2. ANALISA DATA

DATA MASALAH
Subjektif : Halusinasi Pendengaran
- Nn.D mengatakan pernah di rawat inap di
RSJD sebelumnya dengan keluhan sama
- Nn.D mengatakan akhir-akhir ini sering
cemas terhadap adiknya yang sedang
sekolah
- Nn.D mengatakan dirinya menjadi sering
ketakutan setelah kakeknya meninggal
- Nn.D mengatakan mendengar suara-suara
aneh
- Nn.D mengatakan masih mengkonsumsi
obat yang disediakan oleh RSJD

Objektif :
- Nn.D tampak bebicara cepat dan tidak fokus
 - Nn.D tampak gelisah
- Nn.D pernah di rawat inap di RSJD Amino
Gondo Hutomo dan pulang saat bulan
Februari
- Nn.D tampak

3. POHON MASALAH

Risiko Bunuh Diri Akibat

Halusinasi Pendengaran Core problem

Isolasi sosial : menarik diri Penyebab

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Halusinasi Pendengaran

5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Halusinasi TUM: Klien Setelah 1x interaksi 1. Bina hubungan saling
Pendengaran dapat mengontrol klien menunjukkan percaya dengan
halusinasi yang tanda – tanda percaya menggunakan prinsip
dialaminya kepada perawat : komunikasi terapeutik :
Ekspresi wajah a. Sapa klien dengan
Tuk 1 : 1.
ramah baik verbal maupun
Klien dapat bersahabat.
non verbal
membina 2. Menunjukkan
b. Perkenalkan nama, nama
hubungan saling rasa senang.
panggilan dan tujuan
percaya 3. Ada kontak
perawat berkenalan
mata.
c. Tanyakan nama lengkap
4. Mau berjabat
dan nama panggilan yang
tangan.
disukai klien
5. Mau
d. Buat kontrak yang jelas
menyebutkan nama.
6. Mau menjawab e. Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
salam.
interaksi
7. Mau duduk
f. Tunjukan sikap empati dan
berdampingan dengan
 perawat. menerima apa adanya
8. Bersedia g. Beri perhatian kepada klien
mengungkapkan dan perhatikan kebutuhan
masalah yang dasar klien
dihadapi. h. Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang dihadapi
klien
i. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi 1. Identifikasi halusinasi: isi,
dapat klien menyebutkan : frekuensi, waktu terjadi,
Klien
situasi pencetus, perasaan,
mengenal a. Isi
respon
halusinasinya b. Waktu
2. Jelaskan cara mengontrol
c. Frekunsi
halusinasi: hardik, obat,
d. Situasi dan kondisi
bercakap-cakap, melakukan
yang menimbulkan
kegiatan
halusinasi
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
4. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik
TUK 3 : Setelah 1x interaksi 1. Evaluasi kegiatan
dapat klien menyebutkan cara menghardik. Beri pujian
Klien
untuk mengontrol 2. Latih cara mengontrol
mengontrol
halusinasi dengan halusinasi dengan obat
halusinasinya
criteria hasil (jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara,
a. Menghardik
kontinuitas minum obat)
halusinasi
3. Masukkan pada jadwal
b. Mengontrol
kegiatan untuk latihan
halusinasi dengan
menghardik dan minum obat
obat

TUK 4 : Setelah 1x interaksi 1. Evaluasi kegiatan latihan

dapat klien menyebutkan; menghardik & obat. Beri
Klien
pujian
memanfaatkan a. Manfaat minum
2. Latih cara mengontrol
obat dengan baik obat
halusinasi dengan bercakap-
b. Kerugian tidak
cakap saat terjadi halusinasi
minum obat
3. Masukkan pada jadwal
c. Nama,warna,dosis,
kegiatan untuk latihan
guna, cara
menghardik, minum obat dan
meminum obat
bercakap-cakap
d. Klien dapat
 mengontrol
halusinasinya
dengan bercakap-
cakap

TUK 5 : Setelah 1x interaksi 1. Evaluasi kegiatan latihan

klien menyebutkan; menghardik & obat &
Mengevaluasi
bercakap-cakap & kegiatan
halusinasi klien a. Cara mengharik
harian. Beri pujian
halusinasi
2. Latih kegiatan harian
b. Kemampuan klien
3. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
4. Nilai apakah halusinasi
terkontrol

6. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Nn.D No RM :
Ruang : Poli Diagnosa medis : Skizofrenia
Implementasi Evaluasi
Hari : Jumat Tanggal : 10 Mei 2019 Waktu S :
: 10.00 - Pasien mengatakan mendengar suara-
Data : suara untuk membunuh orang dari 1
DS: bulan.
- Pasien mengatakan jika mendengar
DO: bisikan, pasien menutup telingga tan
mengatakan “ pergi.. pergi.. kamu tidak
Diagnosa keperawatan : nyata”
Halusinasi Pendengaran
O:
Therapy : - Pasien tampak bingung
a. Bina hubungan saling percaya dengan - Pasien tampak berbicara sendiri
menggunakan prinsip komunikasi TD : 110/ 90 mmHg
terapeutik
b. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, A : SP 1 belum teratasi
waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon P : Lanjutkan intervensi
c. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: Menghardik saat mendengar bisikan
hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
d. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik

RTL :

1. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:

hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardikEvaluasi kegiatan
menghardik.