Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT “RAUDHAH”

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko


Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi
Telp/Fax.(0746) 322834 E-mail: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN TIDAK SADAR


RUMAH SAKIT RAUDHAH BANGKO

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Kondisi Barang
Jenis Saat Dititipkan Saat Dikembalikan
No. Harta Jumlah Tanggal Tanggal
Benda …………………………. ………………….

Baik Buruk Baik Buruk

Keadaan khusus pasien tidak sadar :


Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien
yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali.

Bangko,...........................................

Mengetahui Saksi Yang memeriksa


Karu/Supervisor Pengantar Pasien (bila ada)

(Petugas Rumah Sakit)

*Barang Saat Diambil

Bangko,……………………………….

Yang Menyerahkan Barang Saksi Yang Menerima

Petugas Rumah Sakit No. Hp


RUMAH SAKIT “RAUDHAH”
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko
Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi
Telp/Fax.(0746) 322834 E-mail: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN SADAR


RUMAH SAKIT RAUDHAH BANGKO

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Kondisi Barang
Jenis Saat Dititipkan Saat Dikembalikan
No. Harta Jumlah Tanggal Tanggal
Benda …………………………. ………………….

Baik Buruk Baik Buruk

Keadaan khusus pasien tidak sadar :


Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien
yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali.
* Barang Saat Dititipkan

Bangko,...........................................

Yang Menerima Barang Titipan Saksi Yang Menitipkan Barang

(Petugas Rumah Sakit) No. Hp :

*Barang Saat Diambil

Bangko,……………………………..

Yang Menyerahkan Barang Saksi Yang Menerima

Petugas Rumah Sakit No. Hp