Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT “RAUDHAH”

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko

Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi

Telp/Fax.(0746) 322834 email: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN DPJP

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Tempat tanggal lahir :
Telpon / HP :

Sebagai penanggung jawab atas pasien :


Nama :
Umur :

Dengan ini saya meminta untuk dirawat oleh dokter Spesialis yaitu :
Nama :
Spesialis :

Demikian surat ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Penanggung jawab pasien/ keluarga Saksi

(.....................................................) (..................................................)