FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An. MYR Jeniskelamin : L / P
No.RM : 0993XX
Usia : 4 Tahun
Tgl.MRS : 19 Fberuari 2019
Tgl.Pengkajian : 19 Februari 2019
Alamat/ telp. : Gg. Nur 2 Dalam No. 19
Status Pernikahan :-
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikanterakhir : Tidak Bersekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Lama Bekerja : Tidak Bekerja
Sumber Informasi : Orang Tua
Kontak Keluarga Dekat :-

II. PENGKAJIAN
1.KeluhanUtama

Saat MRS :
Keluarga mengatakannklien datang sejak tadi malam (Pukul
02.00 WIB)

Saat Pengkajian :
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat kejang deman
dan memiliki riwayat penyakit cerebral palsy (CP),

2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

Keluarga mengatakan klien mengalami deman sejak pukul 14.00 WIB dengan suhu 38,9
°C
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami)
sebutkan)
Klien memiliki riwayat CP dan deman kejang sejak berusia 1,3 tahun

4. Riwayat yang lain :

1) Kecelakaan : Ya /tidak, sebutkan
2) Operasi : Ya /tidak, sebutkan
3) AlergiObat :Ya /tidak, sebutkan
4) Alergimakanan :Ya /tidak, sebutkan
5) Alergi lain-lain :Ya /tidak, sebutkan
6) Merokok : Ya /tidak , ket .
7) Alkohol : Ya /tidak , ket
8) Kopi : Ya /tidak , ket
9) Lain-lain : Ya /tidak , ket
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : pamol, depaken, baby piur, paracetamol sirup,
stesolid

5. RiwayatKeluarga
Genogram

6. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
 1 Makan/Minum 0 4

2 Mandi 0 4

3 Berpakaian/berdandan 0 4

4 Toileting 0 4

5 Berpindah 0 4

6 Berjalan 0 4

7 Naik tangga 0 4

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tidak mampu

Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain

:

7. PolaNutrisidanMetabolik
NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Bubur /Tidak melakukan diet Bubur/tidak melakukan diet

2 Frekuensi 2-3 x sehari 3 x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang Tidak teratur, nafsu makan Tidak teratur, bahkan nafsu
dihabiskan baik makan menurun

4 Komposisi Menu Lunak Lunak

 5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada
Ket : Ket:

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln Tidak ada penurunan berat Tidak ada penurunan berat
terakhir badan badan

8 Sukar menelan Ya/ tidak, Ya/ tidak,

ket : ket :

9 Riw.penyembuhan N / cepatsembuh/ lama N / cepatsembuh/ lama

Luka sembuh sembuh

Ket : Ket :

Tidak pernah mengalami Tidak pernah mengalami luka

luka

8. PolaEliminasi
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1-2 x/hari/ 1 x/hari
minggu/bln / minggu/bln
Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….

Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

Bau Tidak berbau Tidak berbau

 Kesulitan BAB Ya /tidak Ya /tidak
Ket : Ket :

Upaya mengatasi - -

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 3-5 x/hari/ 1-3 x/hari
minggu/bln / minggu/bln
Jumlah Kurang lebih 2500 cc 1000 cc

Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

……………… …………………

Bau Tidak berbau Tidak berbau

Kesulitan BAK Ya /tidakKet : Ya /tidakKet :

Upayamengatasi - -

9. PolaTidur dan Istrirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 30 menit s/d 1 jam Jam 30 s/d 1 jam

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur

2 Tidur malam Jam 6 s/d 8 jam Jam 4 s/d 6

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur
 3 Kebiasaan Ada / tidakada, Ada / tidakada,
sebelum tidur Ket : Ket :

4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

tidur Ket : Ket : proses
penyakit

5 Upaya - Mengaji/berdoa

mengatasi

10. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi 2-3 x/hari /mgg /bln 2 x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak

2 Handuk Ya /tidak Ya /tidak

Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas Diseka Diseka

4 Gosok gigi Tidak Tidak

5 Kesulitan Ya /tidak Ya /tidak

Ket: Ket:

6 Upaya Dibantu orangtua Dibantu orangtua

mengatasi

11. PolaToleransidanKopingStres
 a. Pengambil keputusan :sendiri ( ) / dibantu orang lain (√ ) sebutkan

b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit: biaya / perawatan diri /

lain-lain……………

c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah: melakukan pengajian

d. Harapan setelah menjalani perawatan: dapat melalukan aktivitas dengan biasanya

e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : perubahan status kesehatan seperti aktivitas
dan pola makan yang menurun

12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga : anak

b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan orang tua
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :ada / tidak ,
d. Upaya untuk mengatasi : -

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : belum bias bicara
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain.
c. Afek :
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …bersama orang
tua

e. Penghasilan keluarga :
( √ ) < Rp.500.000

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta

 ( √ ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) >Rp. 8 juta

14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit :ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi : -
15. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda :ya / tidak, ket : ...................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : keluarga melakukan doa atau sholat
dirumah sakit

16. PengkajianSistem
a. ROS
KeadaanUmum :
. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / delirium / semi koma / koma
GCS: 11
Tanda Vital : TD: 90/50 mmHg N: 120 x/ menit T: 38,9
°C RR: 32 x/menit
Masalah keperawatan: hipertermia dan hiperventilasi

b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan: Sesak
2. Bentuk dada simetris
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest
3. Sekresi batuk
Batuk ya tidak tidak
Sputum ya tidak
Warna . putih
Nyeri waktu bernafas ya tidak
 4. Polanafas
Frekuensi nafas : 32 x / menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Irreguler Biot Apnea
Hyperventilasi Hipoventilasi Lain-lain
5. Bunyi nafas
1. Normal
Vesikuler di seluruh lapang paru
2. Abnormal
Stridor Lokasi......................
Wheezing Lokasi lapang paru
Rales Lokasi......................
Ronchi Lokasi......................
KrepitasiLokasi......................
Friction Rub Lokasi......................
6. Retraksi otot bantu nafas
Ya, Jenis: ICS/ Supra Klavikula/ Suprasternal Tidak
7. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
MeningkatLokasi ...............
MenurunLokasi ...............
Lain-lain ..................

8. Alat bantu pernafasan

Nasal Bag And Mask Tracheostomi

Masker Respirator
Masalah keperawatan: bersihan jalan napas tidak efektif dan pola napas tidak
efektif

a. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada Ada Tidak
1. Lokasi .................................................
2. Sifat ....................................................
3. Kronologis ..........................................
4. Keadaan pada saat serangan ..............................................................
5. Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan

2. Suara Jantung: S1S2 tunggal Suara tambahan, jenis...

3. Irama Jantung RegulerIreguler
 4. CRT < 3 detik >3 detik
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

b. Sistem Persarafan
a. Tingkat kesadaran : delirium

b. GCS 15
Eye : 3.......................Verbal 4.....................Motorik 4.......................
Total GCS Nilai : 11....................
c. Refleksfisiologis:
Bisep Trisep Patella Achilles

Reflek patologis dan rangsal meningeal: kaku kuduk positif, brudzinski 1 positif,
Babinski positif

d. Kejang : Ada Tidak

f. Mata/ Penglihatan
1. Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus Lain-lain

2. Pupil
Isokor Unisokor Miosis Midriasis
Diameter kanan….mm Diameter kiri ….mm
3. Refleks cahaya
Kanan Kiri
4) Gangguan penglihatan Ya, Tidak
g. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)

5 5
4 4
 h. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal
2) Gangguan penciuman Tidak terkaji
3)
i.Telinga/ Pendengaran
1) Bentuk : Normal AnnomaliKet..........
2) Gangguan pendengaran Tidak terkaji

j.Pemeriksaan Nervus 1-12:

 Nervus I (saraf olfaktorius) : penciuman klien tidak terkaji
 Nervus II (saraf optikus) : pandangan baik
 Nervus III (saraf okulomotorius) : pergerakan bola mata terlihat normal
 Nervus IV (saraf troklearis) : gerakan bola mata kedalam dan kebawah tidak
terkaji
 Nervus V (saraf trigeminus) : klien mampu mengunyah, saat diberi rangsang
pada ujung mata ada refleks berkedip
 Nervus VI (saraf abdusen) : pergerakan bola mata ke arah lateral normal
 Nervus VII (saraf fasialis) : klien mampu mengpresikan dari rasa nyeri dan
reflek mengangkat alis tidak terkaji
 Nervus VIII (saraf vestibulokoklearis) : klien tidak dapat berjalan
 Nervus IX (saraf glosofaringeus) : tidak terkaji
 Nervis X (saraf vagus) : adanya reflek muntah dan menelan
 Nervus XI (saraf assesorius) : tidak terkaji
 Nevus XII (saraf hipoglossus) : klien dapat menggerakan lidah (tampak tidak
terkontrol)

Masalah keperawatan:

e.Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih: tidak ada masalah
b. Produksiunine 1000 ml/24jam Frekuensi .1-3 x / hari
c. Warna: kuning Bau: tidak berbau Lain-lain .................................
 d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal, sebutkan:

e. Uretra Normal Hipospadia

f. Lain-lain:
Masalahkeperawatan:

f. SistemPencernaan
1. Mulut&tenggorokan
1. Bibir Normal Asimetris Ada celah
2. Mulut/SelaputLendirMulut Lembab Merah Stomatitis
3. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain
4. Kebersihan rongga mulut Tidak berbau Berbau Gigi bersih
Gigi kotor Caries

5. Tenggorokan
Sakit menelan/nyeritekan
Sulitmenelan Lain-lain ..................................
6. Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeritekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................
7. Lubang anus Ya Tidak
8. PembesaranHeparYa Tidak
9. PembesaranLien Ya Tidak
10. Asites Ya Tidak
11. Mual Ya Tidak
12. Muntah Ya Tidak
13. TerpasangNGT Ya Tidak
14. Terpasang colostomy: Tidak
15. Lain-lain................................................
2. Peristaltik usus: 6x/menit
BAB .1 x / hari

Karakteristik feses:
Tidakada masalah Diare Menelan
Konstipasi Faces berdarah Colostomi
Incontinensia Fasesberlendir Wasir
3. Pola makan: frekuensi 1-2 .x/hari Jumlah: perporsi Jenis: makanan lunak
Masalah keperawatan:

g. Sistem otot, tulangdanintegumen

1. Otot dan tulang
1. ROM Bebas Terbatas
2. Kemampuan kekuatan otot
3. Fraktur Tidak
4. Dislokasi Tidak
5. Haematoma
Tidak Ya,Lokasi ............................

2. Integumen
1. Warna kulit : Akral : panas

2. Turgor kulit Normal Menurun

3. Tulang belakang

Lordosis Skolosis Kiposis

Lain-lain, sebutkan ...............................................

4. Oedema Ya, Tidak

Lokasi Kaki kanan
5. Luka :ada atauTidak Lokasi Luka:
Ukuran Luka:
Jenis Luka:

6. Lain-lain….

Masalahkeperawatan:
 h. Sistemendokrin
1.Pembesaran kelenjar tyroid Tidak
2.Pembesaran kelenjar getah bening Tidak
3. Hiperglikemia Tidak
4. Hipoglikemia Tidak
5. Lain-lain:

Masalahkeperawatan:

17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien
Murung/diam Gelisah Tegang Marah Menangis
b.Respon klien saat tindakan:
Kooperatif tidak kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain:
Baik Cukup Kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggta keluarga lainnya: respon baik, serta sigap

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X-Ray, USG, dan lain-lain )

Pemeriksaan tanggal selasa, 19 februari 2019
Pemeriksaan Hasil Ukur Nilai Rujukan
WBC 12,5 H 10³ / mm³ 4,0-12,0
RBC 4,68 10³ / mm³ 3,50-5,20
HGB 112,6 g/dl 12,0-16,5
HCT 38,7 % 35,0-49,0
PLT 265 10³ / mm³ 150-300
PCT 0,249% 0,108-0,268

Pemeriksaan tanggal rabu, 20 februari 2019

Pemeriksaan Hasil Ukur Nilai Rujukan
WBC 12,2 H 10³ / mm³ 4,0-12,0
RBC 3,98 10³ / mm³ 3,50-5,20
HGB 10,6 g/dl 12,0-16,5
HCT 33,2 % 35,0-49,0
PLT 209 10³ / mm³ 150-300
PCT 0,202% 0,108-0,268
19. DIAGNOSA MEDIS
Pneumoni + cerebral palsi

20. TERAPI /PENGOBATAN (frekuensipemberian, jumlahdosis, rute)

- infus DS ½ NS 10 tpm / IV
- Ampicillin 485 mg / 6 jam / IV
- Gentamisin 72 mg / 24 jam / IV
- Paracetamol 100 mg / 6 jam / IV
- Puyer batuk 3x1
- Nebu ventolin 1 resep + 2 cc NaCl 0,9%
- Asitomisin 1x50 mg/oral
- Puyer diazepam 2,5 mg jika deman 38,5 C

21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Keluarga mengatakan sakit yang dialami klien merupakan factor penyekit penyakit
dahulu atau kekambuhan

22. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan Pulang :kerumah / tidak ada tujuan / lainnya,
b. Transportasi pulang :mobil/ ambulan / taksi / lainnya sepeda motor
c. Dukungan keluarga :ada / tidak ada , ket anak dan keluarga
d. Antisipasi biaya setelah pulang :ada / tidakada , ket
e. Antisipasi perawatan setelah pulang :Ya / tidak , ket
f. Rawat jalan ke : atas anjuran tenaga media/petugas Frekuensi :
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : nutrisi atau diet rendah gula, dan promosi
kesehatan yang berkaitan dengan diet dan perawatan luka

Mahasiswa

( )