Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Dokter Muda : Irawati Hidayah

NIM : 20174011029
Kasus : PM
Tanggal : 25 Mei 2019

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 2, PM
Nama Lengkap : Tn. D Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir : 16 Maret 1969 Umur: 50 tahun
Alamat : Cikendung, Pulosari
Telepon/ No.HP : 081317748682 (kakak pasien)
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap : Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah
diminum, pelayanan kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku
klien, keluarga dan lingkungan terhadap masalah yang ada)

Seorang laki-laki diantar oleh kakaknya datang ke IGD RSI Muhammadiyah

Rodliyah Achid dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS, demam mendadak
tinggi. Demam turun setelah minum obat penurun demam, kemudian demam timbul
lagi. Keluhan demam disertai nyeri perut, mual, muntah 1 kali, nyeri kepala, nyeri
pada persendian dan otot, Keluhan batuk pilek disangkal. Riwayat mimisan dan
perdarahan gusi disangkal. BAK (+), BAB (+) tidak ada keluhan. 3 hari SMRS
pasien sudah periksa ke dokter umum dan mendapat obat parasetamol, amoxicillin,
domperidon, ranitidin, dan antasida, tetapi keluhan pasien belum membaik.
Pasien tinggal sendiri dirumah, menurut pasien ada tetangga yang
mengalami sakit yang serupa dan sedang dirawat di RS dengan demam berdarah.
Riwayat bepergian keluar jawa (daerah timur) disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi.
Uraikan pula pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)
 Penyakit serupa (+)
 Riwayat mondok karena demam tifoid
 Hernia scrotalis (+), sejak tahun 2016
 Diabetes mellitus, penyakit jantung, stroke, tuberculosis, asma, alergi,
riwayat pembedahan disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram
riwayat keluarga disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).
 Penyakit serupa : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat tuberculosis : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat pembedahan : disangkal
5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali
berbagai permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan
rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya hidup)
Pasien adalah seorang buruh serabutan. Aktivitas sehari-hari pasien di kebun
mencari kayu, dan jika ada yang memeinta bantuan untuk bekerja, pasien
mengambil tawaran tersebut. Pasien menikah 2 kali. Pasien bercerai dengan istri
pertama pada tahun 2010, kemudian menikah lagi pada tahun 2013, namun sekarang
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

juga bercerai dengan istri kedua karena perbedaan prinsip Dari istri pertama pasien
dikaruniai 1 orang anak laki-laki dan dengan istri kedua pasien dikaruniai 1 orang
anak perempuan. Anak pertama duduk dibangku SMP dan anak yang kedua duduk
dibangku SD. Sekarang pasien tinggal seorang diri dirumah yang bersebelahan
dengan rumah kakaknya. Menurut keterangan pasien, hubungan pasien dengan
keluarga, tetangga dan kedua mantan istrinya baik. Pasien seorang perokok namun
selama sakit, pasien berhenti merokok.
6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal
yang terlewatkan sebelumnya)
 Kepala : tidak ada keluhan
 Telinga Hidung Tenggorokan : tidak ada keluhan
 Respirasi : tidak ada keluhan
 Cardiovascular : tidak ada keluhan
 Gastrointestinal : mual
 Perkemihan : tidak ada keluhan
 Reproduksi : hernia scrotalis
 Ekstremitas : tidak ada keluhan
 Kulit : tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan
harapan)
No Komponen Pasien

Pasien merasa cemas karena penyakitnya, pasien

1 Pikiran
tidak terlalu mengetahui tentang penyakitnya.

Pasien pasrah dengan penyakitnya namun tetap

berusaha untuk mengobati penyakitnya tersebut.
2 Perasaan Pasien sering merasa tidak enak dengan kakaknya
karena jika sakit merasa merepotkan dan harus
mengantar berobat.

Saat sedang sakit, pasien tidak dapat beraktivitas

3 Efek terhadap fungsi
dengan maksimal seperti biasanya.

Pasien menginginkan keluhannya sembuh total agar

4 Harapan dapat mandiri sehingga bisa memenuhi
kebutuhannya sendiri.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Composmentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 123/80 mmHg
Nadi : 86x/menit, ireguler, isi, dan tegangan cukup
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 150 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 22,67
Berat Badan : 51 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Status Gizi : Gizi Baik/Normoweight

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar limfe : tak teraba membesar, nyeri (-)
Otot : eutrofi (+), tonus baik (+), kekuatan normal
Tulang : deformitas (-), krepitasi (-)
Sendi : tanda peradangan (-)
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk kepala : normosefal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
reflek cahaya (+/+)
Telinga : Otorhea (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-)
Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut dan gigi : mukosa bibir kering (-),faring hiperemis (-),caries gigi (-)
Leher
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar limfonodi : tidak membesar, nyeri(-)
JVP : tidak meningkat
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Ketinggalan gerak(-), Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi halus (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat cukup
Perkusi batas jantung
 Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
 Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
 Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
 Kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1 – S2 ireguler, bising jantung (-), gallop (-)
Abdomen

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Inspeksi : distensi (-) , jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dibawah arcus
costae dan lien tidak ada pembesaran, massa(-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok costovertebra (-/-)
 Ekstremitas : kekuatan otot normal 55/55, tonus baik, eutrofi,
sensibilitas
normal, refleks fisiologis (+), refleks patologis (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
Hemoglobin = 13 gr/dl
Leukosit = 7500 /mm3
Eritrosit = 3,5 jt/mm3
Trombosit = 113 x 103/mm3
Hematokrit = 39 %
MCV = 85 fl
MCH = 29 Pg
MCHC = 34 gr/dl

2. Radiologi : tidak dilakukan

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama
yang terjadi)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Hipotesis infeksi heterolog sekunder (the secondary heterologous Infection

hyphotesis atau the sequential infection hypothesis) menjelaskan seseorang akan
menderita DHF apabila mendapatkan infeksi berulang oleh serotipe virus dengue
yang berbeda dalam jangka waktu tertentu, yang berkisar antara 6 bulan sampai
5 tahun. Sesuai dengan hipotesis secondary heterologous infection, pasien yang
mengalami infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang heterolog
mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD. Antibodi
heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan
menginfeksi dan membentuk kompleks antigen antibodi kemudian berikatan
dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena
antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan
bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag (respon antibodi anamnestik).
Dalam waktu beberapa hari terjadi proliferasi dan transformasi limfosit dengan
menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus
kompleks antigen-antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5),
melepaskan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding
pembuluh darah sehingga plasma merembes ke ruang ekstravaskular. Volume
plasma intravaskular menurun hingga menyebabkan hipovolemia hingga syok
(Halstead, 2011).

Hipotesis kedua antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses

yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel
mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi
mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah, sehingga mengakibatkan perembesan plasma kemudian
hipovolemia dan syok. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya,
peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan
di dalam rongga serosa seperti efusi pleura, asites (Halstead, 2011).

Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga

menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui
kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan
perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran

ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini
akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial
system) sehingga terjadi trombositopenia. Kadar trombopoetin dalam darah pada
saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan sebagai mekanisme
kompensasi stimulasi trombopoesis saat keadaan trombositopenia. Agregasi
trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan
terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular diseminata),
ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga
terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,

sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik.
Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman
sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan
permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan
masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan
(akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler
(Halstead, 2011 Gubler dkk., 2014).

Fenomena patologis utama yang menentukan berat penyakit DHF adalah

meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah (kapiler), yang
mengakibatkan terjadinya perembesan atau kebocoran plasma, peningkatan
permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma yang
otomatis jumlah trombosit berkurang (trombositopenia), terjadinya hipotensi
(tekanan darah rendah) yang dikarenakan kekurangan haemoglobin, plasma
merembes selama perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa demam dan
mencapai puncaknya pada masa terjadinya hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit > 20 %) bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel
dinding pembuluh darah. Meningginya nilai hematokrit menimbulkan dugaan
bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra
vaskuler melalui kapiler yang rusak.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

 Diagnosis Kerja
Demam Dengue
 Differential Diagnosis
Demam tifoid
ISK
H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. L 63 tahun Buruh Meninggal
Susilo dunia
2. Sri P 70 tahun Ibu RT Meninggal
dunia
3 Badriyah P 54 tahun Ibu RT Sehat
4 Nugraha L 14 Pelajar Sehat
tahun
5 Amara Ayu P 9 tahun Pelajar Sehat

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
-

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan

dilengkapi dengan keterangan/ legenda di bawahnya).
Keluagra Tn. Dirin
25 Mei 2019

C,D
C

: Laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

: meninggal

: cerai

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

1. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Pasien termasuk dalam kategori 7 yaitu family with school children

4. Peta Keluarga (Family Map)

Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah
umum pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya.

B A C
C

F D
D

: Fungsional
A: pasien
B: mantan istri pertama
C: mantan istri kedua
D: anak kedua
E: anak pertama
F: kakak pasien

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya
disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak
(2) (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta V
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima V
dan mendukung keinginan-keinginan saya untuk
memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup
saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan V
saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 5 (Disfungsional sedang)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-
Economic-Medical]
ASPEK SUMBER DAYA PATOLOGI
Sosial Hubungan pasien dengan tetangga
baik, pasien sering mengikuti
kegiatan rutin dikampungnya
(paguyuban, kerja bakti).
Cultural Pasien tidak mempercayai mitos, hal
mistis, dan pasien menyadari
penyakitnya bukan dari hal-hal
tersebut.
Religius Pasien adalah seorang muslim yang
taat dan rajin beribadah wajib sehari
– hari seperti sholat 5 waktu dan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

sholat tahajud dimalam hari.

Economy Pasien seorang buruh dan
merasa penghasilannya
kurang untuk memenuhi
biaya kehidupan dan
memberi nafkah kedua
anaknya
Education Pasien hanya bersekolah
sampai SD, pasien tidak
terlalu mengerti tentang
penyakitnya.
Medical Pasien memiliki jaminan kesehatan,
akses ke pelayanan kesehatan
(puskesmas) mudah dan dekat, pasien
rutin kontrol, rutin minum obat dan
rutin mengikuti Prolanis.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang
mungkin mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal:
perceraian, kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK,
pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)
Tahun Usia Kejadian Severity of Illness
1999 30 th Pasien menikah Belum sakit
2004 35 th Pasien memiliki anak pertama Belum sakit
2010 41th Pasien bercerai dengan istri
Belum sakit
pertama
2013 44 th Menikah lagi Belum sakit
2014 45 th Pasien memiliki anak kedua Belum sakit
2016 47 th Pasien bercerai dengan istri Hernia scrotalis,
kedua stress psikologis
2019 50 th Pasien tinggal seorang diri,
terdiagnosis demam dengue

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis
dinding, lantai dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan
penampungan air serta sanitasi.
Rumah pasien berada di perkampungan padat penduduk, jarak antar rumah
sangat berdekatan bahkan berhimpitan. Bangunan rumah bersifat permanen, atap
terbuat dari genteng, lantai terbuat dari keramik hanya pada kamar tidur dan
ruang keluarga. Lantai di gudang dan dapur beralaskan pafing tetapi kondisi
dipenuhi tanah. Lantai kamar mandi menggunakan plester tetapi kondisi
dipenuhi lumut. Pada bagian ruang tengah terdapat sekat yang membagi ruang
tinggal pasien dengan keluarga anak ketiganya. Rumah pasien minim jendela
sehingga cahaya matahari yang masuk sedikit dan ventilasi rumah sangat kurang.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Sumber air menggunakan air sumur yang tertutupi triplek bagian atasnya. Air
limbah mengalir ke saluran pembuangan bersama.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan
sampah, situasi halaman, selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga
sekitar)
Rumah pasien berada di perkampungan padat penduduk. Jarak antar rumah
berhimpitan. Akses masuk ke rumah pasien sempit. Halaman rumah pasien dipenuhi
kandang ayam dan dus-dus buah yang merupakan dagangan milik anak ketiganya.

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan
keterangan/ legenda)

B C
Keterangan:
A: Kamar tidur
B: Kamar mandi
C: Dapur Utara
D: Ruang tamu A

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Ya
2 Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 – 6 bulan Ya
3 Menimbang berat badan balita setiap bulan Ya
4 Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Ya
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Tidak
6 Menggunakan jamban sehat Ya
Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
7 Tidak
lingkungannya sekali seminggu
8 Mengkonsumsi sayuran dan/atau buah setiap hari Tidak
9 Melakukan aktivitas fisik atau olahraga Ya
10 Tidak merokok di dalam rumah Tidak
Kesimpulan : Rumah tangga tidak ber-PHBS

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

Keluarga disfungsional sedang
Keluarga tidak ber-PHBS
Perokok aktif
2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=
Demam dengue pada laki-laki 50 tahun, perokok aktif dengan kelurga disfungsional
sedang, dan keluarga tidak ber-PHBS
N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif
Memberikan edukasi pada pasien dan keluarganya tentang :
o Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien
o Memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengobatan penyakit
yang diderita pasien :
o Mengatur pola makan
o Istirahat yang cukup
o Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk (tidur menggunakan kelambu,
menggunakan lotion anti nyamuk)
o 3 M + : Menguras tempat penampungan air Menutup tempat
penampungan air Mengubur barang bekas yang dapat menampung air
o Tidak menggantung pakaian terlalu banyak
o Abatisasi untuk memberantas jentik – jentik nyamuk
o Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumah

2. Upaya Kuratif
Infus RL 25 tpm
Inj. Paracetamol 500 mg/8 jam
Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam

3. Upaya Rehabilitatif
Pasien tidak memerlukan terapi rehabilitatif.

4. Upaya Paliatif
Pasien belum memerlukan terapi paliatif.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2019