TUGAS PRAKTIKUM MORTALITAS KODING

“Identifikasi Form Sertifikat Medis Penyebab Kematian”

oleh

1. Hikmatus Surur (G41160888/B)

2. Melati Ayu Pratiwi (G41161459/B)
3. Eka Fiktri Suciati Ningsih (G41161464/B)

PROGRAM STUDI REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2019

RAHASIA
Bulan / Tahun
No. urut Pencatatan Kematian
I. Identitas Jenazah
1 Nama Lengkap
2 No. Induk Kependudukan (NIK)
3 Jenis Kelamin
4 Tempat / Tanggal Lahir
5 Agama
6 Alamat Tempat Tinggal
6 Status Kependudukan
8 Hubungan dengan Kepala
Rumah Tangga
9 Waktu Meninggal
10 Tempat Meninggal
II. Keterangan khusus Kematian di Rumah atau Lainnya
1 Status Jenazah
2 Nama Pemeriksa Jenazah
3 Waktu Pemeriksa Jenazah
III. Penyebab kematian
1 Dasar Diagnosa
(Dapat Lebih dari satu)
2 Kelompok Penyebab kematian (Lingkari Salah Satu)
PENYAKIT/GANGGUAN
1. Penyakit Khusus
2. Penyakit Menular
3. Penyakit Tidak menular
Pihak Yang Menerima
Nama Jelas
Hub. Dgn Almarhum/ah
PEMERINTAH PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN
Nama RS / Puskesmas : Kode RS / Puskesmas :
No.Rekam Medis :
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………….. No. Kartu Keluarga ……………………………………….
: 1. Laki - Laki 2. Perempuan
: …………………………………….. Tanggal ……………….. Bulan …………………. Tahun ………….
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
: Jalan / Gang ………………………………………………… No. RT / RW :
Kelurahan / Desa ………………………………………… Kecamatan……………………………………………………………
Kota / Kab …………………………………………………… Kode Pos ……………. No.Telp. …………………………
: 1. Penduduk 2. Bukan Penduduk
: 1. Kepala Rumah Tangga 2. Suami / Istri 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu
: 6. Orang tua/ Mertua 7. Famili Lain 8. Pembantu 9. Lainnya
: Tanggal …………….. Bulan ………………… Tahun …………… Pukul ……………. Umur saat Meninggal …….
: 1. Rumah Sakit 4. Rumah Tempat Tinggal
2. Puskesmas 5. Lainnya (Termasuk Meninggal di Perjalanan)
3. Rumah Bersalin
: 1. Belum dimakamkan / Dikremasi
Tanggal ……………. Bulan ……………
2. Telah dimakamkan / Dikremasi Tahun…………………….
: …………………………………… Kualifikasi Pemeriksa : 1. Medis 2. Paramedis
: Tanggal …………….. Bulan ………………… Tahun …………… Pukul …………….
1. Rekam Medis 2. Pemeriksaan Luar Jenazah 3. Autopsi Forensik
4. Autopsi medis 5. Autopsi Verbal
6. Surat Keterangan Lainnya
4. Gangguan Maternal (Kehamilan/Persalinan/Nifas) 7. Cedera kecelakaan lalu lintas
5. Gangguan Perinatal (0-6 hari) 8. Cedera kecelakaan kerja
6. Gejala, Tanda dan Kondisi Lainnya 9. Cedera lainnya
Jakarta, …………….…,20……..
Dokter Yang Menerangkan
Nama Jelas
Jabatan & Cap Instansi
Identifikasi masing-masing item pada form Sertifikat Medis Penyebab Kematian:

a. Pada bagian atas yang terdiri dari bulan/tahun dikeluarkannya sertifikat kematian, nama RS/Puskesmas, Kode
RS/Puskesmas dan nomor urut pencatatan kematian ditulis oleh petugas yang bertugas.
b. Nomor rekam medis diperoleh sesuai dengan nomor rekam medis pasien di tempat pasien berobat yaitu
RS/Puskesmas yang tertera di berkas rekam medis.
c. Bagian I (Identitas Jenazah)
1. Nama lengkap dan No Induk Kependudukan diperoleh dari form identitas pasien di berkas rekam medis
yang sesuai dengan kartu tanda penduduk (KTP) yang dimiliki pasien.
2. Sementara nomor kartu keluarga didapat dari KK (Kartu Keluarga).
3. Data lain berupa jenis Kelamin, tempat tanggal lahir, agama, alamat tempat tinggal, status kependudukan
diperoleh dari form identitas pasien di berkas rekam medis yang sesuai dengan kartu tanda penduduk
(KTP) yang dimiliki pasien.
4. Status hubungan dengan kepala rumah tangga dapat diperoleh dari KK atau form yang menyertakan status
pasien dengan penanggung jawabnya seperti form pembiayaan atau form persetujuan tindakan medis.
5. Waktu dan tempat meninggal dapat diperoleh dari form ringkasan masuk keluar atau resume medis
dimana menyertakan keadaan pasien pulang meninggal beserta waktu yang ditulis oleh petugas.

d. Bagian II (Keterangan Khusus Kasus Kematian di Rumah sakit(Termasuk DoA))

1. Data kasus kematian di Rumah Sakit berupa status jenazah, nama pemeriksa jenazah, dan waktu
pemeriksaan jenazah diperoleh dari formulir pernyataan pemeriksaan jenazah yang biasanya ditulis oleh
petugas di bagian ruang jenazah.
2. Data kasus kematian Death on Arrival berupa status jenazah, nama pemeriksa jenazah, dan waktu
pemeriksaan jenazah diperoleh dari formulir pernyataan pemeriksaan jenazah yang biasanya ditulis oleh
petugas di bagian ruang jenazah.

e. Bagian II (Penyebab Kematian)

1. Dasar diagnosa penyebab kematian dapat diperoleh dari rekam medis, pemeriksaan luar jenazah, autopsi
forensik, autopsi medis, autopsi verbal maupun surat keterangan lain yang meyertakan serangkaian
kondisi yang menyebabkan pasien meninggal.
 2. Kelompok penyebab kematian dapat diklasifikasikan menjadi penyakit khusus, penyakit menular,
penyakit tidak menular, gangguan maternal (kehamilan/persalinan/nifas), gangguan perinatal (0-6 hari),
gejala, tanda dan kondisi lainnya, cedera kecelakaan lalu lintas, cedera kecelakaan kerja, dan cedera
lainnya. Untuk menentukan kelompok penyebab kematian maka dapat melihat diagnosa penyebab
kematian pasien.

f. Analisis Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor108 tahun 2017 pasal 7.

Register akta kematian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b dibuat dalam formulasi kalimat yang
memuat:
No. Item – item pada akta kematian menurut pasal 7 Keterangan pada sertifikat
kematian
1 Kewarganegaraan Ada
2 Nomor akta Ada
3 NIK Ada
4 Hari, tanggal, bulan, dan tahun pencatatan Ada
5 Nama dan tempat kedudukan PPS Tidak ada
6 Nama dan NIK pelapor Tidak ada
7 Data persyaratan yang dilampirkan Tidak ada
8 Nama tempat peristiwa kematian Ada
9 Data kematian (hari, tanggal, bulan, tahun dan jam Ada
kematian)
10 Pernyataan mengenai peristiwa kematian/meninggal dunia Ada
11 Sebab kematian Ada
12 Nama dan NIK yang meninggal dunia Ada
13 Jenis kelamin yang meninggal dunia Ada
14 Nama dan NIK orang tua yang meninggal dunia Tidak ada
15 Penetapan pengadilan atau surat keterangan dari maskapai Tidak ada
penerbangan bagi kematian yang tidak diketahui jenazahnya
16 Berita acara kepolisian bagi jenazah yang tidak diketahui Tidak ada
identitasnya
17 Identitas dua orang saksi terdiri atas nama, NIK, Tidak ada
umur,agama, pekerjaan, dan alamat tinggal
18 Nama dan tanda tangan pelapor (pilihan, bukan mandatory) Tidak ada
19 Tempat, tanggal,bulan, tahun penerbitan akta kematian Ada
20 Nomenklatur, nama, nomor induk pegawai, dan tanda Tidak ada
tangan PPS yaitu;
1. Kepala DisdukCapil kabupaten/kota
2. Kepala UPT DisdukCapil kabupaten/kota
3. Pejabat consular yang ditunjuk sebagai PPS