PERMISO DE EJECUCIÓN DE TRABAJO

MTTO.1-M-2-FD / Rev. 08 (15/01/14)

Trabajo:

Ubicación:
Usuario: Responsable:

Telf.: Fax:----- E-mail:

Contratista: Responsable:
Telf.: Fax:----- E-mail:
Nueva Remodelación Retiro/Desmontaje Mantenimiento Otros
Tipo de Trabajo

Area/Cargo/Persona Firma Fecha Inicio Fecha Término

Conformidad Técnica

INST. ELÉCTRICAS DEMOLICIÓN FUMIGACIÓN

INST. SANITARIAS TRABAJOS DE ALBAÑILERÍA OPERACIONES CON GRUA
INST. MECANICAS PINTURA TRABAJOS DE ALTURA
AIRE ACONDICIONADO SOLDADURA OTROS
Trabajos a Realizar ESPECIFICAR :

Charla de Inducción Preventiva de Seguridad Horarios de Trabajo

(SUJETO A MODIFICACIONES)
FECHA
HORA
LUGAR
INICIO DE OBRA:
Esta sección se llenara el 1er día de inicio de la obra.
OBSEVACIONES:

SSOMA del Contratista Contratista Usuario

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Firma: Firma: Firma:

Notas:
 Este documento deberá encontrarse en todo momento en el área de trabajo.
 Para el inicio del trabajo además del presente permiso, se debe contar con el AST.
 La conformidad por parte de LAP no supone por ningún motivo una verificación del cumplimiento a los estándares de
seguridad y salud ocupacional de la empresa contratista.
 La firma de la Conformidad Técnica está referida a lo explícitamente estipulado por el contratista y/o concesionario en el
presente documento, así como en el plan de trabajo y/o expediente técnico aprobado (s), respecto a los trabajos a
realizar.
 una vez dada la conformidad técnica deben iniciarse los trabajos en un plazo no mayor a 7 días, pasada la fecha
indicada el formato perderá su validez.
 El sello de No Requiere Conformidad Técnica de Mantenimiento LAP, exonera a LAP de toda responsabilidad técnica que
se genere por parte del contratista y/o concesionario.