SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN( INFORMED CONSENT)

PERSETUJUAN TINDAKAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
HUBUNGAN DENGAN PENERIMA TINDAKAN :
DIRI SENDIRI/SUAMI/ISTRI/ANAK/SAUDAR
TELAH MENDAPAT PENJELASAN TENTANG:
1.DIAGNOSA :
2.TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN BERUPA:
3.PROSEDUR TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN
4.HAL-HAL YANG DAPAT TERJADI SETELAH
TINDAKAN TERSEBUT
5 PROGNOSA
(KEMUNGKINAN/PERKIRAAN/AKIBAT)DARI
TINDAKAN
SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN
SETELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI PENJELASAN YANG
DIBERIKAN SEHINGGA SAYA MENYETUJUI TINDAKAN YANG AKAN
DILAKUKAN

BIDAN YOGAKARTA,TGL

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN( INFORMED CONSENT)
PENOLAKAN TINDAKAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
HUBUNGAN DENGAN PENERIMA TINDAKAN :
DIRI SENDIRI/SUAMI/ISTRI/ANAK/SAUDAR
TELAH MENDAPAT PENJELASAN TENTANG:
1.DIAGNOSA :
2.TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN BERUPA:
3.PROSEDUR TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN
4.HAL-HAL YANG DAPAT TERJADI SETELAH
TINDAKAN TERSEBUT
5 PROGNOSA
(KEMUNGKINAN/PERKIRAAN/AKIBAT)DARI
TINDAKAN
SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN TENTANG TINDAKAN YANG
AKAN DILAKUKAN MAKA SAYA TIDAK SETUJU UNTUK DILAKUKAN
TINDAKAN TERSEBUT,APABILA TERJADI SESUATU MAKA AKAN
MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA

BIDAN YOGAKARTA,TGL

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN
SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN TENTANG TINDAKAN YANG
AKAN DILAKUKAN MAKA SAYA TIDAK SETUJU UNTUK DILAKUKAN
TINDAKAN TERSEBUT,APABILA TERJADI SESUATU MAKA AKAN
MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA