SISTEM INTEGUMEN

KONSEP DASAR PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN

LUKA BAKAR

OLEH KELOMPOK IV KELAS B 10.B:

 I GEDE JAYENDRA KANA (173222798)
 NI LUH PUTU MULYAWATI (173222809)
 NI PUTU AYU INTAN RIANA DEWI (173222818)
 NI PUTU RIKA ERVIANA UTAMI (173222819)
 SRI WAHYUNI (173222827)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
NON REGULER
2017

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan
Yang Maha Esa karena atas berkat-Nya penulis dapat menyelesaikan Makalah Sistem
Integumen Konsep Dasar Penyakit Dan Asuhan Keperawatan Luka Bakar tepat
waktu dan sesuai dengan harapan. Makalah ini dapat diselesaikan tepat waktu berkat
kerjasama di kelompok penulis.
Penulis telah berusaha dengan segenap kemampuan dalam menuangkan
pemikiran ke dalam Makalah ini. Untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan
guna penyempurnaan makalah ini. Besar harapan penulis semoga makalah ini dapat
menajadi pedoman dalam membuat asuhan keperawatan sehingga tercipta suatu
asuhan keperawatan yang holistic dan menjadikan pasien sebagai focus asuhan
keperawatan.

Denpasar, 17 Desember 2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................4
A. Latar Belakang................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah...........................................................................................................5
C. Tujuan Penulisan.............................................................................................................5
D. Metode Penulisan............................................................................................................6
BAB II PEMBAHASAN...........................................................................................................7
I. KONSEP DASAR PENYAKIT......................................................................................7
A. Definisi............................................................................................................................7
B. Epidemologi Luka Bakar................................................................................................7
C. Etiologi Luka Bakar........................................................................................................9
D. Klasifikasi Luka Bakar....................................................................................................9
E. Patofisiologi Luka Bakar..............................................................................................14
F. Manifestasi Klinis Dari Luka Bakar.............................................................................19
G. Pemeriksaan Diagnostic/Penunjang Dari Luka Bakar..................................................19
H. Penatalaksanaan Dari Luka Bakar................................................................................21
I. Prognosis Luka Bakar...................................................................................................23
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................................24
A. Pengkajian........................................................................................................................24
B. Diagnosa Keperawatan.................................................................................................30
C. Intervensi.......................................................................................................................44
D. Evaluasi.........................................................................................................................58
BAB III PENUTUP.................................................................................................................59
A. SIMPULAN.....................................................................................................................59
B. SARAN............................................................................................................................59
DAFTAR ISI............................................................................................................................60

iii
3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa
keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%
mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan
waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah
komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik
rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan
hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau
yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih
intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang
disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis
dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau
paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan
yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.
Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar
daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau
tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien

1
 dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain.
Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar
sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan
berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi
organ yang menyertai.
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung
dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan
sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan
pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian
bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain,
kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan
fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka
panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas dapat dirumuskan suatu permasalahan, yaitu :
1. Bagaimana konsep dasar luka bakar ?
2. Bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan luka bakar ?

C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah :
I. Tujuan Umum
Menjelaskan konsep dasar penyakit dan proses asuhan keperawatan pada luka
bakar.
I. Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi definisi dari luka bakar
2. Mengidentifikasi epidemologi dari luka bakar
3. Mengidentifikasi etiologi dari luka bakar
4. Mengidentifikasi klasifikasi dari luka bakar
5. Mengidentifikasi patofisiologi dari luka bakar
6. Mengidentifikasi manifestasi klinis dari luka bakar
7. Mengidentifikasi pemeriksaan diagnostic/penunjang dari luka bakar
8. Mengidentifikasi penatalaksanaan dari luka bakar
9. Mengidentifikasi prognosis dari luka bakar
10. Mengidentifikasi proses keperawatan dari luka bakar

2
D. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini ditempuh metode-metode tertentu untuk
mengumpulkan beberapa data dan mengolah data tersebut. Untuk pengumpulan data
dilakukan dengan metode dokumentasi yaitu mengumpulkan berbagai sumber yang
memuat materi yang terkait dengan Laporan Pendahuluan dengan Luka Bakar.
Sumber tersebut melalui beberapa buku keperawatan dan juga melalui internet. Data
yang telah diperoleh kemudian diolah dengan menggunakan metode deskriptif
kualitatif, yaitu suatu metode dengan jalan menyusun data atau fakta-fakta yang telah
diperoleh secara sistematis dan menuangkannya dalam suatu simpulan yang disusun
atas kalimat-kalimat

3
 BAB II
PEMBAHASAN

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD Dr.Soetomo, 2001). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi (Moenajat, 2001). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh perpindahan energi
dari sumber panas ke tubuh (Effendi, 1999).
Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat trauma panas,
elektrik, kimia dan radiasi (Smith, 1998). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan
oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003). Luka bakar disebabkan oleh perpindahan
energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi dan
radiasi elektro magnetic. (Effendi. C, 1999). Jadi luka bakar adalah kerusakan pada kulit
yang disebabkan oleh panas, kimia, elektrik maupun radiasi.

B. Epidemologi Luka Bakar

Menurut the National Institutes of General Medical Sciences, sekitar 1,1 juta luka-
luka bakar yang membutuhkan perawatan medis setiap tahun di Amerika Serikat. Di antara
mereka terluka, sekitar 50.000 memerlukan rawat inap dan sekitar 4.500 meninggal setiap
tahun dari luka bakar. Ketahanan hidup setelah cedera luka bakar telah meningkat pesat
selama abad kedua puluh. Perbaikan resusitasi, pengenalan agen antimikroba topikal dan,
yang lebih penting, praktek eksisi dini luka bakar memberikan kontribusi terhadap hasil
yang lebih baik.Namun, cedera tetap mengancam jiwa.
Di India, sekitar 2,4 juta luka bakar dilaporkan per tahun. Sekitar 650.000 dari
cedera ditangani oleh pusat-pusat perawatan luka bakar, 75.000 dirawat di rumah sakit. Dari
mereka yang dirawat di rumah sakit, 20.000 yang mengalami luka bakar besar telah
melibatkan paling sedikit 25% dari total permukaan tubuh mereka. Antara 8.000 dan 12.000

4
pasien dengan luka bakar meninggal, dan sekitar satu juta akan mempertahankan cacat
substansial atau permanen yang dihasilkan dari luka bakar mereka.
Angka mortalitas penderita luka bakar di Indonesia masih cukup tinggi, yaitu
27,6% (2012) di RSCM dan 26,41% (2012) di RS Dr. Soetomo (Martina & Wardhana,
2013). Data epidemiologi dari unit luka bakar RSCM pada tahun 2011-2012 melaporkan
jumlah pasien luka bakar sebanyak 257 pasien. Dengan rerata usia adalah 28 tahun ( range :
2,5 bulan – 76 tahun), dengan rasio laki- laki : perempuan adalah 2,7 : 1. Luka bakar api
adalah etiologi terbanyak (54,9 %), diikuti air panas (29,2%), luka bakar listrik (12,8%), dan
luka bakar kimia (3,1%). Rerata luas luka bakar adalah 26% (range 1-98%). Dan rerata lama
rawatan adalah 13,2 hari. Angka mortalitas sebanyak 36,6% pada pasien dengan rerata luas
luka bakar 44,5%, dengan luas luka bakar > 60 % semuanya mengalami kematian.
Berdasarkan WHO Global Burden Disease, pada tahun 2004 diperkirakan 310.000
orang meninggal akibat luka bakar, dan 30% pasien berusia kurang dari 20 tahun. Luka
bakar karena api merupakan penyebab kematian ke-11 pada anak berusia 1 – 9 tahun. Anak
– anak beresiko tinggi terhadap kematian akibat luka bakar, dengan prevalensi 3,9 kematian
per 100.000 populasi. Luka bakar dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup (WHO,
2008). Di Amerika Serikat, luka bakar menyebabkan 5000 kematian per tahun dan
mengakibatkan lebih dari 50.000 pasien di rawat inap (Kumar et al., 2007). Di Indonesia,
prevalensi luka bakar sebesar 0,7% (RISKESDAS, 2013).
Secara global, 96.000 anak–anak yang berusia di bawah usia 20 tahun mengalami
kematian akibat luka bakar pada tahun 2004. Frekuensi kematian lebih tinggi sebelas kali di
negara dengan pendapatan rendah dan menengah dibandingkan dengan negara dengan
pendapatan tinggi sebesar 4,3 per 100.000 orang dan 0,4 per 100.000 orang. Kebanyakan
kematian terjadi pada daerah yang miskin, seperti Afrika, Asia Tenggara, dan daerah Timur
Tengah. Frekuensi kematian terendah terjadi pada daerah dengan pendapatan tinggi, seperti
Eropa dan Pasifik Barat (WHO, 2008).

5
C. Etiologi Luka Bakar
Menurut Wong 2003, luka bakar dapat disebabkan oleh ;

1. Panas : basah (air panas, minyak)

kering (uap, metal, api)

2. Kimia : Asam kuat seperti Asam Sulfat

Basa kuat seperti Natrium Hidroksida

3. Listrik : Voltage tinggi, petir

4. Radiasi : termasuk X-ray

D. Klasifikasi Luka Bakar

Luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, antara lain:
penyebab, luasnya luka, dan keparahan luka bakar.
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat
pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak
mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah
serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai
eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka
derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

6
 Gambar 1. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah
atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena
ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:

1) Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar

derajat II

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering,

7
 letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein
pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan
lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat
III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa
> 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
 Menghitung luas luka bakar
1. Metode Rule Of Nine

8
Ada dua hal penting untuk mengetahui keparahan luka bakar yaitu area dan kedalaman
luka bakar. Faktor mortalitas dari luka bakar adalah :
 Usia pasien
 Persentase dari Total Body Surface Area (%TBSA) yang terbakar
Semakin luas area permukaan tubuh yang terbakar, semakin hebat tingkat mortalitas.
Penanganan akurat dari area luka bakar memerlukan metode yang memberi estimasi
mudah ukuran luka bakar sebagai persentase dari luas permukaan tubuh.
Dalam Rule of Nines, Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
Ini memperbolehkan ekstensi luka bakar yang bisa diestimasi secara akurat. Sebagai
tambahan, untuk perhitungan area luka bakar, ini berguna untuk menghitung area yang
tidak terbakar dan untuk memeriksa jika dijumlahkan menunjukkan hasil 100%. Metode
estimasi luka bakar kecil adalah dengan menggunakan area permukaan palmar (jari dan
telapak tangan) dari tangan pasien, terhitung sebagai 1% TBSA. Metode ini berguna pada
luka bakar yang kecil dan menyebar yang tidak termasuk dalam Rule of Nines.
Pada anak, kepala dan leher lebih besar daripada orang dewasa, dan kaki lebih kecil.
Pada anak umur 1 tahun, penambahan ukuran kepala dan leher 18 % dari total permukaan
tubuh sedangkan masing-masing kaki sekitar 14%. Setiap tahun diatas kehidupan pertama,
ukuran kepala menurun secara relatif sekitar 1% dan masing-masing kaki bertambah 0,5%
pada perbandingan total luas permukaan tubuh.

9
 Gbr. Rule Of Nine Pada Orang Dewasa Gbr. Rule Of Nine Pada Anak

Gbr. Persentase palmar

E. Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat
mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta metabolik akan
berkembang lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang
bersangkutan, isi curah jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks
yang berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas miokardium
tidak mengalami gangguan.
Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh darah meningkat,
sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang dari ruang pembuluh darah
masuk ke dalam jarigan interstisial, baik dalam tempat yang luka maupun yang tidak

10
 mengalami luka. Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam 12 jam pertama setelah
terjadinya luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume darah. Selama 4 hari yang
pertama sebanyak 2 pool albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian
kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah
yang sering didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran

plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria.

Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi

mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus

dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.

Albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin

serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering

didapatkan. Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran

plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria.

Sekresi hormon antideuretika dan aldosterone meningkat. Lebih lanjut lagi

mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus

dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.

Perubahan Fisiologis pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik( s/d 48-72 Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24

jam pertama) jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

11
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.

Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.

renal berkurang aliran darah renal
karena desakan karena desakan
darah turun dan darah meningkat.
CO berkurang.

Kadar Na+direabsorbsi Defisit sodium. Kehilangan Defisit sodium.

sodium/natrium oleh ginjal, tapi Na+melalui
Kehilangan diuresis (normal
Na+ melalui kembali setelah 1
eksudat dan minggu).
tertahan dalam
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. sebagai akibat kembali ke dalam
cidera jarinagn sel, K+terbuang
sel-sel darah melalui diuresis
merah, (mulai 4-5 hari
K+berkurang setelah luka
ekskresi karena bakar).
fungsi renal
berkurang.

Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia

protein ke protein waktu
dalam jaringan
akibat kenaikan
berlangsung terus
permeabilitas.
katabolisme.

12
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen
Kehilangan kehilangan negatif.
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
Banyak
kehilangan dari
masukan.

Keseimbangan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi jarinagn bicarbonas
Berkurang melalui diuresis,
Peningkatan hipermetabolism
asam dari e disertai
produk akhir, peningkatan
fungsi renal produk akhir
Berkurang metabolisme.
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
Kehilangan
Bikarbonas
serum.

Respon stres Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
trauma, renal berkurang. sifat cidera luka.
Peningkatan berlangsung lama
Produksi dan terancam

cortison. psikologi pribadi.

13
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentrasi
panas, pecah termal. pada hari-hari
menjadi fragil. pertama.

Lambung Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan

(ulkus pada central di paralise usus. jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan
Perdarahan peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.

Jantung MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant factor)
Merupakan sampai 26 unit,
Glikoprotein bertanggung
yang toxic yang jawab terhadap
dihasilkan oleh syok spetic.
kulit yang
terbakar.

14
Pathway

15
F. Manifestasi Klinis Dari Luka Bakar
Menurut Wong and Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah :

1. Grade I

Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri

sekali, sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada jaringan parut.

2. Grade II

Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam),

terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan

(adanya penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah, mengkilap, sangat

nyeri, sembuh dalam 21 - 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

3. Grade III

Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan

(seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam

keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati),

tampak kering, lapisan yang rusak

G. Pemeriksaan Diagnostic/Penunjang Dari Luka Bakar

Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar yaitu

1. Laboratorium

Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan

adanya pengeluaran darah yang banyak

sedangkan peningkatan lebih dari 15%

mengindikasikan adanya cedera, pada Ht

(Hematokrit) yang meningkat menunjukkan

adanya kehilangan cairan sedangkan Ht

16
 turun dapat terjadi sehubungan dengan

kerusakan yang diakibatkan oleh panas

terhadap pembuluh darah.

Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan

dengan adanya infeksi atau inflamasi.

GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan

cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen

(PaO2) atau peningkatan tekanan karbon

dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada

retensi karbon monoksida.

Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal

sehubungan dengan cedera jaringan dan

penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal

mungkin menurun karena Kehilangan

cairan, hipertermi dapat terjadi saat

konservasi ginjal dan hipokalemi dapat

terjadi bila mulai diuresis.

Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L

mengindikasikan kelebihan cairan , kurang

dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan

cairan.

Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat Sehubungan

dengan perpindahan cairan interstisial atau

gangguan pompa, natrium.

Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum Menunjukkan

17
 respon stress.

Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya Kehilangan

protein pada edema cairan.

BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi

atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat

meningkat karena cedera jaringan.

Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif

terhadap efek atau luasnya cedera.

EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia

miokardial atau distritmia.

Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk Penyembuhan

luka bakar.

H. Penatalaksanaan Dari Luka Bakar

Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat
luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan. Cara yang
biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Resusitasi Cairan
Orang dewasa dengan luka bakar tingkat II-III 20 % atau lebih sudah ada
indikasi untuk pemberian infus karena kemungkinan timbulnya syok. Sedangkan
pada orang tua dan anak-anak batasnya 15%.
Formula yang dipakai untuk pemberian cairan adalah formula menurut
Baxter. Formula Baxter terhitung dari saat kejadian maka (orang dewasa):
- 8 jam pertama ½ (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Laktat
- 16 jam berikutnya ½ (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Laktat
ditambah 500-1000cc koloid.

18
 Modifikasi Formula Baxter untuk anak-anak adalah:
- Replacement : 2cc/ KgBB/ % luas luka bakar + Kebutuhan faali
RL: Dextran : 17:3
- Kebutuhan faali : Umur sampai 1 tahun 100cc/ KgBB
Umur 1-5 tahun 75cc/ KgBB
Umur 5-15 tahun 50cc/ Kg BB
Sesuai dengan anjuran Moncrief maka 17/20 bagian dari total cairan
diberikan dalam bentuk larutan Ringer Laktat dan 3/20 bagian diberikan dalam
bentuk koloid. Ringer laktat dan koloid diberikan bersama dalam botol yang
sama. Dalam 8 jam pertama diberikan ½ jumlah total ciran dan dalam 16 jam
berikutrnya diberikan ½ jumlah total cairan.
Formula tersebut hanyalah suatu pedoman, suatu estimasi yang kasar.
Jangan sekalikali fanatik terhadap formula tersebut melainkan selalu dikoreksi
melalui tanda-tanda klinis penderita dan laboratorium apakah cairan yang
diberikan sudah memadai.
2. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri
dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau
kurang untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-
hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride,
profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka
dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan
penggunaan zat antimikroba.
3. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di
bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement
secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
4. Obat-obatan
a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian

19
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.
b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida : Kalau perlu

I. Prognosis Luka Bakar

Prognosis luka bakar akan lebih buruk bila terjadi pada area luka yang lebih

besar, usia penderita yang lebih tua, dan pada wanita. Adanya trauma inhalasi atau

trauma signifikan lain seperti fraktur tulang panjang dan komorbiditas berat (penyakit

jantung, diabetes, gangguan psikiatri dan keinginan untuk bunuh diri) juga

mempengaruhi prognosis (Tintinalli, 2010).

Selain itu juga dapat digunakan metode skoring Baux termodifikasi untuk

memprediksi persentase mortalitas trauma luka bakar. Rumus Baux adalah umur +

persentase area luka bakar + (17 x (trauma inhalasi, 1 = ya, 0 = tidak) (Osler et al.,

2010).

20
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi
anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi
terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena
jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan
menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri
dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri
harus diperhatikan paliatif, region, severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang
timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena
pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas,
bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan
alkohol.
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan.

21
6. Pengkajian Sistem (B1-B6)
a. B 1 (Breathing)
Inspeksi ; apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu
nafas dan peningkatan frekuensi pernafasan.
Palpasi ; taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi ; bunyi nafas tambahan seperti ronkhi karena peningkatan produksi
secret.
b. B 2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan syok hipolemik. Tekanan darah
normal, peningkatan heart rate, adanya anemis karena hancurnya eritrosit
c. B 3 (Brain)
a) Tingkat kesadaran Compos mentis, pada keadaan lanjut mengalami penurunan
menjadi letargi, stupor dan semikomatosa.
b) Fungsi serebri Mengalami perubahan pada gaya bicara, ekspresi wajah dan
aktivitas motorik.
c) Pemeriksaan saraf cranial
(1) Saraf I ; tidak ada kelainan, fungsi penciuman normal.
(2) Saraf II ; ketajaman penglihatan normal.
(3) Saraf III, IV dan VI ; dengan alasan yang tidak diketahui, klien mengalami
fotofobia atau sensitive berlebih pada cahaya.
(4) Saraf V ; reflek masester meningkat. Mulut mecucu seperti mulut ikan (gejala
khas tetanus)
(5) Saraf VII ; pengecapan normal, wajah simetris
(6) Saraf VIII ; tidak ditemukan tuli konduktif dan persepsi.
(7) Saraf IX dan X ; kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut
(trismus).
(8) Saraf XI ; didapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan leher
(mendadak)
(9) Saraf XII ; lidah simetris, indra pengecap normal
d) Sistem motorik Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi
mengalami perubahan.
e) Pemeriksaan refleks Refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau
periosteum derajat refleks pada respon normal.
f) Gerakan involunter Tidak ditemukan tremor, Tic, dan distonia. Namun dalam
keadaan tertentu terjadi kejang umum, yang berhubungan sekunder akibat area fokal
kortikal yang peka.
d. B 4 (Bladder) Penurunan volume haluaran urine berhubungan dengan penurunan
perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.

22
 e. B 5 (Bowel) Mual muntah karena peningkatan asam lambung, nutrisi kurang karena
anoreksia dan adanya kejang (kaku dinding perut / perut papan. Sulit BAB karena
spasme otot.
f. B 6 (Bone) Gangguan mobilitas dan aktivitas sehari-hari karena adanya kejang
umum
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok
kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
7) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen

23
 Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada
area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
11) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat
(syok neurogenik)
12) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut
kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
1 Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna
merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
2 Grade II :

24
 Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,
intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai
jaringan parut bila tidak terjadi infeksi
3 Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan
nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak
lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
4 Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka kering,
warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini. Kesembuhannya lama
dan memerlukan tindakan skin graft.

Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan permukaan
tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus.
2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cidera, kulit
putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3. Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4. Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan motilitas usus.
5. Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera aliran
listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8. Pernafasan
Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik, ronkhi
secret dalam jalan nafas
9. Keamanan

25
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh, ulkus,
nekrosis atau jaringan parut tebal.

26
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Perubahan ekskursi dada
3) Mengambil posisi tiga titik
4) Bradipneu
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan ventilasi semenit
7) Penurunan kapasitas vital
8) Dipneu
9) Peningkatan diameter anterior-posterior
10) Pernapasan cuping hidung
11) Ortopneu
12) Fase ekspirasi memanjang
13) Pernapasan bibir
14) Takipneu
15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Keletihan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Kerusakan neurologis
10) Imaturitas neurologis
11) Disfungsi neuromuskular
12) Obesitas
13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan
15) Cedera medula spinalis
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan
Factor risiko:
2. Kehilangan volume cairan aktif
3. Kurang pengetahuan
4. Usia lanjut
5. Kegagalan fungsi regulator
6. Status hipermetabolik
7. Penyimpangan absorpsi
3. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Akut)
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of
Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat

27
 dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6
bulan
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernapasan
5) Laporan isyarat
6) Diafroesis
7) Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain
dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada,
iritabilitas, mendesah)
9) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10) Sikap melindungi are nyeri
11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal
17) Fokus pada diri sendiri
18) Gangguan tidur
c. Faktor yang Berhubungan
Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis.
4. Kerusakan Integritas Kulit
a. Definisi :
Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis
b. Batasan Karateristik :
1) Kerusakan lapisan kulit (dermis)
2) Gangguan permukaan kulit (epdermis)
3) Invasi struktur tubuh
c. Faktor yang berhubungan :
1) Ekternal
a) Zat kimia,radiasi
b) Usia yang ekstrim
c) Kelembapan
d) Hipertermia,hipotermia
e) Faktor mekanik
f) Medikasi
g) Lembab
h) Imobilitas fisik

2) Internal
a) Perubahan status cairan
b) Perubahan pigmentasi
c) Perubahan turgor
d) Faktor perkembangan
e) Kondisi ketidakseimbangan nutrisi

28
 f) Penurunan imunologis
g) Penurunan sirkulasi
h) Kondisi gangguan metabolik
i) Gangguan sensasi
j) Tonjolan tulang
5. Resiko Infeksi
a. Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
b. Faktor-faktor resiko
1) Penyakit kronis
a) Diabetes melitus
b) Obesitas
2) Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan patogen
3) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
a) Gangguan peritalsis
b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur
invasif
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Pecah ketuban lama
f) Merokok
g) Stasis cairan tubuh
h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan)
4) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
a) Penurunan hemoglobin
b) Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal,
imunomudulator)
c) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
6) Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat
7) Wabah
8) Prosedur invasif
9) Malnutrisi
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak
a. Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu
kesehatan
b. Batasan Karakteristik :
1) Masa tromboplastin parsial abnormal
2) Masa protrombin abnormal
3) Sekmen ventrikel kiri akinetik
4) Ateroklerosis aerotik
5) Diseksi arteri
6) Fibrilasi atrium
7) Miksoma atrium
8) Tumor otak
9) Stenosis karotid
10) Aneurisme serebri
11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
12) Kardiomiopati dilatasi
13) Embolisme

29
 14) Trauma kepala
15) Hierkolesterolemia
16) Hipertensi
17) Endokarditis infeksi
18) Katup prostetik mekanis
19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Baru terjadi infak miokardium
22) Sindrom sick sinus
23) Penyalahgunaan zat
24) Terapi trobolitik
25) Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,obat)
7. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
a. Definisi :
Berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengganggu
kesehatan
b.Faktor Risiko
1) Sindrome kompartemen abdomen
2) Usia lanjut
3) Nekrosis kortikal bilateral
4) Luka bakar
5) Pembedahan jantung
6) Bypass kardiopulmunal
7) Diabetes melitus
8) Pajanan terhadap toksin
9) Jenis kelamin wanita
10) Glomeluronefritis
11) Hipertensi
12) Hipoksemia, hipoksia
13) Infeksi (mis.,sepsis ,infeksi likal)
14) Interstitial nephritis
15) Keganasan
16) Hipertensi malignan
17) Asidosis metabolic
18) Multitrauma, Polinefritis
19) Stenosis arteri renalis
20) Penyakit ginjal (ginjal polikistik)
21) Merokok
22) Penyalahgunaan zat
23) Sindrome respon inflamasi sistemik
24) Efek samping terkait terapi (mis., obat, pembedahan) emboli vascular
25) Vaskulitis
8. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
b. Batasan Karakteristik :
1) Kram abdomen
2) Nyeri abdomen
3) Menghindari makanan
4) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal
5) Kerapuhan kapiler
6) Diare
7) Kehilangan rambut berlebihan

30
 8) Bising usus hiperaktif
9) Kurang makanan
10) Kurang informasi
11) Kurang minat pada makanan
12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
13) Kesalahan konsepsi
14) Kesalahann informasi
15) Membran mukosa pucat
16) Ketidakmampuan memakan makanan
17) Tonus otot menurun
18) Mengeluh gangguan sensasi rasa
19) Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA
20) Cepat kenyang setelah makan
21) Sariawan rongga mulut
22) Steatorea
23) Kelemahan otot pengunyah
24) Kelemahan otot untuk menelan
c. Faktor-faktor yang berhubungan :
1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
5) Ketidakmampuan menelan makanan
6) Faktor psikologis
9. Ansietas
a. Definisi :
Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai
respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi
bencana
b. Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah sebagai
berikut

1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan yang irelevan
c) Gelisah
d) Melihat sepintas
e) Insomnia
f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa
hidup
h) Agitasi

31
 i) Mengintai
j) Tampak waspada
2) Afektif
a) Gelisah
b) Kesedihan yang mendalam
c) Distress
d) Ketakutan
e) Perasaan tidak adekuat
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Peningkatan kewaspadaan
h) Iritabilitas
i) Gugup
j) Senang berlebihan
k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten
m) Bingung
n) Menyesal
o) Ragu/tidak percaya diri
p) Khawatir
3) Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Tremor tangan
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Gemetar
f) Tremor
g) Suara bergetar
4) Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskuler
c) Diare
d) Mulut kering
e) Wajah merah
f) Jantung berdebar-debar
g) Peningkatan tekanan darah
h) Peningkatan denyut nadi

32
 i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan
k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial
n) Kedutan pada otot
o) Lemah
5) Parasimpatik
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan denyut nadi
d) Diare
e) Vertigo
f) Letih
g) Mual
h) Gangguan tidur
i) Kesemutan pada ekstremitas
j) Sering berkemih
k) Anyang-anyangan
l) Dorongan segera berkemih
6) Kognitif
a) Menyadari gejala fisiologis
b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi
e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i) Lupa
j) Gangguan perhatian
k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain

33
 c. Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas adalah
sebagai berikut
1) Perubahan dalam :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
2) Pemajanan toksin
3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal
6) Penularan penyakit interpersonal
7) Krisis maturasi
8) Krisis situasional
9) Stress
10) Penyalahgunaan zat
11) Ancaman kematian
12) Ancaman pada :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting
15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi
10. Gangguan citra tubuh
a. Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
b. Batasan karakteristik :
1) Prilaku mengenali tubuh individu
2) Prilaku menghindari tubuh individu
3) Prilaku memantau tubuh individu
4) Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh

34
 5) Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
6) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tbuh individu
7) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tubuh individu dalam penampilan
c. Faktor yang berhubungan:
1) Biofisik
2) Budaya
3) Kognitif
4) Tahap perkembangan
5) Penyakit
6) Cedera
7) Perseptual
8) Psikososial
9) Spiritual
10) Pembedahan
11) Trauma
12) Terapi penyakit
11. Defisiensi Pengetahuan
a. Definisi
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu.
b. Batasan Karakteristik
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan mengikuti perintah
3) Ketidakakuratan melakukan tes
4) Perilaku tidak tepat (misalnya: histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)
5) Pengungkapan masalah
c. Faktor yang Berhubungan
1) Keterbatasan kognitif
2) Salah interpretasi informasi
3) Kurang pajanan
4) Kurang minat dalam belajar
5) Kurang dapat mengingat
6) Tidak familier dengan sumber informasi
12. Penurunan Curah Jantung
a. Definisi:
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh.
b. Batasan Karakteristik:
1. Perubahan frekuensi/irama jantung
a. Aritmia
b. Bradikardia, takikardia
c. Perubahan EKG
d. Palpitasi
2. Perubahan pre load
a. Penurunan tekanan vena sentral (CVP)
b. Penurunan tekanan arteri paru (PAWP)
c. Edema, keletihan
d. Peningkatan CVP dan PAWP
e. Distensi vena jugular
f. Murmur

35
 g. Peningkatan berat badan
3. Perubahan afterload
a. Kulit lembab
b. Penurunan nadi perifer
c. Penurunan resistensi vascular paru
4. Perubahan kontraktilitas
a. Batuk, crackle
b. Penurunan indeks jantung
c. Ortopnea
d. Bunyi S3 dan S4
5. Perilaku
a. Ansietas, gelisah
13. Hambatan mobilitas fisik
Adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik:
a. Kesulitan membolak-balik posisi
b. Dispnea setelah beraktivitas
c. Perubahan cara berjalan
d. Gerakan bergetar
e. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
f. Pergerakan lambat
g. Pergerakan tidak terkoordinasi
Factor berhubungan:
a. Intoleran aktivitas
b. Ansietas
c. Penurunan ketahanan tubuh
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan kekuatan otot
f. Kaku sendi
g. Nyeri
h. Malnutrisi
i. Gaya hidup monoton
14. Risiko jatuh
Adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
Factor risiko
Dewasa
a. Riwayat jatuh
b. Penggunaan alat bantu
c. Kursi roda
Kognitif
Penurunan status mental
Lingkungan
a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
b. Pengekangan
Medikasi
a. Agens antihipertensi
b. Agens antiansietas
c. Diuretic

36
 d. Hipnotik
e. Obat penenang
Fisiologis
a. Sakit akut
b. Anemia
c. Arthritis
d. Neoplasma
e. Kesulitan melihat
f. Kesulitan mendengar
g. Gangguan keseimbangan
h. Kondisi postoperatif
i. Neuropati
j. Penurunan kekuatan ekstremitas

37
 C. Intervensi

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Pola Nafas tidak NOC : NIC :
efektif  Respiratory status: Airway Management
Airway patency - Buka jalan nafas, guanakan
- Rentang nafas teknik chin lift atau jaw
1 2 3 4 5 thrust bila perlu
- Rithme pernafasan - Posisikan pasien untuk
1 2 3 4 5 memaksimalkan ventilasi
- Depth of inspiration - Identifikasi pasien perlunya
1 2 3 4 5 pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Vital Signs
- Pasang mayo bila perlu
- Suhu tubuh
- Lakukanfisioterapi dada jika
1 2 3 4 5
- Frekuensi nadi perlu
1 2 3 4 5 - Keluarkan sekret dengan
- Ritme nadi batuk atau suction
1 2 3 4 5 - Auskultasi suara nafas, catat
- Frekuensi adanya suara tambahan
pernafasan - Lakukan suction pada mayo
1 2 3 4 5 - Berikan bronkodilator bila
- Ritme pernafasan perlu
1 2 3 4 5 - Berikan pelembab udara
- TD sistol Kassa basah NaCl Lembab
1 2 3 4 5 - Atur intake untuk cairan
- TD diastole mengoptimalkan
1 2 3 4 5 keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status
 Respiratory status :
O2
Ventilation
- Rentang pernafasan Terapi Oksigen
1 2 3 4 5
 Bersihkan mulut, hidung dan
- Ritme pernafasan
1 2 3 4 5 secret trakea
- Volume tidal  Pertahankan jalan nafas yang
1 2 3 4 5 paten
- Kapasitas vital  Atur peralatan oksigenasi
1 2 3 4 5  Monitor aliran oksigen
- Tes fungsi paru  Pertahankan posisi pasien
1 2 3 4 5  Observasi adanya tanda tanda
- Hasil pemeriksaan hipoventilasi
foto thorak (sinar x)  Monitor adanya kecemasan

38
 pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
1 2 3 4 5  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Keterangan:  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
skala 1 = penyimpangan selama, dan setelah aktivitas
parah  Monitor kualitas dari nadi
skala2 = penyimpangan  Monitor frekuensi dan irama
substansial
pernapasan
skala 3 = penyimpangan
sedang  Monitor suara paru
skala 4 = penyimpangan  Monitor pola pernapasan
ringan abnormal
skala 5 = tidak ada  Monitor suhu, warna, dan
penyimpangan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2. Risiko Kekurangan NOC: NIC :

Volume Cairan  Fluid balance Fluid management
- Tekanan darah  Timbang popok/pembalut jika
1 2 3 4 5 diperlukan
- Turgor kulit  Monitor hasill Ab yang
1 2 3 4 5 sesuaidengan retensi cairan
- Kelembaban
(BUN ,Hmt , osmolalitasurin )
Membrane mukosa
 Monitor status hidrasi
1 2 3 4 5
- Elektrolit serum (kelembaban membran mukosa,
1 2 3 4 5 nadi adekuat, tekanan darah
- Hematokrit ortostatik), jika diperlukan

39
 1 2 3 4 5  Pertahankan catatan intake dan
- Keseimbangan input output yang akurat
dan output cairan  Monitor masukan makanan /
selama 24 jam cairan dan hitung intake kalori
1 2 3 4 5 harian
Electrolyte balance  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Penurunan sodium  Berikan cairan
serum  Berikan diuretik sesuai interuksi
1 2 3 4 5 Electrolyte management
- Peningkatan sodium - Pertahankan pemberian
serum cairan IV
1 2 3 4 5 - Monitor ketidaknormalan
- Peningkatan klorida
hasil elektrolit serum
serum - Monitor hilangnya banyak
1 2 3 4 5
cairan (diare, drainase)
- Penurunan klorida
serum
1 2 3 4 5
- Peningkatan kalsium
serum
1 2 3 4 5
- Penurunan kalsium
serum
1 2 3 4 5
- Peningkatan
magnesium
1 2 3 4 5
- Penurunan
magnesium
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
3. Risiko NOC : NIC :
Ketidakefektifan Circulation status Circulatory care: arterial – venous
perfusi jaringan - TD sistol insuficiene
otak 1 2 3 4 5  Hitung ABI

40
 - TD diastole  Monitor edema dan nadi perifer
1 2 3 4 5  Monitor tingkat kesadaran dan
- MAP GCS pasien
1 2 3 4 5  Monitor peningkatan leukost dan
- Saturasi oksigen
peningkatan suhu tubuh
1 2 3 4 5
 Intrakranial Pressure (ICP)
- CRT
1 2 3 4 5 Monitoring (Monitor tekanan
Keterangan: intrakranial)
skala 1 = penyimpangan  Berikan informasi kepada
parah keluarga
skala2 = penyimpangan  Monitor tekanan perfusi serebral
substansial  Catat respon pasien terhadap
skala 3 = penyimpangan stimuli
sedang  Monitor tekanan intrakranial
skala 4 = penyimpangan
pasien dan respon neurology
ringan
skala 5 = tidak ada terhadap aktivitas
penyimpangan  Monitor intake dan output cairan
 Monitor vital signs
4. Resiko infeksi NOC : NIC :
 Risk control Infection Control (Kontrol infeksi)
- Mencari informasi  Bersihkan lingkungan setelah
mengenai factor dipakai pasien lain
risiko infeksi  Pertahankan teknik isolasi
1 2 3 4 5  Batasi pengunjung bila perlu
- Mengidentifikasi  Instruksikan pada pengunjung
factor risiko untuk mencuci tangan saat
1 2 3 4 5 berkunjung dan setelah
- Monitor factor risiko berkunjung meninggalkan pasien
lingkungan  Gunakan sabun antimikrobia
1 2 3 4 5
untuk cuci tangan
- Monitor factor risiko
 Cuci tangan setiap sebelum dan
individu/
sesudah tindakan kperawtan
perseorangan
 Gunakanbaju, sarungtangan
1 2 3 4 5
sebagai alat pelindung
Keterangan:
 Pertahankan lingkungan aseptik
Skala 1: tidak pernah
dilakukan selama pemasangan alat
Skala 2: jarang dilakukan  Ganti letak IV perifer dan line
Skala 3: dilakukan kadang- central dan dressing sesuai
kadang dengan petunjuk umum
Skala 4: sering dilakukan  Gunakan kateter intermiten untuk
Skala 5: selalu dilakukan menurunkan infeksi kandung
kencing

41
 Knowledge: Infection  Tingktkan intake nutrisi
Management  Berikan terapi antibiotik bila
- cara penularan perlu
infeksi
1 2 3 4 5 Infection Protection (proteksi
- Mempraktikkan cara terhadap infeksi)
mencegah penularan  Monitor tanda dan gejala infeksi
1 2 3 4 5 sistemik dan lokal
- Menjelaskan tanda  Monitor hitung granulosit, WBC
dan gejala infeksi  Monitor kerentanan terhadap
1 2 3 4 5
infeksi
- Melakukan
 Batasi pengunjung
pengobatan terhadap
 Saring pengunjung terhadap
infeksi
penyakit menular
1 2 3 4 5
 Partahankan teknik asepsis pada
- Follow up diagnose
pasien yang beresiko
infeksi
1 2 3 4 5  Pertahankan teknik isolasi k/p
Keterangan:  Berikan perawatan kuliat pada
Skala 1: tidak tahu area epidema
Skala 2: pengetahuan  Inspeksi kulit dan membran
terbatas mukosa terhadap kemerahan,
Skala 3: pengetahuan panas, drainase
sedang  Ispeksi kondisi luka / insisi
Skala 4: pengetahuan bedah
substantial
 Dorong masukkan nutrisi yang
Skala 5: tahu detail
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
5. Nyeri NOC : NIC :
a. Pain level (level Pain Management
nyeri):  Lakukan pengkajian nyeri secara
- Klien tidak melaporkan komprehensif termasuk lokasi,
adanya nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
1 2 3 4 5 kualitas dan faktor presipitasi
- Klien tidak merintih  Observasi reaksi nonverbal dari

42
 ataupun menangis ketidaknyamanan
1 2 3 4 5  Gunakan teknik komunikasi
- Klien tidak terapeutik untuk mengetahui
menunjukkan ekspresi pengalaman nyeri pasien
wajah terhadap nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi
1 2 3 4 5 respon nyeri
- Klien tidak tampak  Evaluasi pengalaman nyeri masa
berkeringat dingin lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim
Keterangan: kesehatan lain tentang
Skala 1: parah ketidakefektifan kontrol nyeri
Skala 2: substansial masa lampau
Skala 3: sedang
 Bantu pasien dan keluarga untuk
Skala 4: ringan
Skala 5: tidak mencari dan menemukan
1 dukungan
b. Pain control (kontrol  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri):  Pilih dan lakukan penanganan
- Klien dapat mengontrol nyeri (farmakologi, non
nyerinya dengan farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menggunakan teknik
menentukan intervensi
manajemen nyeri non
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologis
farmakologi
1 2 3 4 5
 Kontrol lingkungan yang dapat
- Klien dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
menggunakan
ruangan, pencahayaan dan
analgesik sesuai
kebisingan
indikasi
 Berikan analgetik untuk
1 2 3 4 5
- Klien melaporkan mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri terkontrol
nyeri
Keterangan:  Tingkatkan istirahat
Skala 1: tidak pernah  Kolaborasikan dengan dokter
dilakukan jika ada keluhan dan tindakan
Skala 2: jarang dilakukan nyeri tidak berhasil
Skala 3: dilakukan kadang-  Monitor penerimaan pasien
kadang tentang manajemen nyeri
Skala 4: sering dilakukan
Skala 5: selalu dilakukan Analgesic Administration
1
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat

43
  Cek instruksi dokter tentang jenis
2 obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

6. Kerusakan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d Tissue Integrity: Skin &  Anjurkan pasien untuk
mucous membran menggunakan pakaian yang
(integritas jaringan: kulit longgar
dan membrane mukosa)
 Hindari kerutan padaa tempat
- Temperatur kulit
tidur
1 2 3 4 5
- Sensasi kulit  Jaga kebersihan kulit agar
1 2 3 4 5 tetap bersih dan kering
- Elastisitas kulit  Mobilisasi pasien (ubah
1 2 3 4 5 posisi pasien) setiap dua jam
- Hidrasi kulit sekali
1 2 3 4 5  Monitor kulit akan adanya
- Warna kulit kemerahan
1 2 3 4 5  Oleskan lotion atau
- Tekstur kulit minyak/baby oil pada derah
1 2 3 4 5 yang tertekan
- Ketebalan kulit  Monitor aktivitas dan
1 2 3 4 5 mobilisasi pasien
- Bebas lesi jaringan
 Monitor status nutrisi pasien
1 2 3 4 5

44
 Kulit intak (tidak ada
eritema dan nekrosis)
1 2 3 4 5

Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
7. Gangguan Citra  NOC Label :  NIC Label :
Tubuh Body Image Body Image Enhancement
- Klien mengatakan bisa  Kaji harapan citra tubuh klien
menerima kondisi yang berdasarkan tahap
fisiknya perkembangan.
1 2 3 4 5  Bantu klien untuk mendiskusikan
- Klien mengungkapkan penyebab perubahan karena
kesesuaian antara body penyakitnya.
reality, body ideal, dan
 Monitor frekuensi pernyataan
body presentation mengkritik diri.
1 2 3 4 5  Identifikasi strategi koping yang
- Puas dengan fungsi
digunakan klien dalam merespon
tubuh
perubahan penampilan.
1 2 3 4 5
 Bantu klien dalam
Keterangan: mengidentifikasi bagian tubuh
Skala 1: tidak pernah yang dipersepsikan positif.
positif  Fasilitasi kontak dengan individu
Skala 2: jarang positif yang memiliki perubahan pada
Skala 3: kadang-kadang citra tubuh yang sama dengan
positif klien.
Skala 4: sering positif
 Identifikasi support
Skala 5: selalu positif
groups/keluarga untuk klien.

8. Defisiensi NOC : NIC :

Pengetahuan  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
- Karakter spesifik  Berikan penilaian tentang tingkat
penyakit pengetahuan pasien tentang
1 2 3 4 5 proses penyakit yang spesifik
- Factor risiko

45
 1 2 3 4 5  Jelaskan patofisiologi dari
- Tanda dan gejala penyakit dan bagaimana hal ini
penyakit berhubungan dengan anatomi
1 2 3 4 5 dan fisiologi, dengan cara yang
- Komplikasi yang
tepat.
potensial terjadi  Gambarkan tanda dan gejala
1 2 3 4 5
- Manfaat manajemen yang biasa muncul pada
penyakit penyakit, dengan cara yang tepat
1 2 3 4 5  Gambarkan proses penyakit,
- Factor penyebab dengan cara yang tepat
penyakit  Identifikasi kemungkinan
1 2 3 4 5 penyebab, dengna cara yang
tepat
Keterangan:  Sediakan informasi pada pasien
Skala 1: tidak tahu tentang kondisi, dengan cara
Skala 2: pengetahuan yang tepat
terbatas  Hindari harapan yang kosong
Skala 3: pengetahuan
 Sediakan bagi keluarga informasi
sedang
Skala 4: pengetahuan tentang kemajuan pasien dengan
substantial cara yang tepat
Skala 5: tahu detail  Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi

46
 perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

9. Ansietas NOC : NIC :

Anxiety level Anxiety Reduction (penurunan
- gelisah kecemasan)
1 2 3 4 5  Gunakan pendekatan yang
- Klien distress menenangkan
1 2 3 4 5  Nyatakan dengan jelas harapan
- Klien panik terhadap pelaku pasien
1 2 3 4 5
 Jelaskan semua prosedur dan apa
- Klien mengungkapkan
yang dirasakan selama prosedur
ansietas
 Temani pasien untuk
1 2 3 4 5
memberikan keamanan dan
Keterangan: mengurangi takut
Skala 1: parah  Berikan informasi faktual
Skala 2: substansial mengenai diagnosis, tindakan
Skala 3: sedang prognosis
Skala 4: ringan  Dorong keluarga untuk
Skala 5: tidak menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

10 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari 1.  Nutritional status 1. Nutritional Monitoring
kebutuhan tubuh - Intake nutrient - Pantau berat badan pasien
1 2 3 4 5 - Pantau pertumbuhan dan
- Intake makanan perkembangan
1 2 3 4 5 - Pantau turgor kulit
- Intake cairan - Identifikasi abnormalitas kulit
1 2 3 4 5 (perdarahan, terlalu banyak
- Tenaga

47
 1 2 3 4 5 memar, penyembuhan luka yang
- Rasio berat badan dan buruk)
tinggi badan - Identifikasi abnormalitas rambut
1 2 3 4 5 (kering, rapuh, rontok)
- Hidrasi - Identifikasi abnormalitas kuku
1 2 3 4 5 (bentuk sendok, rapuh,
Ket :
berpuncak runcing)
skala 1 = penyimpangan
- Pantau mual dan muntah
parah
- Pantau intake dan diet kalori
skala 2 = penyimpangan
- Tentukan rekomendasi sumber
substansial
skala 3 = penyimpangan energy (diet yang diperbolehkan,
sedang tergantung kondisi pasien : usia,
skala 4 = penyimpangan berat badan, jenis kelamin,
ringan aktivitasfisik)
skala 5 = tidak ada - Identifikasi perubahan aktivitas
penyimpangan akibat kelelahan
2. Nutritional Status : - Pantau tipe dan jumlah latihan
Nutrient Intake biasa
- Intake kalori - Pantau status mental (bingung,
1 2 3 4 5 depresi, cemas)
- Intake protein - Mulai pengobatan atau rujukan,
1 2 3 4 5
bila diperlukan
- Intake karbohidrat
2. Nutrition Management
1 2 3 4 5
- Tentukan status nutrisi pasien
- Intake vitamin
- Identifikasi alergi makanan atau
1 2 3 4 5
- Intake mineral intoleransi
1 2 3 4 5 - Beritahu pasien tentang
ket : kebutuhan nutrisi (diskusi
skala 1 = tidak adekuat panduan diet dan piramida
skala 2 = sedikit adekuat makanan)
skala 3 = cukup - Tentukan banyaknya kalori dan
skala 4 = penyimpangan tipe nutrisi yang diperlukan
ringan - Sesuaikan diet (sediakan
skala 5 = adekuat makanan tinggi protein,
mengurangi atau menambah
kalori, mengurangi atau
menambah vitamin, mineral, dan
suplemen)
- Rawat kebersihan mulut pasien
sebelum makan
- Kelola pengobatan/medikasi
sebelum makan
- Pantau intake dan diet kalori

48
 - Pantau gejala kelebihan atau
kekurangan berat badan
Instruksikan pasien untuk
memantau intake dan diet kalori

11 Penurunan Curah NOC NIC

Jantung Tissue perfusion: cardiac Shock management: cardiac
- TD sistol - Monitor tanda dan gejala
1 2 3 4 5 penurunan kardiak output
- TD diastole - Auskultasikan perubahan suara
1 2 3 4 5 pernafasan atau suara abnormal
- MAP
lainnya
1 2 3 4 5
- Monitor EKG, enzim jantung
- Enzim Jantung
- Monitor adanya hipoksia
1 2 3 4 5
- Frekuensi denyut nadi (saturasi oksigen, saturasi
1 2 3 4 5 tekanan vena sentra (CVP)

Tissue perfusion: cerebral Vital signs monitoring

- Tekanan intracranial - Monitor tekanan darah, denyut
1 2 3 4 5 nadi, suhu, dan frekuensi
- Hasil pemeriksaan pernafasan
angiogram serebral - Monitor tekanan darah pasien
1 2 3 4 5 pada tiga posisi yang berbeda
(tidur, duduk dan berdiri)
Tissue perfusion: - Monitor tekanan darah sebelum
peripheral dan setelah melakukan aktivitas
- CRT - Monitor suara jantung
1 2 3 4 5 - Monitor pernafasan abnormal
- Suhu ekstremitas
(cheyness stoke, kusmaul, biot)
1 2 3 4 5
- Monitor adanya klubing pada
- Kekuatan Denyut nadi
kuku
karotis kanan
1 2 3 4 5
- Kekuatan denyut nadi Cardiac risk management
- Beritahukan pada pasien perilaku
kiri
1 2 3 4 5 yang berisiko (merokok,
- Kekuatan nadi brakhialis obesitas, hipertensi, gaya hidup
kanan kurang sehat, trauma jantung,
1 2 3 4 5 riwayat keluarga)
- Kekuatan nadi brakhialis - Identifikasikan gaya hidup yang
kiri baik untuk pasien (diet, olah
1 2 3 4 5 raga, berhenti rokok dan alcohol,
- Kekuatan nadi radialis rendah kolesterol)
kanan - Beritahukan pasien untuk

49
 1 2 3 4 5 mengurangi stress dan depresi
- Kekuatan nadi radialis yang dapat memperburuk kondisi
kiri jantung
1 2 3 4 5

Tissue perfusion:
Pulmonary
- Tekanan arteri paru
1 2 3 4 5
- Irama pernafasan
1 2 3 4 5
- Frekuensi pernafasan
1 2 3 4 5
- Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
- Ph arteri
1 2 3 4 5
12 Hambatan NOC : NIC :
. mobilitas fisik Joint Movement Exercise therapy : ambulation
Kriteria hasil: 1. Monitoring vital sign
1. Leher sebelm/sesudah latihan dan lihat
1 2 3 4 5 respon pasien saat latihan
2. Punggung 2. Konsultasikan dengan terapi
1 2 3 4 5 fisik tentang rencana ambulasi
3. jari-jari kanan sesuai dengan kebutuhan
1 2 3 4 5 3. Bantu klien untuk menggunakan
4. jari-jari kiri tongkat saat berjalan dan cegah
1 2 3 4 5 terhadap cedera
5. bahu kann 4. Ajarkan pasien atau tenaga
1 2 3 4 5 kesehatan lain tentang teknik
6. bahu kiri
ambulasi
1 2 3 4 5 5. Kaji kemampuan pasien dalam
7. tumit kanan
mobilisasi
1 2 3 4 5 6. Latih pasien dalam pemenuhan
8. tumit kiri
kebutuhan ADLs secara mandiri
1 2 3 4 5
sesuai kemampuan
9. lutut kanan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
1 2 3 4 5
mobilisasi dan bantu penuhi
10. lutut kiri
kebutuhan
1 2 3 4 5
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika klien
Ket :
skala 1 = penyimpangan memerlukan.
parah 2. Ajarkan pasien bagaimana
skala 2 = penyimpangan merubah posisi dan berikan

50
 substansial bantuan jika diperlukan
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan

13 Risiko jatuh NOC NIC

Fall prevention Fall Prevention
behavior 1. Mengidentifikasi faktor resiko
1. menempatkan pengaman pasien terjadinya jatuh
untuk mencegah jatuh 2. kaji kemampuan mobilitas
1 2 3 4 5
pasien
2kontrol kegelisahan
3. Monitor tanda – tanda vital
1 2 3 4 5
3. menggunakan 4. Bantu pasien dalam berjalan atau
prosedur transfer mobilisasi
aman 5. Ciptakan lingkungan yang aman
1 2 3 4 5 bagi pasien
4. menggunakan 6. Berikan alat Bantu jika
tindakan pencegahan diperlukan
ketika mengambil 7. Libatkan keluarga dalam
obat yang membatu pasien mobilisasi.
meningkatkan risiko
untuk jatuh
1 2 3 45
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah
dilakukan
Skala 2: jarang dilakukan
Skala 3: dilakukan kadang-
kadang
Skala 4: sering dilakukan
Skala 5: selalu dilakukan

51
D. Evaluasi

S (subjektif) Data subektif Berisi data dari pasien

melalui anamnesis (wawancara) yang
merupakan ungkapan langsung.

O (objektif) Data objektif Data yang dari hasil

observasi melalui pemeriksaan fisik

A (assesment) Analisis dan interpretasi Berdasarkan

data yang terkumpul kemudian dibuat
kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah
potensial, serta perlu tidaknya dilakukan
tindakan segera.

P (plan) Rencana dari tindakan yang akan

diberikan termasuk asuhan mandiri,
kolaborasi, diagnosis atau laboratorium,
serta konseling untuk tindak lanjut

52
 BAB III
PENUTUP

A. SIMPULAN
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadapkemungkinan
lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegahkehilangan cairan tubuh,
membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi
vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera
kulit yang sebagian besar dapat dicegah
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang beratmemperlihatkan
morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang
dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab lukabakar selain karena api ( secara langsung
ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhutinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar
karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah
tangga.
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald),
tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia,
serta sengatan matahari.

B. SARAN

a. Untuk mahasiswa sebaiknya dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan luka
bakar diharapkan mampu memahami konsep dasar luka bakar serta konsep asuhan
keperawatan.
b. Untuk institusi pendidikan hendaknya lebih melengkapi literatur yang berkaitan dengan
penyakit ini.
c. Diharapkan seorang Perawat agar dapat lebih profesional dengan pengetahuan dan
ketrampilan yang dimiliki sehingga dapat melakuan penanganan luka bakar dengan cepat
dan tepat.

53
 DAFTAR ISI

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth

Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A.
Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing
Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357– 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,
(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih
bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan Keperawatan
Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara
Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.
Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific Peblications.
London.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

54
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Penerbit Buku

Kedoketran EGC. Jakarta.

Morhead, Johnson, L. Maas, Swanson, 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC)

Fifth Edition. Missouri :Elsevier

NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

Jilid 2. Jakarta: EGC.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.

Smeltzer, 2006 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta

Suriadi, Rita. 2010. Asuhan Keperawatan PadaAnak. Jakarta: CV. SagungSeto.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4

Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

55
56
57
58