Firasat/mimpi buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung
2. Ketegangan: Skor : … (0-4)
Merasa tegang Lesu Mudah terkejut Tidak dapat tidur dengan nyenyak Mudah menangis Gemetar Gelisah
3. Ketakutan: Skor : … (0-4)
Pada gelap Ditinggal sendiri Pada orang asing Pada binatang besar Pada keramaian lalu lintas Pada kerumunan banyak orang
4. Gangguan tidur Skor : … (0-4)
Sukar memualai tidur Terbangun malam hari Tidak pulas Mimpi buruk Mimpi yang menakutkan
5. Gangguan kecerdasan: Skor : … (0-4)
Daya ingat buruk Sulit konsentrasi Sering bingung
6. Perasaan depresi: Skor : … (0-4)
Kehilangan minat Sedih Bangun dini hari Berkurangnya kesukaan pada hobi Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala somatik: Skor : … (0-4)
Nyeri otot Kaku otot Kedutan otot Gigi gemeretak Suara tak stabil 8. Gangguan sensorik: Skor : … (0-4) Telinga berdengung Penglihatan kabur Muka merah dan pucat Merasa lemah Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler: Skor : … (0-4)
Denyut nadi cepat Kekuatan denyut nadi meningkat Berdebar-debar Nyeri dada Rasa lemah seperti mau pingsan Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala pernapasan: Skor : … (0-4)
Rasa tertekan di dada Perasaan tercekik Merasa napas pendek/sesak Sering menarik napas panjang
11. Gejala gastrointestinal: Skor : … (0-4)
Sulit menelan Mual muntah Berat badan menurun Konstipasi/sulit buang air besar Perut melilit Gangguan pencernaan Nyeri lambung Rasa panas di perut Perut terasa penuh/kembung
12. Gejala urogenitalia: Skor : … (0-4)
Sering kencing Tidak dapat menahan kencing Amenorhoe/menstruasi tidak teratur (khusus pada WUS) Frigiditas/penurunan libido
13. Gejala vegetatif/otonom: Skor : … (0-4)
Mulut kering Muka kering Mudah berkeringat Pusing/sakit kepala Bulu roma merinding
14. Apakah klien merasakan … Skor : … (0-4)
Gelisah Tidak tenang Mengerutkan dahi Muka tegang Tonus/ketegangan otot meningkat Napas pendek dan cepat Muka merah Keterangan: - Skor setiap item (item 1-14): 0 = tidak ada (tidak ada gejala sama sekali) 1 = ringan (satu dari option yang ada) 2 = sedang (separuh dari option yang ada) 3 = berat (lebih dari separuh option yang ada) 4 = sangat berat (semua option yang ada) - Tingkat kecemasan: Skor ≤ 5 = tidak ada kecemasan Skor 6 – 14 = kecemasan ringan Skor 15 – 27 = kecemasan sedang Skor ≥ 28 = kecemasan berat