Anda di halaman 1dari 1

RS.

GRAHA HERMINE
Komp. Ruko Asih Raya No 06-15 Batu Aji, Batam
Telp. (0778) 363318, 363127 Fax. (0778) 363164

BUKTI PENGANTAR DOKUMEN


TUJUAN :……………………………………………………………………………..

TANGGAL :……………………………………………………………………………

YANG MENERIMA

…………………………………………..
NAMA JELAS & TANDA TANGAN