Anda di halaman 1dari 37

Laporan Kasus

GAMBARAN RADIOLOGI PERFORASI ORGAN INTRA


ABOMEN

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Pada Bagian/SMF Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh

OLEH:
Muhammad Haris Ramadhan 1707101030061
Tiara Merdeka Putri 1707101030063

PEMBIMBING
dr. Nurhayani Dwi Susanti, Sp. Rad
19731216 200212 100 3

SMF BAGIAN RADIOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
2019

i
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan pada Tuhan yang Maha Esa atas berkat
dan rahmat Nya penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus ini. Adapun
Presentasi Kasus yang berjudul “Gambaran Radiologi Perforasi Organ Intra
Abdomen” ini diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan
Klinik Senior pada Bagian/SMF Radiologi Fakultas Kedokteran Unsyiah RSUD dr.
Zainoel Abidin – Banda Aceh.
Penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi tingginya
kepada dr. Nurhayani Dwi Susanti, Sp. Rad yang telah meluangkan waktunya untuk
memberi arahan dan bimbingan dalam menyelesaikan tugas ini.
Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari
kesempurnaan. Saran dan kritik dari dosen pembimbing dan teman-teman akan
penulis terima dengan tangan terbuka, semoga dapat menjadi bahan pembelajaran
dan bekal di masa mendatang.

Banda Aceh, Mei 2019

Penulis

ii
DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1

BAB II LAPORAN KASUS ........................................................................ 2


3.1 Identitas Pasien .......................................................................... 2
3.2 Anamnesis ................................................................................ 2
3.3 Pemeriksaan Fisik ..................................................................... 3
3.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................ 5
3.7Diagnosis Awal .......................................................................... 7
3.8 Diagnosis Utama ....................................................................... 7
3.9 Penatalaksana ............................................................................ 7
3.11 Prognosis ................................................................................. 7

BAB III TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 8


3.1 Definisi Pneumoperitoneum ...................................................... 8
3.2 Anatomi Rongga Peritoneum .................................................... 9
3.3 Etiologi ...................................................................................... 10
3.4 Manifestasi Klinis...................................................................... 11
3.5 Diagnosis Klinis ........................................................................ 12
3.6 Pencitraan .................................................................................. 12
3.7 Tatalaksana dan Prognosis ........................................................ 25
3.8 Diagnosa Banding ..................................................................... 25

BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................. 29

BAB V KESIMPULAN ............................................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 32

iii
BAB I
PENDAHULUAN

Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek


dari dinding hollow organ gastrointestinal seperti gaster, duodenum, usus halus atau
usus besar. Perforasi gastrointestinal merupakan penyebab umum dari akut
abdomen. Penyebab perforasi gastrointestinal antara lain adalah ulkus peptik,
inflamasi divertikulum kolon sigmoid, kerusakan akibat trauma, kolitis ulserasi dan
tumor ganas di sistem gastrointertinal. Perforasi paling sering terjadi akibat ulkus
peptik gaster dan duodenum.1,2
Perforasi terjadi apabila isi kantung masuk kedalam rongga abdomen,
sehingga menyebabkan terjadinya peritonitis yang dapat kemudian dapat
mengakibatkan sepsis dan berujung pada kematian. Peritonitis merupakan salah
satu kegawatdaruratan medis, sehingga kelainan ini harus dikenali dengan cepat
dan tepat serta memerlukan penanganan segera karena keterlambatan diagnosis atau
misdiagnosis akan meningkatkan angka morbiditas.2
Keadaan adanya udara bebas dalam rongga peritoneum disebut sebagai
pneumoperitoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen
akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk
mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT scan
yang dapat juga dilakukan dengan kontras. Foto polos abdomen menjadi pencitraan
utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. Gambaran
radiologi foto polos tergantung posisi, di mana posisi terbaik adalah posisi lateral
dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan
dari hepar dan permukaan peritoneum.1
Pemeriksaan CT Scan merupakan kriteria standar pencitraan
pneumoperitoneum. Pada pencitraan MRI pneumoperitoneum terlihat sebagai area
hipointens pada semua potongan gambar. Pada pencitraan USG pneumoperitoneum
tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi
atau Distal Ring Down. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitive
untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.1

1
BAB II
LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : SAB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Alamat : Lhokseumawe
Masuk RS : April 2019
Pemeriksaan : April 2019

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Lhokseumawe dengan keluhan
nyeri perut kanan atas sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
menjalar ke seluruh lapangan perut dan hilang timbul. Mual dan muntah
dikeluhkan, frekuensi muntah 2-3 kali per hari. Pasien juga mengeluhkan demam
nyeri ulu hati tidak dikeluhkan, demam tidak dikeluhkan, batuk tidak dikeluhakan,
dan sesak nafas juga tidak dikeluhakan. BAB tidak ada keluhan, riwayat BAB hijau
disangkal, BAK berpasir dan kemerahan disangkal dan nyeri saat BAK juga tidak
dikeluhkan. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus.
Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Penggunaan Obat
Riwayat minum jamu-jamuan untuk meringankan gejala nyeri otot

2
3

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Nadi (HR) : 120 kali/menit, reguler,isi cukup
Frekuensi Nafas : 28 kali/menit
Temperatur : 38,6 º C
Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Status Generalisata
Kulit
Warna : Coklat
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Edema : (-)

Kepala-Leher
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
Telinga : CAE lapang (+/+), perdarahan (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Cavum Nasi lapang (+/+), Krusta (-/-), Sekret (+/+), concha
inferior hipertrofi (-/-), Septum deviasi (-)
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax
 Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe pernafasan : Thorakal
Retraksi : (-)
4

 Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

 Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor

 Auskultasi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


- Palpasi : Ictuscordis teraba ICS V linea midclavicula sinistra
- Perkusi
Batas atas : ICS III Linea mid clavicula sinistra
Batas kanan : ICS V Linea parasternalis dextra
Batas Kiri : ICS V Linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen

- Inspeksi : Kesan simetris, distensi (+)


- Auskultasi : Peristaltik usus menurun
- Palpasi : Distensi abdomen (+), Nyeri tekan (+) seluruh lapangan
perut, hati, limpa dan ginjal tidak teraba
- Perkusi : hipertimpani, asites (-)
5

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Atrofi otot - - - -

D. PemeriksaanPenunjang
 Darah Rutin
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Haemoglobin 11,0 gr/dl 12,0-150 gr/dl
Eritrosit 4,5 106/mm3 4,2-5,4.106/mm3
Leukosit 34,0 .103/ul 4,5-10,5.103/ul
Trombosit 322.103 /ul 150-450.103/ul
Hematokrit 37% 37-47%

 Hitung Jenis
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Eosinofil 0 0-6
Basofil 0 0-2
Netrofil Batang 0 2-6
Netrofil Segmen 96 50-70
Limfosit 3 20-40
Monosit 1 2-8
6

 Kimia Klinik
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Ureum 12 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,53 0,67-1,17 mg/dL
GDS 117 <200 mg/dL

 Foto Polos Abdomen 2 Posisi

Gambar2.1 Posisi Anteroposterior (AP)

Interpretasi
Distribusi gas usus meningkat. Tak tampak coiled spring sign. Bayangan
hepar dan lien tertutup gas usus. Contour ginjal kanan kiri tertutup gas usus. Psoas
shadow kanan kiri tertutup gas usus.
7

Gambar 2.2 Posisi Left Lateral Decubitus (LLD)

Interpretasi
Tampak gambaran step ladder.
Tampak gambaran udara bebas di cavum abdomen.

Kesan: Ileus obstruksi, Pneumoperitoneum


8

 Foto Thorax

Gambar 2.3 Posisi Anteroposterior (AP)

Interpretasi
Cor : Besar dan bentuk kesan normal, tampak kalsifikasi aortic knob
Pulmo : Tak tampak infiltrate. Sinus costophrenicus kanan kiri tajam. Tampak
bayangan radiolusen di subdiafragma kanan.

Kesan : Pneumoperitoneum, Aortosclerosis

E. Diagnosa awal
Akut abdomen ec perforasi hollow organ
9

F. Diagnosis utama
Peritonitis
G. Penatalaksanaan
 Bedrest
 IVFD RL 20 tetes/menit
 IV Fosmicyn 1gr/12 jam
 IV Ketorolac 1 amp /8 jam
 IV Ranitidine 50 mg/12 jam
H. Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum yang


biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus berongga
dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling umum dari
pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih dari 90%.
Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus peptikum
dianggap penyebab paling sering dari pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum juga
dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya
muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis, dan temuan radiologis yang
paling umum adalah adanya gas subphrenic dalam foto polos Thorax erect. Dalam
kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan eksplorasi bedah dan
intervensi secepatnya.1,3
Gambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena terkadang
jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering terlewatkan dan
bisa menyebabkan kematian.2

Gambar 3.1: Gambaran pneumoperitoneum dengan plain film.1

8
9

Sumber gambar :
http://www.rad.msu.edu/education/courseInfo/chm_Domain/digestive/plain/pneu
mope.htm

3.2 Anatomi Rongga Peritoneum

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.


Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom.
Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron.
Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan
ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi
peritonium.5
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 5

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika


serosa).
2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.
3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal mendekati


peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian
usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan akhirnya berada disebelah
dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih
mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk
oleh peritoneum parietal. Rongga tersebut disebut cavum peritonei, dengan
demikian:5
1. Duodenum terletak retroperitoneal;
2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium;
3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat penggantung
disebut mesocolon transversum;
5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung
mesosigmoideum; caecum terletak intraperitoneal;
10

6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung


mesenterium.

3.3 Etiologi Pneumoperitoneum

Penyebab pneumoperitoneum bervariasi tergantung pada usia. Pada neonatus,


penyebab yang paling mungkin adalah perforasi lambung sekunder enterocolitis
necrotizing atau obstruksi usus. Selain itu, mungkin ada penyebab iatrogenik,
seperti perforasi dari tabung nasogastrik atau dari ventilasi mekanis.7,8
Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, penyebab terbanyak adalah trauma
tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi saluran
pencernaan (dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis ulserativa
dengan megakolon toksik, Crohns penyakit, obstruksi usus), pengobatan steroid,
infeksi pada peritoneum dengan organisme gas membentuk atau pecahnya abses,
atau mungkin karena masalah dada seperti pneumomediastinum.8
Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah:2,4
1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing
enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)
2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,
perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)
3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau
pecahnya abses yang berdekatan
4. Pneumatosis intestinalis

Tabel 1: Penyebab pneumoperitoneum.2,4

Pneumoperitoneum dengan - Perforated viskus


peritonitis - Necrotizing enterocolitis
- Infark usus
- Cedera perut

Pneumoperitoneum tanpa 1. Thoracic


peritonitis - Ventilasi tekanan positif
11

- Pneumomediastinum/pneumotoraks
- Penyakit saluran napas obstruktif
kronik
- Asma
2. Abdomen
- Pasca laparotomi
- Pneumatosis cystoides coli/
intestinalis
- Divertikulosis jejunum
- Endoskopi
- Paracentesis/peritoneal dialisis /
laparoskopi
- Transplantasi sumsum tulang
3. Female pelvis
- Instrumentasi
(mishysterosalpingography,Uji
Rubin)
- Pemeriksaan panggul (esp. post-
partum)
- Post-partum
- Oro-genital intercourse
- Vagina douching
- Senggama

3.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum. Penyebab


yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin mengalami
nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan
selanjutnya bisa berupa peritonitis. Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi
peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium
atau jatuh pada kondisi shock yang parah.9
12

3.5 Diagnosis

Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi


dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera.
Anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam
menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto polos
Thorax erect. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela antara
diafragma dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan, maka pasien
ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat sela antara hati
dan dinding perut. Foto polos, dapat mendiagnosa udara bebas di peritoneum.
Computed Tomography (CT) bahkan lebih sensitif dalam diagnosis
pneumoperitoneum. CT dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian
pneumoperitoneum. CT dapat memvisualisasikan jumlah ≥5 cm³ udara atau gas.3

3.6 Pencitraan
3.6.1 Gambaran Foto Polos

Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen.


Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi supine dan foto Thorax
posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang
sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut
selama 5-10 menit sebelum foto diambil.3,9,11
13

Gambar 3.2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus
(LLD)
Sumber gambar dari http://www.wikiradiography.com

Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat gambaran
udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (Semilunar Shadow)
diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak
area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus
kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan
peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular Sign seperti
segitiga yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara
cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura
dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran
radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform Ligament Sign dan Rigler`S
Sign.3,11
Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri,rujuk gambar 3,
dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan
permukaan peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat
kesakitan.11
14

Gambar 3.3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding
abdomen dengan hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah
hitam).
Sumber gambar http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum

Gambar 3.4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )


Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com
15

Gambar 3.5. Foto posterior subhepatic space air (Morrison’s pouch, gambaran triangular
)
Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

Gambar 3.6. Foto anterior ke permukaan ventral dari hepar


Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi


pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah
16

besar yang dengan >1000 mL udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan


udara dalam jumlah besar antara lain:

1) Football Sign (gambar 7) biasanya menggambarkan pengumpulan udara di


dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus
seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi
jejak seperti gambaran bola kaki.2,3,11

Gambar 3.7. Football sign


Sumber http://www.wikiradiography.com

2) Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang memvisualisasikan
dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan
udara normal intralumen.2,3,11
17

Gambar 3.8. Rigler Sign


Sumber http://www.wikiradiography.com

3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat


pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan
struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi
pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak seperti
garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalan dari kubah
vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal
daripada apeks.2,3,11
18

Gambar 3.9. Gambaran urachus


Sumber http://www.wikiradiography.com

4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik


inferior dapat terlihat sebagai huruf ‘V’ terbalik di daerah pelvis sebagai
akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.2,3,11
5) Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2
lingkaran usus dengan dinding abdomen.2,3,11
19

Gambar 3.10. Telltale triangle sign


Sumber http://www.wikiradiography.com

6) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui


prosesus vaginalis yang paten). 2,3,11
7) Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon sentral
diafragma2,3,11

Gambar 3.11. The Sign Cupola


Sumber http://www.wikiradiography.com
20

8) Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding
posterior abdomen. 2,3,11

Gambar 3.12. cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).
Sumber http://www.wikiradiography.com

9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid


dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum.2,3,11

Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih
disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto
polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada
perforasi viskus abdomen.3
Tidak jarang pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi
tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. Diagnosis banding
biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan perforasi ulkus. Sebagai
tambahan pemeriksaan untuk mengopasitaskan saluran cerna, sekitar 50mL
kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi
berbaring miring ke kanan.3
21

3.6.2 Computed Tomography (CT) Scan

CT scan merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi


pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos abdomen, tetapi
CT scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum karena lebih
mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT scan berguna untuk
mengidentifikasi udara intraluminal meskipun terdapat dalam jumlah yang
minimal, terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT scan tidak
terlalu dipengaruhi oleh posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang
digunakan.3
Kelemahan lain, dengan CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi, lagipula
adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang nonspesifik, antara
lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska operasi, atau dialisis peritoneal.
Pada posisi supine, dengan CT Scan udara yang terletak di anterior dapat dibedakan
dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga
dapat diamati di dalam peritoneum. Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis
dengan CT scan.3
Pada CT scan, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan lumen saluran
pencernaan dan memperlihatkan adanya perforasi. Pemeriksaan kontras dapat
mendeteksi adanya ekstravasasi kontras melalui diniding usus yang mengalami
perforasi. Tetapi dengan kondisi adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat
ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras.3,7

Gambar 3.13. Gambaran udara bebas pada CT scan abdomen,


Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm
22

Gambar 3.14. Udara bebas pada CT scan.


Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm

3.6.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran hipointens


pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan
dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama. Adanya gerakan
peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran abdomen.3
23

Gambar 3.15. MRI pneumoperitoneum


Sumber gambar : http://www.spingeimages.com/WATER_276_2010_763_Fig4.html/
24

Gambar 3.16. Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning)


Sumber Gambar : http://reference.medscape.com/fig15.html

2.6.4 Ultrasonography (USG)

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier


peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down.
Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat dideteksi, terutama jika
berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus.
Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan
dalam mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa
inflamasi.3
USG tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih murah
dibanding CT scan, dan penggunaannya aman terutama pada pasien yang
bermasalah terhadap radiasi seperti pada anak-anak, wanita hamil, dan usia
reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas
penggunaannya pada orang obesitas dan sebagai pemeriksaan definitif untuk
menyingkirkan pneumoperitoneum.3
Gambaran USG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan sebuah costa,
artifak Ring Down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior yang
berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan
kolesistitis emfisematosa, kalsifikasi mural, kalsifikasi vesika fellea, vesika fellea
porselen, adenomiosis, udara di dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di
dalam vena porta. Udara intraperitoneal sering sulit dideteksi. Namun, udara bebas
25

dalam jumlah kecil dapat dideteksi dengan pemeriksaan dari anterior atau
anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus
biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan
udara intramural atau intraluminal.3

Gambar 3.17. Pneumoperitoneum pada USG


Sumber dari http://emedicine.medscape.com

3.7 Tatalaksana dan Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya. Ketika


seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah pertama dalam
pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk pendekatan pengobatan yang
tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik tambahan selain anamnesa pasien.
Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah yang terbaik, dengan dokter
menunggu dan melihat lebih teliti untuk melihat apakah tubuh pasien mampu
menghilangkan gas sendiri. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi,
maka operasi untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin.
Perforasi dan infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera.12

2.8 Diferensial Diagnosis

Diagnosis banding Pneumoperitoneum:2


1. Syndrome Chilaiditi
2. Abscess Subphrenic
3. Linear atelectasis pada dasar paru
26

Chilaiditi sindrom

Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar dan
hemidiaphragm (kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya udara yang berada di
subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus besar, ditandai dengan
terlihatnya haustra. Choliditis tidak memiliki makna diagnostik.2,8

Gambar 3.18. Chilaiditi sindrom


Sumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006

Subphrenic abses

Abses Subphrenik adalah dilokalisirnya pengumpulan nanah, biasanya di


bawah kanan atau kiri hemi-diaphragm, terdapat akumulasi cairan yang terinfeksi
antara diafragma, hepar dan limpa. Perbedaan gambaran udara pada abses
27

subphrenik dan pneumoperitoneum adalah pada foto lateral decubitus akan terlihat
udara terkumpul dalam suatu kantong abses dan ada air fluid level.2,8

Atelektasis Linear di Dasar Paru

Atelektasis adalah runtuhnya sebagian atau penutupan alveoli sehingga


pertukaran gas berkurang atau tidak ada.2,8

Gambar 3.19. Linear atelektasis


Sumber Gambar : Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006
28

Gambar 3.20. Linear atelektasis di dasar paru-paru


Sumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006
29

BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien laki-laki usia 63 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas .
Keluhan ini dialami pasien 12 jam SMRS. Nyeri menjalar ke seluruh lapangan
perut dan hilang timbul. Demam, mual dan muntah juga dikeluhkan oleh pasien
sejak 3 hari yang lalu. Pasien dengan riwayat minum obat jamu-jamuan untuk
mengurangi nyeri otot. Pemeriksaan fisik didapatkan distensi abdomen positif
dengan nyeri tekan diseluruh lapangan perut.
Berdasarkan teori didapatkan bahwa gejala yang dialami pada pasien dengan
peritonitis adalah nyeri perut kanan atas yang menjalar diseluruh lapangan perut.
Dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu. Gejala lain adalah mual,
muntah.
Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan pada inspeksi distensi abdomen
serta pernapasan cepat dan dangkal. Palpasi didapatkan nyeri tekan dan defans
muskulur positif. Pada pemeriksaan perkusi ditemukan hipertimpani di seluruh
lapangan perut, redup hepar hilang dan auskultadi ditemukan bising usus menurun.
Dari hasil pemeriksaan menunjukkan kemungkinan terjadinya perforasi usus yang
berisi udara sehingga udara mengisi rongga peritoneal. Pada pasien terjadi
pernapasan kostal, pernapasan abdominal tidak tampak karena terasa nyeri akibat
rangsangan pada peritoneum.
Untuk menunjang diagnosis, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang,
pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos abdomen. Foto polos
abdomen terdiri dari posisi supine, thorax posisi erect dan left lateral decubitus.
Tujuan dilakukan foto polos abdomen salah satunya adalah untuk menilai gambaran
udara bebas di peritoneum. Pada pasien dilakukan foto polos abdomen dua posisi
yaitu supine dan left lateral decubitus serta foto thorax anteroposterir. Pada hasil
foto polos abdomen dua posisi didapatkan hasil gambaran distribusi udara usus
meningkat, tampak gambaran step ladder , tampak udara bebas di cavum abdomen.
Pada foto thorax AP didapatkan gambaran bayangan radiolusen di subdiafragma
kanan. Kesan ileus obstruksi dan pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum yaitu
adanya udara bebas pada rongga peritoneum, hal ini terjadi akibat adanya perforasi
30

hollow organ. Penyebab paling umum adalah akibat perforasi saluran cerna.
Gambaran radiologi berupa gas subphrenic pada foto thorax.
BAB V
KESIMPULAN

Telah diperiksa pasien dengan inisial SAB berusia 63 tahun, dengan keluhan
nyeri perut kanan atas. Pemeriksaan fisik didapatkan distensi abdomen, nyeri tekan
di seluruh lapang perut dan bising usus menurun. Kemudian disarankan untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Pada pemeriksaan radiologi
dilakukan foto polos abdomen 2 posisi. Pada hasil foto tampak gambaran step
ladder dan gambaran radiolusen di subdiafragma kanan. . Dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosa dengan peritonitis.
Peritonitis merupakan inflamasi peritonemum akibat proses infeksi dari perforasi
hollow organ intraabdomen. Pemeriksan foto polos abdomen merupakan
pemeriksaan penunjang yang dianjurkan karena akan didapatkan gambaran
perforasi hollow organ berupa radiolusen di subdifragma yang disebut sebagai
pneumoperitoneum.

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Breen M, Dorfman M, Chan SB. Pneumoperitoneum Without Peritonitis: A


Case Report. American Journal of Emergency Medicine. 2013; 26(841):1-2.

2. Churchill, James DB. Abdominal X-rays Made Easy 4th Edition. Amsterdam:
Elsevier; 2016.

3. Khan AN. Pneumoperitoneum Imaging [Internet]. American Journal of


Emergency Medicine; 2011. Available from:http://emedicine.medscape.com
[Diakses pada tanggal 26 Mei 2019].

4. Daly, Barry D, Guthrie JA dan Neville F. Cause of Pneumoperitoneum: A Case


Report. American Journal of Emergency Medicine. 2016; 999-1003.

5. Mansjoer A, dkk. Bedah Digestif Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2015.

6. Dan L, dkk. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th Edition. USA: The
McGraw-Hill Companies; 2010.

7. Lee CH. Imaging Pneumoperitoneum [Internet]. American Journal of


Emergency Medicine; 2015. Available
from:http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/p
neumoperitoneum.htm [Diakses pada tanggal 26 Mei 2019].

8. Weerakkody Y dan Jeremy J. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum


[Internet]. British Insitute of Radiology; 2017. Available
from:http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum [Diakses pada tanggal
26 Mei 2019].
9. Silberberg P. Pneumoperitoneum. USA: The McGraw-Hill Companies; 2011.

10. Derveaux K, Penninckx F. Crash Courses of Pneumoperitoneum. University


Leuven Belgia; 2014.

11. Fuller MJ. Pnuemoperitoneum [Internet]. Wiki Radiography; 2011. Available


from:http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum [Diakses
pada tanggal 26 Mei 2019].

12. Pitiakoudis. Spontaneus Idiophatic Pneumoperitoneum Presenting as An Acute


Abdomen: A Case Reports. USA : National Library of Medicine; 2016.

31