Anda di halaman 1dari 22

ABSENSI LAPORAN KIPI PUSKESMAS TAHUN 2018

NO NAMA DESA BULAN


JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV
1 DONOMULYO 2/1/2019 3/4/2019 4/1/2019

2 NYAMPIR 1/31/2019 3/2/2019 3/29/2019

3 BUMI TINGGI 1/30/2019 3/4/2019 3/28/2019

4 LEHAN 1/3/2019 3/4/2019 4/2/2019

5 CATUR SWAKO 1/30/2019 2/27/2019 3/28/2019

6 MARGA MULYA 1/30/2019 3/4/2019 3/31/2019

7 MULYO ASRI 1/28/2019 3/1/2019 3/28/2019


DES
LAPORAN DI DUGA KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) TAHUN 2019

KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR

BULAN / TAHUN : JANUARI / 2019

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI


TEMPAT
No Batch / JENIS No Batch / PEMBERI TANGGAL
JENIS JENIS PELAYANA
NO Exp Date VAKSIN Exp Date IMUNISAS IMUNISAS DEMAM BENGKA MERAH
KELAMIN TANGGAL UMUR NAMA VAKSIN 1 N K
NAMA ANAK ALAMAT Vaksin 1 2 Vaksin 2 I I
LAHIR (bln) ORTU IMUNISASI
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
SITI DS. 3 DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/
1 WALDAN FAWAZ 1-Laki-Laki 10/16/2018 3 Polio 2 Bidan Desa Posyandu 1/17/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
MUALIFAH DONOMULYO 1 2020 MARET 2020

2- NURHIKMA DS. 1 Penta 5042618/ JULI 2051918/


2 DELISA FIRRAMADANI 6/14/2017 19 Bidan Desa Posyandu 1/15/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan H DONOMULYO Booster 2020 MARET 2020

2- DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/


3 KENZI 9/4/2018 4 DERI VORA NYAMPIR POLIO 4 Bidan Desa Posyandu 1/21/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 3 2020 MARET 2020

2- DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/


4 VIONA 9/20/2018 4 TOMO BUMI TINGGI POLIO 4 Bidan Desa Posyandu 1/18/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 3 2020 MARET 2020

DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/


5 ALZAKI F. 1-Laki-Laki 11/3/2018 2 TOBRONI CATUR SWAKO POLIO 2 Bidan Desa Posyandu 1/18/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
1 2020 MARET 2020

2- ROSMIANI DS. 2 MARGA DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/


6 TANAYA NAZIFAH 10/29/2018 3 POLIO 3 Bidan Desa Posyandu 1/17/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan SISWANTO MULYA 2 2020 MARET 2020

7 WILIAM GARDIKA 1-Laki-Laki 7/7/2018 6 DEFITALIA DS. 3 MARGA DPT,HB,Hib 5042618/ JULI POLIO 4
2051918/
Bidan Desa Posyandu 1/18/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
BUDI MULYA 3 2020 MARET 2020

CINTA AIRILIN 2- APOLOS DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/


8 9/3/2018 4 POLIO 4 Bidan Desa Posyandu 1/21/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
BELVANIA CRISTIE Perempuan ELIASIH DS. 1 MULYO ASRI 3 2020 MARET 2020

2- BUDI DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/


9 ZHENA KIRANA 10/2/2018 3 POLIO 3 Bidan Desa Posyandu 1/21/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan HAMISUN DS.1 MULYO ASRI 2 2020 MARET 2020

RESA 2- SUGIYANT DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/


10 8/8/2018 5 POLIO 4 Bidan Desa Posyandu 1/22/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
NAHDATUNIMMAH Perempuan O RINA DS.2 MULYO ASRI 3 2020 MARET 2020

ARFIN SEPTIANTA NURHALIM DPT,HB,Hib 5042618/ JULI 2051918/


11 1-Laki-Laki 9/10/2018 4 POLIO 4 Bidan Desa Posyandu 1/23/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
AZURA RIRIN DS.4 MULYO ASRI 3 2020 MARET 2020

12

Jika ditemukan gejala-gejala berikut :


1. Tidak mau menetek/minum MENGETAHUI
2. Kejang KEPALA UPTD PUSKESMAS DONOMULYO
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam EVA SUSANTI, SKM. MM
8. Kesadaran menurun NIP. 19750409 201001 2 003
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius


GEJALA YANG DIALAMI

MUNTAH
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
a ya di tandai ü

18 19

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

UI
S DONOMULYO

M. MM
001 2 003
LAPORAN DI DUGA KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) TAHUN 2019

KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR

BULAN / TAHUN :FEBRUARI / 2019

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI


TEMPAT
No Batch / JENIS No Batch / PEMBERI TANGGAL
JENIS JENIS PELAYANA
NO Exp Date VAKSIN Exp Date IMUNISAS IMUNISAS DEMAM BENGKA MERAH
KELAMIN TANGGAL UMUR NAMA VAKSIN 1 N K
NAMA ANAK ALAMAT Vaksin 1 2 Vaksin 2 I I
LAHIR (bln) ORTU IMUNISASI
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
DPTHBHIB 5042618/ JULI 2052018/
1 ALZAKI 1-Laki-Laki 11/3/2018 3 TOBRONI CATUR SWAKO POLIO 2 BIDES POSYANDU 2/15/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
1 2020 MARET 2020

2- BUDI 5042618/ JULI 1PQ012A18/


2 ZHENA KIRANA 10/2/2018 4 PENTA 3 IPV Bidan Posyandu 2/18/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan HAMISUN DS.1 MULYO ASRI 2020 MARET 2020

2- Rosmila 5042618/ JULI 2052018/


3 ARSYI ELZAVANI Z. P. 11/19/2018 3 Ds 4 Mulyo Asri Penta 1 Pol 2 Bidan Posyandu 2/19/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan Novransah 2020 MARET 2020
Dwi
2- Yuliyanto Ela 5042618/ JULI 2052018/
4 Penta 1 Pol 2 Bidan Posyandu 2/19/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
AJENG ADELIA A. Perempuan 12/21/2018 2 Yant Ds. 5 Mulyo Asri 2020 MARET 2020

2- Yunus DPT,HB,HIB 5042618/ JULI 1PQ012A18/


5 Tanzeella 20-08-2019 6 Ds 4 Marga Mulya IPV Bidan POSYANDU 21-02-2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan sanjaya 3 2020 MARET 2020

DPT,HB,HIB 5042618/ JULI 1PQ012A18/


6 HAFIZ 1-Laki-Laki 10/17/2018 4 IPV Bidan POSYANDU 2/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
HERNANI NYAMPIR 3 2020 MARET 2020

2- DPT,HB,HIB 5042618/ JULI 1PQ012A18/


7 NAJWA 8/10/2018 6 IPV BIDAN POSYANDU 2/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan IDA BUMI TINGGI 3 2020 MARET 2020

2- Penta 5042618/ JULI


8 HANIA 4/13/2017 22 BIDAN POSYANDU 2/20/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan MUHTADI DONOMULYO Booster 2020

ZAQWWAN KEVIN Penta 5042618/ JULI


9 1-Laki-Laki 7/3/2017 19 BIDAN POSYANDU 2/21/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
HAFIZ HANIF DONOMULYO Booster 2020

5042618/ JULI 2052018/


10 KENZI DEFANO 1-Laki-Laki 11/20/2018 3 polio 2 BIDAN POSYANDU 2/21/2019 1-Tidak 0-Ya 1-Tidak
PUNGKI DONOMULYO Penta 1 2020 MARET 2020

2- EDI Penta 5042618/ JULI


11 HUSNA PUTRI ABDILAH 8/3/2017 18 BIDAN POSYANDU 2/21/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan SISWOYO DONOMULYO Booster 2020

2- IRFAN 5042618/ JULI 1PQ012A18/


12 NUR ASMYA AIRA BIDAN POSYANDU 2/11/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 9/5/2018 5 BAKRI DONOMULYO Penta 3 2020 IPV MARET 2020

Jika ditemukan gejala-gejala berikut :


1. Tidak mau menetek/minum MENGETAHUI
2. Kejang KEPALA UPTD PUSKESMAS DONOMULYO
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam EVA SUSANTI, SKM. MM
8. Kesadaran menurun NIP. 19750409 201001 2 003
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius


GEJALA YANG DIALAMI

MUNTAH
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
a ya di tandai ü

18 19

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

UI
S DONOMULYO

M. MM
001 2 003
LAPORAN DI DUGA KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) TAHUN 2019

KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR

BULAN / TAHUN : Maret/ 2019

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI


TEMPAT
No Batch / JENIS No Batch / PEMBERI TANGGAL
JENIS JENIS PELAYANA
NO Exp Date VAKSIN Exp Date IMUNISAS IMUNISAS DEMAM BENGKA MERAH
KELAMIN TANGGAL UMUR NAMA VAKSIN 1 N K
NAMA ANAK ALAMAT Vaksin 1 2 Vaksin 2 I I
LAHIR (bln) ORTU IMUNISASI
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5042618-B/ 0415218-07/
1 Hanan Adytama 1-Laki-Laki 11/3/2018 4 Sugianto Donomulyo Penta 3 IPV Bidan Posyandu 3/20/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
31/07/2020 01/07/2021
5042618-B/
2 Azzam Khalif Ahmad 1-Laki-Laki 12/7/2018 3 Sunono Donomulyo Penta 2 Bidan Posyandu 3/20/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
31/07/2020
5042618-B/
3 Chiko Arma Yoga 1-Laki-Laki Donomulyo Penta 2 Bidan Posyandu 3/19/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
11/19/2018 4 Siswanto 31/07/2020
5042618-B/
4 Aditya Naufal Abiyyu 1-Laki-Laki Donomulyo Penta 2 Bidan Posyandu 3/11/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
9/7/2018 6 Tri Hangga 31/07/2020
2- 5042618-B/
5 Herlin Novita Donomulyo Penta 2 Bidan Posyandu 3/11/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 11/11/2018 4 Suherman 31/07/2020
2- Rosmila 5042618-B/
6 ARSYI ELZAVANI Z. P. 11/19/2018 3 Ds 4 Mulyo Asri Penta 2 Bidan Posyandu 3/20/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
Perempuan Novransah 31/07/2020
Dwi
2- Yuliyanto Ela 5042618-B/
7 Penta 2 Bidan Posyandu 3/20/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
AJENG ADELIA A. Perempuan 12/21/2018 2 Yant Ds. 5 Mulyo Asri 31/07/2020

Riza DPT,HB,HIB 5042618-B/


8 Ataya M.Ferdian 1-Laki-Laki 9/1/2019 2 Marga Mulya Bidan Posyandu 21-03-2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
Ferdian 1 31/07/2020

Dedi DPT,HB,HIB 5042618-B/ 0415218-07/


9 Sabeeq reynad 1-Laki-Laki 12/3/2019 4 Marga Mulya IPV Bidan Posyandu 3/20/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
mustofa 3 31/07/2020 01/07/2021

2- 5042618-B/
10 KESYA 1/10/2019 2 BLN SULAR B.TINGGI DPT 1 Bidan Posyandu 3/21/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
Perempuan 31/07/2020

2- 5042618-B/
11 AIRIN 12/20/2018 3 BLN SRI YANTI B.TINGGI DPT 2 Bidan Posyandu 3/21/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 31/07/2020

5042618-B/
12 ALZAKI 1-Laki-Laki Bidan Posyandu 3/15/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
11/3/2018 4 TOBRONI CATUR SWAKO Penta 2 31/07/2020
5042618-B/ 0415218-07/
13 HAFIZ 1-Laki-Laki Bidan Posyandu 3/15/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
10/17/2018 5 NANI NYAMPIR Penta 3 31/07/2020 IPV 01/07/2021
Jika ditemukan gejala-gejala berikut :
1. Tidak mau menetek/minum MENGETAHUI
2. Kejang KEPALA UPTD PUSKESMAS DONOMULYO
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam EVA SUSANTI, SKM. MM
8. Kesadaran menurun NIP. 19750409 201001 2 003
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius


GEJALA YANG DIALAMI

MUNTAH
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
a ya di tandai ü

18 19

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak
UI
S DONOMULYO

M. MM
001 2 003
LAPORAN DI DUGA KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) TAHUN 2019

KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR

BULAN / TAHUN : April/ 2019

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI


TEMPAT
No Batch / JENIS No Batch / PEMBERI TANGGAL
JENIS JENIS PELAYANA
NO Exp Date VAKSIN Exp Date IMUNISAS IMUNISAS DEMAM BENGKA MERAH
KELAMIN TANGGAL UMUR NAMA VAKSIN 1 N K
NAMA ANAK ALAMAT Vaksin 1 2 Vaksin 2 I I
LAHIR (bln) ORTU IMUNISASI
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2- Rosmila 5042318/ May 1PQ021A18/
1 ARSYI ELZAVANI Z. P. 11/19/2018 4 Ds 4 Mulyo Asri Penta 3 IPV Bidan Posyandu 4/18/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
Perempuan Novransah 2020 Apr 2020

RYAN KRISNA 5042318/ May 2054118/ Nov


2 1-Laki-Laki Penta 1 Polio 2 Bidan Posyandu 4/18/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
DIZI EL RAYYEN 1/29/2019 2 Ds 4 Mulyo Asri 2020 2020
5042318/ May 2054118/ Nov
3 1-Laki-Laki Penta 1 Polio 2 Bidan Posyandu 4/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
REYHAN ALVINO 1/30/2019 2 M. LUTFI Ds 3 Mulyo Asri 2020 2020
5042318/ May 2054118/ Nov
4 1-Laki-Laki Penta 1 Polio 2 Bidan Posyandu 4/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
DILAN NUR ROHMAN 2/4/2019 2 ARIEF Ds 2 Mulyo Asri 2020 2020
5042318/ May Polio 3 2054118/ Nov
5 HANIF VIRENDRA W. 1-Laki-Laki DONOMULYO Penta 2 Bidan Posyandu 4/16/2019 1-Tidak 0-Ya 1-Tidak
1/25/2019 3 NURWONDO 2020 2020
Booster 5042318/ May
6 REVANDRA ARGA P. 1-Laki-Laki 9/29/2017 19 EDI DONOMULYO Bidan Posyandu 4/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Penta 2020

PUNGKI 5042318/ May 1PQ021A18/


7 1-Laki-Laki DONOMULYO Penta 3 IPV Bidan Posyandu 4/18/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
KENZI DEVANO 11/20/2018 5 2020 Apr 2020

2- 5042318/ May 2054118/ Nov


8 MEYSHA AFIQOH 1/10/2019 3 SUSAN DONOMULYO Penta 2 Polio 3 Bidan Posyandu 4/8/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 2020 2020

2- 0128W0490Z/
9 ZHEA 7/5/2018 9 SELVI NYAMPIR MR Bidan Posyandu 4/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan Mart 2020

5042318/ May 2054118/ Nov


10 BAZIL 1-Laki-Laki 2/16/2019 2 IRAWATI BUMI TINGGI PENTA 1 POLIO 2 Bidan Posyandu 4/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
2020 2020

5042318/ May 2054118/ Nov


11 FAUZAN 1-Laki-Laki 1/15/2019 3 YANI BUMI TINGGI PENTA 2 POLIO 3 Bidan Posyandu 4/18/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
2020 2020

2- 5042318/ May 2054118/ Nov


12 AZKA ZAINA Bidan Posyandu 4/19/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 2/21/2019 2 YAYAN CATUR SWAKO PENTA 1 2020 POLIO 2 2020

RIZA 5042318/ May 2054118/ Nov


13 ATAYA M. FERDIAN 1-Laki-Laki Bidan Posyandu 4/18/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
1/9/2019 3 FERDIAN MARGA MULYA PENTA 2 2020 POLIO 3 2020

2- 5042318/ May 1PQ021A18/


14 AZZAHRA NAFEEZA Bidan Posyandu 4/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 11/27/2018 5 ANWAR MARGA MULYA PENTA 3 2020 IPV Apr 2020
2- 5042318/ May 1PQ021A18/
15 SYASYA Bidan Posyandu 4/24/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
Perempuan 10/29/2018 5 UMAR LEHAN PENTA 4 2020 IPV Apr 2020

2- 5042318/ May 1PQ021A18/


16 RACHEL Bidan Posyandu 4/15/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 11/6/2018 4 JOKO LEHAN PENTA 5 2020 IPV Apr 2020

Jika ditemukan gejala-gejala berikut :


1. Tidak mau menetek/minum MENGETAHUI
2. Kejang KEPALA UPTD PUSKESMAS DONOMULYO
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam EVA SUSANTI, SKM. MM
8. Kesadaran menurun NIP. 19750409 201001 2 003
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius


GEJALA YANG DIALAMI

MUNTAH
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
a ya di tandai ü

18 19

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak
1-Tidak

1-Tidak

UI
S DONOMULYO

M. MM
001 2 003
LAPORAN DI DUGA KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) TAHUN 2019

KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR

BULAN / TAHUN : MEI/ 2019

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI


TEMPAT
No Batch / JENIS No Batch / PEMBERI TANGGAL
JENIS JENIS PELAYANA
NO Exp Date VAKSIN Exp Date IMUNISAS IMUNISAS DEMAM BENGKA MERAH
KELAMIN TANGGAL UMUR NAMA VAKSIN 1 N K
NAMA ANAK ALAMAT Vaksin 1 2 Vaksin 2 I I
LAHIR (bln) ORTU IMUNISASI
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2- Heri Penta 5042318/ May
1 DAFA RISKA P 9/18/2017 20 Donomulyo Bidan Posyandu 5/22/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
Perempuan Ismanto Booster 2020

Didik 5042318/ May 2054218/ Nov


2 1-Laki-Laki Penta 1 Polio 2 Bidan Posyandu 5/22/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
M. Praka Khoirudin 3/11/2019 2 Donomulyo 2020 2020
5042318/ May 2054218/ Nov
3 1-Laki-Laki Penta 1 Polio 2 Bidan Posyandu 5/22/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Brylian Atallah Dwiki 3/9/2019 2 Yudianto Donomulyo 2020 2020
2- Penta 5042318/ May
4 Bidan Posyandu 5/16/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Ailen Natania putri Perempuan 11/8/2017 18 Sriyono Donomulyo Booster 2020
5042318/ May Polio 3 2054218/ Nov
5 Faqih 1-Laki-Laki Bumi Tinggi Penta 2 Bidan Posyandu 5/22/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
2/23/2019 3 Lina 2020 2020
2- Penta 5042318/ May
6 Ayu Agustina 8/30/2017 21 Ida Lehan Bidan Posyandu 5/15/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan booster 2020

Bidin 5042318/ May IPQ008A18/


7 1-Laki-Laki Lehan Penta 3 IPV Bidan Posyandu 5/15/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Permata Buana 11/16/2018 6 2020 Mar 2020

5042318/ May 2054218/ Nov


8 Dito 1-Laki-Laki 3/4/2019 2 Wanto Lehan Penta 1 Polio 2 Bidan Posyandu 5/14/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
2020 2020

2- 5042318/ May 2054218/ Nov


9 Ayesa 2/8/2019 3 Agus Lehan Penta 2 Polio 3 Bidan Posyandu 5/14/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 2020 2020

2- 5042318/ May 2054218/ Nov


10 Humairoh Bilqis 2/12/2019 3 Tamim Catur Swako Penta 1 Polio 2 Bidan Posyandu 5/18/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
Perempuan 2020 2020

Riza 5042318/ May IPQ008A18/


11 Ataya M. Ferdian 1-Laki-Laki 1/9/2019 4 Marga Mulya Penta 3 IPV Bidan Posyandu 5/20/2019 0-Ya 0-Ya 0-Ya
Ferdian 2020 Mar 2020

2- 5042318/ May 2054218/ Nov


12 Kaniya Febriana Bidan Posyandu 5/17/2019 0-Ya 0-Ya 1-Tidak
Perempuan 2/6/2019 3 Sarifudin Marga Mulya Penta 2 2020 Polio 3 2020
5042318/ May 2054218/ Nov
13 Alif Mouses Nurjanto 1-Laki-Laki 11/21/2018 6 Gunawan Ds 1 Mulyo Asri Penta 2 Polio 3 Bidan Posyandu 5/22/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
2020 2020

5042318/ May 2054218/ Nov


14 1-Laki-Laki Penta 2 Polio 3 Bidan Posyandu 5/22/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
REYHAN ALVINO 1/30/2019 3 M. LUTFI Ds 3 Mulyo Asri 2020 2020
5042318/ May 2054218/ Nov
15 1-Laki-Laki Penta 2 Polio 3 Bidan Posyandu 5/22/2019 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak
DILAN NUR ROHMAN 2/4/2019 3 ARIEF Ds 2 Mulyo Asri 2020 2020

16

Jika ditemukan gejala-gejala berikut :


1. Tidak mau menetek/minum MENGETAHUI
2. Kejang KEPALA UPTD PUSKESMAS DONOMULYO
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam EVA SUSANTI, SKM. MM
8. Kesadaran menurun NIP. 19750409 201001 2 003
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius


GEJALA YANG DIALAMI

MUNTAH
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
a ya di tandai ü

18 19

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak

1-Tidak
1-Tidak

UI
S DONOMULYO

M. MM
001 2 003