Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT PUSKESMAS

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dr. Purna Widiatmaka
Jabatan : Kepala Puskesmas
Bertindak untuk dan atas nama : Puskesmas Bacem
Alamat : Jl. Raya Karanganyar Desa Gembongan Kecamatan
Ponggok Kabupaten Blitar
Telepon/ Fax : (0342) 551840
Email : puskbacem1@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu


persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah ( PPK-BLUD ) sebagaimana diatur dalam Pasal 18
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, Puskesmas Bacem Kabupaten
Blitar bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh


kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Blitar, 21 Agustus 2017

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Bacem

Materai 6000
TTD
STEMPEL

Dr. Purna Widiatmaka


NIP. NIP. 19690614 200212 1 008
KOP SURAT PUSKESMAS