No RM.

797181
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 006/III/FOR/2012

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Purwokerto melalui suratnya tanggal 27
september 2012 Nomor Polisi R/007/III/2012/Reskrim yang ditanda tangani oleh Supardi,
Pangkat AKP, NRP 197610200601 dan diterima tanggal 27 September 2012, jam 19.21 WIB,
maka dengan ini saya dr. Yogi Permana Agusta sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 27 September 2012, pukul
19.21 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah
memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Sdr.Badruzaman,
usia 17 tahun, jenis kelamin Laki-laki, agama Islam, alamat Ponjean RT 02 RW 13 majenang,
purwokerto, mengalami kecelakaan lalu lintas.------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:---------------------------
Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-Laki ---------------------------------------------------------------------------
b. Umur : tujuh belas tahun-------------------------------------------------------------------------
c. Kronologis : pasien datang ke instalansi gawat darurat RSMS pada pukul tujuh tiga
puluh malam hari akibat terjatuh dari sepeda motor, tidak memakai helm dan pada saat
kejadian korban mengaku pusing dan mual. Saat waktu kejadian langsung dibawa ke
IGD dan setibanya di IGD pasien tetap sadar, terdapat luka pada kepala, lengan kanan,
lutut bagian kanan ------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 27 September 2012:----------------------------
Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sedang (E4M6V5)------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit-----------------------------------------------------
c. Pernafasan : Dua puluh empat kali per menit----------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa --------------------
e. Suhu : Tiga puluh enam derajat celsius----------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : terdapat sebuah luka terbuka di kepala bagian samping kanan, enam
centimeter di atas ujung telinga kanan, luka berbentuk lingkaran tak beraturan, panjang
luka satu koma lima centimeter, lebar nol koma lima centimeter dan dalam nol koma
dua centimeter, luka berbatas tak tegas tepi tidak rata tidak terdapat jembatan jaringan
dasar luka jaringan ikat yang tertutup darah, tebing luka tidak rata dan warna disekitar
luka kemerahan ---------------
- Wajah : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -----------------------------
- Mata : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------
- Hidung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------
- Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------
- Mulut : tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul---------------------------------
2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------------
3. Bahu : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------------
 o Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul--------------------------
o Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-----------------------------
4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------------
5. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------------
6. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------------
7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------------
8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ------------------------------
 Kanan : Terdapat dua buah luka tertutup terletak pada lengan kanan tepat pada siku,
batas luka pertama empat centimeter diatas siku lengan kanan, luka berbentuk
lingkaran tak beraturan, panjang luka tiga centimeter dan lebar dua centimeter.
berbatas tidak tegas tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan dan warna
sekitar luka kemerahan. Luka kedua tiga centimeter ke arah kanan dari luka
pertama, bentuk bulat tidak beraturan, panjang luka nol koma tiga dan lebar nol
koma dua, berbatas tidak tegas dan tepi tidak rata warna sekitar luka kemerahan -----
o Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------
1. Kanan :terdapat sebuah luka tertutup di kaki sebelah kanan tepat pada dengkul kaku
kanan, luka berbentuk lingkaran tak beraturan, panjang luka tiga centimeter dan
lebar dua centimeter, berbatas tidak tegas dan tepi tidak rata, tidak terdapat
jembatan jaringan warna sekitar luka nampak kemerahan.-----------------------------
2. Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------
D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN dilakukan CT-Scan kepala dan tidak ditemukan tanda-
tanda abnormal pada hasil CT-Scan kepala-----------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki-laki, usia tujuh belas tahun, terdapat luka robek pada kepala bagian
kanan akibat trauma benda tumpul, luka lecet lengan bawah kanan akibat trauma benda tumpul,
terdapat luka lecet pada kaki kanan akibat trauma benda tumpul. Luka tersebut tidak
menghambat aktifitas sehari-hari pasien dan dapat pulih dalam beberapa hari. ---------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------
Purwokerto, 27 September 2012
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Yogi Permana Agusta.

NIP.G1A212063
Lampiran